不眠

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第十一章   不眠   谵语   狂痫
   不眠
  不眠有努力不眠。无心眠。及不能眠。（因疼痛瘙痒等）眠之不能久者。多为狂者之症状。当于此条论之。因疼痛瘙痒等而不能眠者亦有种种。伤寒论、金匮要略中言及不眠方有五。
  栀子豉汤      （发汗吐下之后。虚烦不得眠。剧者必反复颠倒。心中懊浓。
  酸枣仁汤      （虚劳虚烦不得眠。）
  干姜附子汤    （下后复发汗。昼间烦躁不得眠。夜间安静。不呕。不渴。无表证。脉沉微。身无大热者。
  猪苓汤        （少阴病。下痢六七日。欬而呕渴心烦不得眠。）
  皂荚丸         （欬而上气。事实唾浊。坐不得眠。）   
  上列五方中末二方因欬而呕渴、或欬逆上气。而不得眠。在本章之范围外。通观其他三方。为发汗吐下后云云。虚劳云云。下之后虚烦云云。对于最初或汗吐下者排除病毒不留体内。反复叮咛。要之从证驱逐病邪实为当务之急也。
     谵语
  伤寒论云。实时为谵语。虚时为郑声。郑声者反复重言。其声无力而低。精气虚也。活人书云。病人有谵语。有郑声。郑声由于虚。宜用温药。白通汤主治之。谵语者为实。调胃承气汤主之。此不过一例耳。兹举伤寒论。金匮要略中言及治谵语者共六方如下。
  柴胡桂枝汤    （发汗多。亡阳谵语者。与柴胡桂枝汤以和其荣卫。通其精液后自愈。）
  柴胡加龙骨牡蛎汤   （伤寒 。八九日。胸满烦惊。小便不利。谵语。周身觉重。不能转侧者。）
  白虎汤   （三阳合病。腹满身重。难于转侧。口不仁。面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下则额上生汗。手足逆冷。或自汗者。）
  小承气汤   （阳明病。其人多汗。以津液外出。故胃中燥。大便必硬。硬则谵语。此以小承气汤为主。）
  大承气汤   （阳明病。谵语。有潮热。不能纳食。而胃中必燥屎五六枚。或有纳食而燥屎硬者。）
  调胃承气汤   （或胃气不合。谵语者。调胃承气汤与之。）
  通观以上。柴胡桂枝汤与白虎汤亦可以治谵语。则谵语一症即非实证矣。此点先医论点亦稍有矛盾矣。）
    狂痫
  狂痫。大概起于气与血之变。伤寒论金匮要略中有治方二。
   桃核承气汤   （太阳病。不解。热解膀胱。其人如狂。血自下则愈。）
   抵当汤       （太阳病六七日。表证仍在。脉微而沉。反之不结胸而其人发狂。以热在下焦。故少腹当硬满。小病自利。血下乃自愈。太阳病。身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。非血证也。小便自利。其人如狂者。血证也。
   除上二方之外。又有防己地黄汤。亦系驱瘀血之剂。大有注意之价值。此外可参用谵语条说揭之方剂。及治心气不定之泻心汤等。因谵语亦属狂之一症。而心气不定。亦现狂人之徵候也。
   桃核承气汤、抵当汤、均为驱瘀血之剂。前者用于轻症。后者用于重症。似狂者用前者。发狂者用后者。余尝诊一二十九岁之妇人。产后八个月（此期间无月经）而发狂。入精神院而不效。之后亦经过不少医师。终于无效。余先以抵当汤与之。不效。转而用桃核承气汤（腹证上无桃核承气汤之证存在）即见轻快。从此一例。可知发狂者用抵当汤。似狂者用桃核承气汤之区别矣。至于患者大便硬。小便自利云云。可不拘泥于文字云。

