小儿喘息案

小吹

       患儿，李某，男，5个月。2010年12月初开始出现频频咳嗽，喉中有痰，不易咯出。12月10日咳嗽加重，痰多，喘促，痰鸣，鼻翼煽动，咳喘时见明显胸廓起伏，晨起及活动后加重，无恶寒发热，无抽搐，无发绀，无腹痛呕吐。12月13日由家属送至东莞东华医院住院，查胸片：急性支气管炎，血常规：WBC：9.68G/L，NE%:33.14%，LY%：57.11%。诊断为“支气管肺炎”，予头孢唑圬静滴、头孢克圬口服抗感染，甲泼尼龙静推、布地奈德雾化吸入、沙丁胺醇、异丙托溴胺雾化解痉，氨溴索静推化痰，异丙嗪片口服抗过敏。住院7天，患者咳喘减轻，予出院，出院后仍予头孢克圬及异丙嗪口服。12月31日，患儿频发咳嗽及气促症状再次加重，仍以晨起及活动后加重为主，痰多难咯，再次入院。查血常规：WBC：10.82G/L，NE%:44.6%，LY%：48.9%。考虑支气管肺炎，因其咳嗽及气促症状持续较久，未排存在婴儿哮喘。仍予利巴韦林抗病毒，头孢替安联合头孢唑圬静滴抗感染，余解痉、平喘、化痰治疗基本同前。住院8天后症状有所好转出院，出院后未再服用抗感染药物及激素，但仍有咳嗽，晨起及活动后仍见喘息，胸廓明显起伏，喉中痰鸣，不能咯出。因其父是黄仕沛老师弟子森荣师兄之友，2011年1月14日师兄介绍其前来黄师门诊求诊。刻诊：满月脸，表情呆滞，间有咳嗽，喉中痰鸣，呼吸费力，诉活动后明显喘促，鼻翼煽动，张口抬肩，听诊：双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，未闻及干罗音。纳食、二便正常，无发热。
    《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”，师遂以小青龙加石膏汤。处方：
    麻黄三克  白芍十克  桂枝三克  细辛三克
    干姜三克  五味子六克  法夏十克  甘草十克
    石膏六十克（包）
    四剂。患儿服第一剂药后，当晚随即出现烦躁不安，夜间不能入睡。服药四剂后症状未见明显改善，1月18日复诊。刻诊，喘息，喉中痰鸣，腹胀，大便少，听诊情况基本同前。黄师认为，此患儿虽有喘息，但双肺未闻及明显干罗音，无明显支气管痉挛，故非麻黄、白芍所能治之喘，且患儿服药后烦躁不安，恐不能耐药，故不可再用小青龙汤。喉中痰鸣，双肺满布痰鸣音，考虑患儿喘息为痰液阻塞大气道引起，加之腹胀，大便少，此应为结胸之证。以大陷胸丸合葶苈大枣泻肺汤。处方：
    葶苈子三十克（包） 北杏十克  芒硝三克（冲） 大黄三克  
    甘草十克  大枣十克
    三剂。患儿服药后，第一天大便三次，溏便。第二天大便6次，喘息症状明显减轻。1月21日早晨其喘息症状又复明显。再来复诊，查血常规：WBC：9.4*109/L，余未见异常。听诊：双肺呼吸音粗，痰鸣音较前有所减少，未闻及干罗音。无明显感染征象，症状本已明显改善，痰鸣音减少，虽今晨症状有所加重，仍考虑原治疗有效，得泻止后服，继以葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤、小陷胸汤。处方：
     葶苈子四十五克（包）  川连三克  法夏十五克  蒌仁十五克  
     苇茎三十克  桃仁十克  薏仁十五克  甘草十克  
     大枣十克
     四剂。1月25日复诊，患儿咳嗽及喘息症状明显减轻，无腹泻，精神明显好转，常面带笑容，查血常规：WBC：9.4*109/L，余未见异常。胸片：未见异常。仍以原方加减，稍佐通腑。处方：
    葶苈子四十五克（包）  川连三克  法夏十克  蒌仁十克
    苇茎三十克  桃仁十二克  薏仁三十克  甘草六克
    石膏六十克（包） 芒硝三克（冲）
    三剂。1月28日再诊，患儿高热，精神萎靡，但家属诉其痰鸣已明显减少，予葶历大枣泻肺汤会桂枝茯苓丸加减，处方如下：
    葶苈子四十五克（包） 云苓十五克   赤芍十克 桃仁十克  
    丹皮六克 桂枝六克 甘草六克 大枣十克
    芒硝三克(冲)
       三剂。2月5日，患儿低热来诊，予小柴胡汤加半夏厚朴汤，治疗后已无发热、痰鸣等症状，无须再服药。
    按：儿科主诉不清，舌脉难查，素有哑科之称。开始时见患儿咳喘明显，故以小青龙汤试治之。而后，一则见其不能耐药，二则借助西医听诊，发现其无明显支气管痉挛，始思其并非“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证。
    仲景大陷胸丸与大陷胸汤同样都是为“此为水结在胸胁也”的结胸之证而设。虽大陷胸丸未明言方证，但两方证应相同，皆是“心下因硬”，“从心下至少腹，硬满而痛不可近”的心下满痛之证。患儿腹胀、便结，虑其为结胸之证，又因其年幼，恐甘遂药力太猛，故予大陷胸丸治之。葶苈大枣泻肺汤出自[金匮要略][肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治]“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”此方与皂荚丸一样能直捣痰巢，治疗大量痰浊胶结于内之证。故最终两方合用而取效。
    对于这样一个5个月大的幼儿，竟用如此大的药量，主要考虑小儿喂服中药困难，一碗中药往往只能饮一小部分，其余都浪费掉了，因此适当加大药物剂量，以达到增加真正能喂服的药量的目的。

