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医海

有一个周五下午三点多了，收了一个心包积液的病人，女，60岁，呼吸困难较轻，床头B超示积液量心尖区正好2.0cm,p这时候已经下午四点，医生和检验科都要下班了，本来是周未想早点回去，患者症状不重，又想现在心包穿刺也来不及送检，就周一再说吧，于是写完首程，交班就走了，可是周一早上刚一上班发现自己这张床边围满了人，原来患者清晨呼吸困难突然加重，值班医生考虑心脏填塞，马上做心包穿刺，穿出的全是血性液体，穿刺过程中患者血压下降，心跳呼吸停止，死亡，还好患者家属没说什么。事后反思，如果收了病人马上做心包穿刺就可以向家属交等病情，并给出进一步诊治方案，感觉在心内科做什么一定不能拖，不能怕麻烦，那怕晚下一会班，周未的病人更要处理好再走！


好多年前，有一次在急诊科值班遇到一个40岁的男性，剧烈上腹痛伴恶心、呕吐、大汗淋漓的病人，测血压升高（180/110mmHg），当时感觉病情很重，就做了一份心电图，没有发现心肌梗死，胸透发现主动脉弹开。高度怀疑主动脉夹层，当时还没有MRI和CT，晚上也没有超声值班医生，就直接又拍了个胸片就收住院了，由于这个病人是外地经商的，没有家属，只有几个嘻嘻哈哈的朋友陪同，一点都不紧张，我就说了一句“这个病人可能会死的”，并向他的朋友再三强调该病的危险性，他们才答应通知家属。因为当天是周休，病房里是一刚毕业的医生值班，没有意识到这病的危险性，且胸痛有所缓解，就没有再交待病情，但由于血压控制不够理想，入院第二天病人突然血压降到0，抢救无效死亡，估计是夹层破裂，把值班的医生吓出一身冷汗，幸好我在急诊交待过病情才没有闹事，以后凡病情略重的病人，必定向其家属交代病情，直到他理解为止，没有家属的也千方百计通知到。


其实腹痛要做心电图是常规，以前我觉得没那么重要，只是我在急诊几个月的时间就发生了两例，一例误诊为胃炎，一例没什么特异体征，只是乏力，只开了一点能量，后来说大便解不出来，我同事开了灌肠，可恰好那个护士是上次误诊为胃炎的医疗事故的连带受害者，死活要医生做一个心电图才肯灌，一做广泛前壁。还有一个是腹泻来的，大量稀水样便，肠炎基本可肯定，O2也送去培养了，可看他脱水明显，（老年人）一般情况差，就作个心电图吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滞度增高吧。
教训：
1急症内科常规做心电图没错的，虽然有时操作起来困难。还有一次一个四十多岁的女的嗓子痒，稍有胸闷，鬼使神差让他作个心电图，好险，又是心梗
2，急诊有腹通的诊断一律打腹痛待查，不要怕别人说你水平差，也不让家属逮住你误诊的把柄
3。老年腹痛，除非肠鸣活跃，要不先用VIK1解痉，如果是冠心病6542可能会导致心跳加快，诱发心梗。VIK1止痛效果还是不错的。


有一天晚上，病房值班，病房里有一个心脏外科双瓣膜置换术后出院再入院病人，男，70，比较烦躁，白班交班病人胸片有胸水，已经抽出500ml，血液动力学还稳定，尿量正常。我接班后看了下病人，觉的还比较放心，就没多注意。晚上8点，去查房，发现病人血压偏低80/50，左下肢有活动不利。嘱护士加大升压药，适当补液。几分钟后，意想不到的事发生，病人血压继续下降，随即出现VF，马上进行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列抢救，但还是回天无术。当时家属只有老伴，说其他家属半小时后到，强烈要求先不要送太平间，我心一软，就同意了。可家属来了以后就对治疗提出疑问，而且不肯把尸体送太平间，更离谱在医院设灵堂，我向行政总值班汇报，他们叫了巡警，可巡警说，有可能是你们医院的差错，而且他们没打人，他们管不了（我鄙视这些巡警，执法不严），最后由院长出面在早晨6点才把尸体送到太平间。以后就是大量家属（30左右）和医院谈判，这我就不多说了。从这件事我总结了以下经验教训：
1）外科术后病人有特殊性，尤其是换瓣的（因为华法林抗凝），年纪大的要注意是否会有脑部并发症，如有预兆急早诊断，治疗。这种一开始看似还稳定的病人也要趁早留有静脉通路，以免抢救病人是很被动。
2）病人死亡后尽快送太平间，以免家属借此大肆发挥，造成不必要的麻烦。


冠心病的心绞痛是非常有意思的，不敢说放射痛可以发生在全身各处，但是有时候疼痛不会只发生在心前区和放射到肩部，上肢，也不会表现为肠胃炎这些现在较为常见的偏门疼痛，从而让你立即考虑做心电等检查，从而轻轻松松得出心绞痛的结论的。曾有个病人因为腿痛住院，疼痛发生在大腿根部区域。每天均有发作，在劳累和情绪激动时发作。一位老教授查房，在面对年轻医生提出的是否心绞痛的观点时，断然说心绞痛不可能痛到腿部，而拒绝做任何心电及酶谱方面的检查，只是针对骨关节病展开检查治疗。结果当然是屡治不愈。直到实在没办法了，趁一天痛得厉害做了心电图和酶谱，结果支持心绞痛的诊断。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就缓解了。
所以啊，大家一定不要死抠书本，一定要在临床多摸爬滚打。


还想再谈谈不要死抠书本，一定要结合临床的故事。
大家翻翻第四版的内科学，心衰治疗中的洋地黄的应用。在地高辛的给药方法中白纸黑字的写着“1.负荷量加维持量法。先给负荷量0.25mg tid，共两到三天，以期迅速控制病情，以后再改成维持量。但对病情较急者，一般宁可先用速效制剂静脉注射，以后口服维持。2.维持量法。每日0.25-0.5mg qd,经5－7天后可达稳态治疗血浓度。”　然后在下一段的最后一句“自从应用维持量疗法以来，地高辛中毒的发生率已经有明显的降低。”
我真的很想说：“教授，您写的文章一点都没有错。”　做为一位心内科专职医生，很能理解您的话，您的意思实际上是在说负荷量加维持量法极易引起洋地黄的毒性反应，最好不要应用，而是应该应用第二种方法。事实上当时大医院的心内科医生早已不用负荷加量法了。可是，有一位刚毕业（学第四版内科学）、在门诊部工作的的医生哪里能理解您的话语，他毫不犹豫的为一位心衰患者开了地高辛，0.25mg tid,居然让病人吃了两个礼拜，于是乎心衰变成了三度房室传导阻滞，最后上了起搏器。
从这个故事我想告诉刚毕业的年轻医生，书本的知识是不错的，但是有时候作为年轻人不能真正理解书中话语的具体含义，如果只是依葫芦画瓢用药，特别是一些虎狼之药，那是要出大问题的。
最值得高兴的是：1.有人已经在高血压杂志上开始挑战数十年一贯制的写书法了。2.我们的第五版内科学教材在洋地黄的应用上给了我们正确的使用方法，也许从此不会再发生类似错误了。

袁建国

不错