     备考
   [本间枣轩之说]  狂为痫之变证。即脑病也。故多难治者。此有缓急二症。急发之证。及似甚重者。大抵可治。其缓证而似轻者。能治者甚稀。治后一旦复发者。狂者初虽不死。但稀有不死者。熟察其脉证。即可判断其生死。
   急发者名阳狂。其初因思虑过度。日夜不眠。逐致精神错乱。此证行走漫无定则。有时翻墙越窗。有时登屋。身体轻便自在。若走狱飞鸟。力倍于平常二三倍。往往二三人不能制止。见人时。不论亲疏。往往肆意漫骂。强制之。则或唾人面。或咬其衣。状类疯犬。有时或歌或笑。或哭或泣。或现恐人捕捉遮手防御之态。或发被人杀害之疑。有时亦有安静者。但不能保持其较长之短时间。饮食倍于平常。往往放饭流啜。对于药品。每认为有毒。不敢尝试。强与之。则以后虽遇无毒之饮食。亦禁口不敢尝食矣。眼生棱角之光。舌上作白苔或黑苔。干燥而烦渴。虚里之悸动高。脉弦数。大便秘结。小便远者二三日不出。其初大便不秘。下腹亦不急胀。凡悸动高之气上冲之病人。其小便稍远。因其一身中之水分。尽被气化而表散不到膀胱故也。柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤条云。不肿之证。小便不利者。用龙骨、牡蛎、铅丹等镇悸之剂。此亦因上冲而小便不利也。凡阳狂之证。治宜先与吐剂。（中略）服药用柴胡加龙骨牡蛎汤、三黄加辰砂汤、大柴胡汤、黄连解毒汤等。渴者用参连白虎汤。（中略）
   阴狂禁吐下二法及灌水等之攻击。思虑反复不止者用半夏泻心汤加茯苓有神验。惊怕甚者兼用柴胡加龙骨牡蛎汤与宁心膏。夜间眼气清朗不能稍睡者用酸枣仁汤、温胆汤、竹茹温胆汤、加减温胆汤。（中略）
   女子恋爱男子不能达意至于发狂者。名为华疯。亦名花癫（华与花通）其证亦有阴阳。可用前之治法。又妊娠中或产后发狂者。其治法亦可用前方。血热不解者用加味逍遥散。恶露不金不尽而发狂者可用桃核承气汤、甲子汤加大黄。或哭或笑或歌或悲者用甘麦大枣汤。（下略）
   （按） 温胆汤者。半夏、枳实、甘草、竹乳、生姜、橘皮、茯苓也。竹茹温胆汤者。柴胡、橘皮、半夏、竹茹、茯苓、香附子、枳实、黄连、人参、桔梗、麦门冬、甘草、生姜也。加减温胆汤者。竹茹、枳实、橘皮、半夏、茯苓、酸枣仁、黄连、远志、菖蒲、丹砂、甘草、生姜也。逍遥散者。柴胡、芍药、茯苓、当归、薄荷、白术、甘草、生姜也。
   [有持桂里之说]   按桂里翁之论。痫中有痴、狂、惊悸、不寝、健忘、奔豚。故其所谓痫。非今日狭义解释之痫。
   痫之症状。千端万倪。不能一一例举。其大者有六。其中奔豚一病。古来虽自别为一病。要之亦痫之一症。此非余之管见。先达之士。以辩之审也。
   泻心汤  癫狂痫凡热实者总用此方。吴山甫云。治心火胸膈实热而面赤狂躁者。
   参连汤  俄然直视烦闷者。先投此汤。或加吴茱萸或加熊胆汁。
   黄连解毒汤  无可笑处频频为可笑之状者痫业。此心火也。用此方扑其焰。其病自止。
   大黄一物汤  江州民间所卖之狂药。即是此药。此药非多饮水不效。故宜多煎以带茶饮。余尝得自江州乡之泽村氏。其后涉猎医籍。不见是说。最后在邵氏明医指掌订补中得见一语云。大抵狂病宜于大吐下。而吐下之效莫如大黄一物汤云云。又虞花溪亦有癫者吐狂者下之语。因恍然于二症疗治之梗概。且悟到癫亦可下。狂亦可吐之理。是在因时制宜而已。
   柴胡龙骨牡蛎汤  此方以胸满烦惊为主症。其余皆为客症。
   鹊石散  （治伤寒。发狂。或弃衣奔走。或翻墙越屋之病。用黄连、寒水石各等分。细末。浓煎。冷却后以甘草汤饮服之。每次二钱。