zhaowenhua

力挽狂澜

六成

好案

千里

楼主辩证处方还是很不错的。但是，石膏用量如此之巨，有没有考虑到伤伐脾胃的问题呢。

千里

确实好案，但是，楼主有没有考虑5月小儿用如此巨量的石膏会伐伤脾胃呢。

小吹

回4楼，5月小儿用如此巨量石膏，是否会伐伤脾胃？
1.关于此问题文中已略述及，盖小儿服药，所谓“天一半，地一半”，挣扎哭闹，喂药甚难，故特意用重，实服食入腹，不过二分之一，三分之一。
2.小儿喂药，并非一次可以服食一碗，故常嘱煎成一碗，分多次服，实际一次的量并不多。
3.所谓“有病病当”，《内经》“有故无殒，亦无殒也”，去病为要，辩证的确，便无虞。
4.石膏一药，其实颇平淡，不要受世俗所困，看仲景白虎汤用石膏一斤，木防己汤用石膏如鸡子大十二枚，可知。

平凡

此案初诊即可用小陷胸和千金苇茎汤，服药可用灌肠的方法

龙志勇

看儿科最能体现医生的水平！

不容易啊！

特别是这么小的孩子，用药全凭医者意会之！

龙志勇

再说一下：
“盖小儿服药，所谓“天一半，地一半”，挣扎哭闹，喂药甚难，故特意用重，实服食入腹，不过二分之一，三分之一。”
   确实经验之谈。
我也是这么用小孩子药的！必须成人量，当然罗，大点的小孩就不必加大了，也要看医生的慧眼了！

小吹

多谢理解

nobody

很值得商榷。

有没有想过为什么一诊小青龙加石膏后当晚随即出现烦躁不安，夜间不能入睡？之后葶苈大枣泻肺汤和大小陷胸用过后患儿又出现高热，精神萎靡？

小吹

此处交代不清，十分抱歉。
    1.一诊服小青龙加石膏汤后出现烦躁是因为麻黄。麻黄有兴奋皮层及皮层下中枢的作用，故引起小孩的烦躁不安。根据师傅的经验，麻黄会否引起心悸、汗出、过度兴奋的副作用，主要看1.个体差异，2.绝对用量，3.相对用量，4.配伍。根据临床观察，有的人用6g麻黄即无法耐受，有的却用至35g都没有。
    2.葶苈大枣泻肺汤和大小陷胸用过后患儿又出现高热，精神萎靡，是又感外邪。与用药无关。后来很快就好了。可以继续服药。

nobody

小青龙内有热时不能用的。一诊时有摸脉吗？有看舌苔吗？有问尿吗？有问出汗吗？即使舌苔看不了，尿是否黄应该可以问大人。此处明明是小儿内有热，才会出现服了小青龙后即烦躁不按，夜间不能入睡，及腹胀，大便少。一诊即是误判。当时症状也有可能用到麻杏石甘。如果只是疑似小青龙证，不能确定，用厚朴麻黄汤更妥当一点，没有小青龙那么猛。