   麦门冬  痫疾其人不实。难于用泻心汤、鹊石散者用之。此有止逆下气之效。
   引风汤  （大黄 干姜 龙骨 桂枝 甘草 牡蛎 寒水石 滑石 赤石脂 紫石英 石膏各六两）
   热难瘫痫奇疾也。然亦有奇药可以疗之。所谓詹公之钓。千栽之鲤不能避也。
   余尝治一洛西人。年弱冠。久患此症。头面畸斜。手足挛缩。其状恰如异形奇态之傀儡。群医用尽其技。莫之能愈。为期经过二三年。最后求治于余。余以次汤与之一服即治其半。四五旬后。诸症尽去。复态如常。人咸惊叹不置。小儿之惊痫瘛瘲。（惊痫者抽搐症也。瘛瘲者。手足牵引为或伸或缩之颤振也。以上为脑膜炎之病状。）每日发作数十次者。或亦能用此方救治之。
   瓜蒂散
   桃核承气汤
   抵当汤
   鹧鸪刊汤  治回虫之剂。
   酸枣仁汤  酸枣汤 （酸枣仁  桂枝  生姜  石膏  茯苓  知母  甘草  人参见千金方）
   甘草泻心汤
   竹茹温胆汤 （柴胡  香附  人参  黄连  甘草  桔梗  陈皮  半夏  竹茹  茯苓  枳实  大枣  生姜。治伤寒日数过多。其热不退。梦寐不宁。心惊恍惚。烦躁。多痰不眠者。）
   高枕无忧散 （陈皮  半夏  茯苓  枳实  竹茹  麦门  龙眼  石膏。治心胆虚怯。昼夜不睡。）
   桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤  不寐之人。彻夜一目不眠。如及五六夜。必发狂。如恐其发。丞以此方服之。
   甘麦大枣汤
   茯苓大枣汤  心下悸者。大率属痫与饮。此方中加龙骨牡蛎绝妙。此方又可治不寐之症。又凡用酸枣仁汤或归脾汤不愈者。用此方屡奏奇效。此系余之经验。
   茯苓桂枝甘草大枣汤
   苓桂术甘汤
   真武汤
   归脾汤 （人参   茯苓   龙眼肉   黄芪   酸枣仁   白术   木香   炙甘草   生姜  大枣）
   人生经多年之苦志辛劳而致健忘者。此方大有效验。
   牡蛎奔豚汤 （牡蛎   桂枝  李哏白皮   甘草  可疗奔豚气。从小腹起直撞于胸。手足逆冷者。）
   奔豚汤  （桂枝   生姜   人参   半夏   甘草   吴茱萸）
   蝮蛇起废丸  因虫咬或触毒而起癫痫者。若其人未满三十岁者。用此方得效。
   [尾台榕堂说]  发狂之阳证者。湿布水有奇效。无湿布之处。可用四斗之桶吊于高棚之上。桶中盛满以水。将桶慢慢倾侧。使水从桶嘴漏下。人下水。水由头顶灌至两肩、胸膈可愈。心胸闭塞之症。以瓜蒂散吐之有奇效。煎药可用甘连大黄加石膏汤、石膏黄连甘草汤、白虎加黄连汤、泻心加辰砂汤、大柴胡加针砂汤、大承气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。急病者。其治亦速。缓症者。则反废工夫。其经有年有月之滞患者多不治。妇女因经闭而起者。可用桃核承气汤、抵当汤。
   [类聚方广义说]  桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤三方所谓治痫家之药。凡上冲眩运耳鸣。胸腹动悸。梦寐惊起。精神恍惚等之症。或无故悲愁者。亦可从证择用。
   [兰轩医谈]  产后不眠。白治不效。问之病人。觉胸中煞刺煞刺而空虚。以致不眠者。名曰痰饮。系回虫之所为。可与黄连阿胶汤。每药一碗。用鸡子半个。三碗即得安眠。此方用在下血多而不眠者亦有效。但未试过。
       选自大塚敬节著《中国内科医鉴》

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酸枣汤
          酸枣仁62克  甘草7克  知母13克   茯苓13克  川芎13克
          五味，以水1200毫升，煮酸枣仁得900毫升取诸药煮取450毫升，日分三服。
       虚劳虚烦，不得眠，酸枣汤主之。《金匮》                                                                                                                                                                                                                                    尾台榕堂说：诸病久久不愈，  尫 羸困惫，身热寝汗，口干喘咳，大便溏，小便涩，饮 啖无味者，宜此方，随症加黄芪、麦冬、干姜、附子等。
又说：健忘，怔忡之症，有宜此方者，随症加黄连、辰砂。
又说：脱血过多，心神恍惚，眩晕不寐，而现烦热盗汗，浮肿者宜此方合当归芍药散。
又说：东洞先生治一病人，昏昏不醒如死状及五六日者，用此方速效。
汤本求真说：本方症虚烦不得眠，颇似栀子豉汤症，然彼有身热及舌苔，腹症有冲血及炎性机转，此则无贫血虚弱之状貌，故冒头称虚劳，腹诊有心尖心下之虚悸，故用茯苓，且多神经症状是二方之别。
  按：汤本氏依“虚烦”二字解说，临床上二方近似处盖从胸骨剑突上下或上至胸咽或如痛或如闷满堵塞难以名状之感觉，即所谓懊憹之特征，未指出，脉搏快。所谓虚悸，亦非本方独有。
  不得眠是临床上体液紊乱现象之一，其机制尚不清，仲景书（原文）言烦躁有36条，稽其过程不外疼痛、大汗、吐、利、火劫、大病差后等。其明言不眠者有9条，（卧起不安、不安、不得卧皆不眠互文）。言烦躁者，亦含不眠意在。
  桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤 “医以大迫劫之，------，卧起不安者。”
  桂枝甘草龙骨牡蛎汤  “若加温针必怵惕，烦躁不得眠。‘
  栀子豉汤  “发汗，吐下后，虚烦不得眠。” “下后心烦腹满，卧起不安者。”
  甘草泻心汤  “下之，下利日数十行，------，心烦不安。”
  五苓散  “发汗后，大汗出，烦躁不得眠。”
  猪苓汤  “下之后，发汗------烦躁不得眠。”
  以上大都是水损失引起血液、神经的变化。也有的因水潴留引起水耗失。龙骨牡蛎剂主要是电解质损失，栀子证虽多带神经性，仍然还有其他实质上的改变（肝、胆、胰尚说不清楚）五苓散先是水潴留继而水耗失。猪苓、连胶汤也是水损失致血液中物质耗失。甘草泻心汤含干姜苓连汤义，干姜附汤近四逆，都是调液体变化。
  酸枣汤“虚烦不得眠”从知母、枣仁上认识血液缺水，组织反潴水，二者虽都是主证而以前者为主要方面。尾台氏说“尫 羸困惫、-------大便溏、小便涩”“健忘、怔忡”“精神恍惚”。我临床所见是符合的，在此情况下若补液则心悸甚、浮肿、尿频并现。大脑保留血仅维持现状，无辅助力，在也无能发号施令，不得眠当认为不是偶然的。川芎活跃脑部血行和诸药以解液体代谢的矛盾，此治不眠又一手段。
  见不眠即用酸枣仁，不知本方又治多眠昏睡，可见眠不眠不是酸枣仁作用，要在合药组方，若血液粘稠性降低的不得眠，即施百帖酸枣仁照常不能如愿。
  本方证虽说“虚”但不能忽略近有实的一面，大便溏，脉反滑，说明代谢废物增加,大便多粘稠液样，是欲排出废物征象。
  病例一：  高义明  男  40岁     
  自诉：头痛、眩晕、心慌，时有恶心欲吐，有时休克（按：当是昏厥。）胸闷（胸骨剑突骨下，当是懊浓。）身有浮肿，连续用利尿药则肿消，停药则肿起，口苦、咽干，小便频而量少，大便稀日二三次，多黏液及泡沫状，健忘，失眠，或恍惚多梦，怕冷，高血压，脉搏有时达130次/分。
  从二月份住院至今，中西药并施，无效。
  四月下旬来我处诊，面色青黄，带油渍状，舌无苔，口多黏液，脉滑数98/分。小便黄。看住院病历记录，重用补液、利尿剂。患者补诉：身上出汗有油腻感。口粘多欲嗽水。
  分析：一般的认识头晕、心悸、恶心欲吐或晕厥、小便频数、浮肿这些症状联系起来印象：病水？在对致病原因尚不了解前，水潴留这一假定暂作起点。再对以下证状推敲，口苦咽干、粘、小便稠黄量少数频，大便溏而呈黏液状，认为是体液失缺恒定，进而血液缺水而代谢废物增加引起留滞。不说血压高是应急象，似乎找不出令人更信的依据和解释，既潴水又缺水在一体内的矛盾该怎样认识。从病历治疗方法上看到补水不行，排水不行，双管齐下也不行，诊断虽不宜说是错误的但没抓住矛盾的主要方面，再加上方法上的弱点，联串的无效是必然的。潴、缺水在治疗过程中后者转为主要，可能是机能起先欲驱潴水小便频，尿意多以应付代谢物增加，更加直线催利尿作用，水耗失就不免了。药物不适当不但对潴水不能起到作用反使代谢物增加超排出。强排的水只能是打乱了水和电解质的平衡。饮多则尿多，饮少则尿稠黄，是可以作证的。因此认为潴水、缺水为两级的果，前者是疾病因素引起的变化，后者是自然应变加处理手段促成一变再变，“药停即肿”看来要不重点的解除内环境之困，机械地补、消方法以矛盾解除矛盾的手段而事实乃自相矛盾的做法。
  倘上述假想50/100是对的，第二步拟方用药想是差距不大了。
  初诊：（未做分析之前）患者急迫要求得安眠。
  1：先与甘草泻心汤合栀子豉汤三帖。（即感轻快）
  2：（分析后）木仿已加茯苓合白虎加参汤三帖。服后血压稍有上升，浮肿稍减，大便多、小便少。
  
  3：再进前类方（石膏剂）四帖。血压90，脉搏72/分。
  4：栝楼瞿麦丸料加葛根合泻心三帖。睡眠有改善，有点腹胀。
  5：甘草泻心汤三帖。无自觉不适症。
  共计16帖，诸证除。停药观察两周，复查血压、脉搏均正常。自诉，口还有点干，头有时还稍痛。再半月来查，痊愈。1986 、6 、7日

   选自《葭杭文集----中医篇》

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栀子豉汤
      栀子 22克  香豉 37克
  上两味，以水600毫升，先煮栀子，得375毫升，内豉，煮取225毫升，去渣，分两服。
  发汗吐下后虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹。 《伤寒论》
  （真性充血，胸刺激症状剧烈时感到心懊闷不可名状，辗转反侧不得入眠。）
  烦热胸中窒者。  《伤寒论》
  （感到胸中堵塞，似食道狭窄的自觉。）
  身热不去，心中结痛者。  《伤寒论》
  （心胸部位，有疼痛感。）
  松川世德说：本方治吐血、衄血、血利、血淋、淤血，余治一妇人，年25，血下数日，心烦微热，服药无效，与本方两帖，又与数帖痊愈。
  又治一妇人，年70，鼻血过多，止衄诸方无效，问其状，颇有虚烦之象，因作本方与之，四五日，服良方而愈。
  又治一老人，80许，鼻衄过多，郁冒恍惚，乃与本方而愈。
  又治一男子，便血数月，身体无血色，面上及两脚浮肿，心中烦悸，头微痛，时时呕，脉微。与本方加生姜愈。
  按：松川氏长于血症治疗，善用栀子豉汤，医案较多，略举几例以供参考。
  尾台榕堂说：此方虽栀子、香豉两味，然与其证时，其效如响，若不亲试，安知其效。     
  按：栀子豉汤治出血，仲景书未言及。本草说“治吐血、衄血、血利、下血、血淋、损伤淤血”。唯松川世德多治验。从仲景书看，栀子豉证，以心中懊憹为特征。懊是憹怎样一个征候，诸家解说颇多，如：“懊憹者，俗谓鹘突是也”。“心烦热燥，闷乱不宁也，甚者如中巴豆、草乌头之类毒药之状也”。“此似后世所谓嘈杂、嘈者，似饥而甚，似噪而轻”。“烦之甚也”。“憹即脑也”。“心中热烦扰谓之烦，烦甚而至反复颠倒，谓之懊憹”。当临床时患者诉此症状，没读仲景书的人很难会考虑到懊憹症，往往是会附会到胃病上，同时出现这类症，消化吸收不良及便秘又是并存的。从胃治疗，十有八九也沾不上栀子豉汤，也就无由取效了。“胸中窒者”“心中解痛”都不是患者的诉语，而是医闻后分析判断的意识，不敢认为是懊憹的互词也不算庸手。
  例一：  方老师  男  36岁
  病两年，长住院，忽而诊为肝炎，忽又谓之胃溃疡，又诊为胆囊炎，余接手诊之，其心下痛，患者无可名状其心下之异感，自诉“剧则痉挛一阵转小安，有时头晕明显，有时觉到胃部热感，而心下如痛非痛感从不间歇。”我想，心中懊憹或热痛《金匮》必是此症，与栀子大黄汤合柴胡剂两帖，懊憹尽除，继类方再进，最后栀子豉加芒硝三帖，共计12帖，痊愈。
  例二：  76年 一农妇 40岁  
  诉：自七月病至九月沉重，不能食，不得眠，自觉从咽下至心下有堵塞感。诊：脉大而数，100/分。患者前是省级演员，今务农，当以情绪为主要。乃与半夏厚朴汤，又与甘草泻心汤，皆无效。忽悟栀子豉汤条“胸中窒”“心中结痛”“反复颠倒，心中懊憹”与一帖，能安睡数小时，连进三帖，诸症除

   选自《葭杭文集----中医篇》

雨天

什么书

gqf666

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anglo578

楼主是一个高手。想结识高手。。。

caio196

雨天:什么书 (2011-06-07 11:08) 

不就明写着：大塚敬节著《中国内科医鉴》。