真武汤治疗疑似浆细胞性淋巴瘤败案一则

DaneilChen97

论坛的诸位前辈、同道大家好，有一段时间没有发帖子了，重新回来论坛看看仍然感到亲切。
我沉思了许久，最终还是决定将这则医案发上来。为何需沉思许久？一是因为这是我业医以来治疗的最重的一例病人；二是因为这是第一例在我亲手治疗过程中死亡的病例。
在医院见习时虽并非未经历过病人不治的请况，但在亲自治疗时出现这样的情况则感受可谓完全不同。故发到论坛，一方面想分享这例对我来说弥足珍贵的病案，另一方面希望有高人指点一二，若以后仍遇到这样的病人，则可以提供更好的治疗方案。

患者为友人B女士之父，年六十出头。既往有痛风病史12年。2013年前后出现过不明原因呕吐，服药后可消失，并于其后每年出现一次，但患者未行定期体检。2017年时出现过消化道出血、呕吐、腹泻并下肢水肿，后自行消失，未行进一步诊断及治疗。2018年有时出现干呕，在中秋节前后出现腹水、全身水肿，至市人民医院住院。与利尿药后腹水及水肿消除迅速，但复发亦快。其时医院考虑肝硬化，欲按照肝硬化进行治疗。其女于2018年11月份咨询于我，当时患者畏寒肢冷，神疲欲寐，有腹水及下肢水肿，伴心悸、大便烂、头晕，口不渴。舌淡红润而少苔。是一派少阴阳虚水泛征象，当时即疏真武汤原方与之：

熟附子15g  白术15g 茯苓20g  生姜20g 白芍20g

由于患者尚未确诊何病，由其侄子主张转诊广州大型综合医院，欲先确诊故未服中药。

在广州市诊治期间其女也不断咨询于我，大致是询问生化指标的意义。

至2018年12月21日，综合医院也无法确诊病因，可以确定的只有甲减、全身重度水肿、中度贫血、低蛋白血症及心包积液。并怀疑浆细胞性淋巴瘤，CA-125 110.0U/ml，C反应蛋白136.600mg/L，腹水中有异常分化细胞。行PET-CT提示全身多发稍大淋巴结，大部分代谢轻度活跃，脾脏、多处骨髓代谢活跃，考虑反应性改变可能；双肺有炎症结节数个、胸腔少量积液。颈部淋巴结活检提示：淋巴滤泡稍萎缩、变小，免疫组化显示T、B细胞分布正常，结合免疫组化结果，符合淋巴结慢性炎症。骨髓穿刺提示：符合增生稍低下骨髓象，小灶性区域见小B细胞聚集，需排除小B细胞淋巴瘤累及骨髓。

至此认为是疑难病例，怀疑POEMS综合征或浆细胞性淋巴瘤。医院建议重复检查骨髓穿刺及淋巴结活检，患者及家属拒绝。综合医院举行全院会诊后建议对症处理，同时服用优甲乐治疗加减。一时西医束手，建议转诊北京。但患者及家属不愿，我建议求诊于广州市名中医黄仕沛先生，但患者女儿告诉我她父亲体力无法支撑，坐5分钟都不行，另外留着引流袋，不便前往，欲出院返家。

患者女儿问我，真武汤还能否服用？我询问情况，诉现大便不成形，一天两次，有少量腹水（腹围84cm），无心悸、头晕，四肢冰凉，我嘱上方仍可用，稍作调整：

熟附子15g（先煎一小时）  白术20g  茯苓30g 干姜15g  赤芍20g

三剂，水煎服日一剂

患者妻舅是市一医院中医科主任。其出身中医世家，家族中有许多有名望的中医。病初起时，患者曾求诊于其妻舅，但他建议放腹水，并西药对症处理，认为中医作用不大。其妻舅的父亲亦从医，与患者私交甚好，将我开的方与他过目后，亦同意我的方案。

服用上方一剂后排黄水状大便，有异味；服第二煎后肚子“叽里咕噜”，排出黑水，同时伴有冷汗。患者女儿诉发病以来患者瘦了二三十斤，先除了肚子较大，其余地方都没肉，似符合“大肉已脱”的古语。嘱用10g生晒参或6g高丽参另炖兑入真武汤中。

服药第二剂后，排黄水样便，偏黑，舌淡红润少苔，舌边有青黑斑。常有矢气。

服药第三天大便正常，精神脸色有好转，水肿情况同前，仍有肠鸣。守前方：

熟附子20g（先煎一小时）  白术20g  茯苓30g 干姜15g  赤芍20g 人参10g（另炖）

七剂，水煎服，日一剂

12月26日，大便正常，小便量仍不多，水肿情况同前。

12月29日，尿量和次数逐渐增多，精神较前转佳，指甲也见红润，水肿没有加重，已服至第七剂药。

12月31日，诉昨日人参换位高丽参之后尿量减少，用10g高丽参，其女儿反馈患者现在体力较前增长，可以坐一个上午，食欲不错但没有多吃。虑高丽参抗利尿作用较强，故嘱停用人参。

2019年1月1日，患者照片上脸色较前转佳，舌淡润少苔，青黑斑纹减少，若隐若现。停用高丽参后尿量稍多，诉近几天为水样便，日一次，仍怕冷。觉精气神有好转，但腹围增大，现87cm。真武汤合黄芪桂枝五物汤：

熟附子20g  白术10g 苍术10g  茯苓30g 干姜10g  赤芍15g 黄芪15g  桂枝10g 肉桂5g  大枣15g（掰）

五剂，水煎服，日一剂

服第一剂后大便三次，量不多。出汗较多，湿头部，手暖和但脚仍冷。

1月2日，仍头部出汗，大便3次，拉泡沫样便。并诉腹水引流管自行脱落，伤口愈合。疑与黄芪之功效有关。此时我颇感棘手，建议转诊潮州一邱姓中医生，但患者女儿诉因晕车无法前往，欲守方治疗。

1月3日，仍头部汗出，汗出肤冷，以早晚为甚，白天较少，精神疲乏欲寐，似为欲脱之汗。患者女儿补充，其父一直较为烦躁。上方仍有两剂，我嘱停用，守原方为主：

熟附子30g（先煎40分钟）  白术20g 茯苓30g  干姜10g 赤芍20g  肉桂10g 泽泻20g（先煎）

五剂，水煎服，日一剂

此时我查《伤寒论》少阴篇死证，与患者情况已颇接近。

第295条：少阴病，恶寒，身蜷而利，手足你冷者，不治。

第296条，少阴病，吐利烦躁，四逆者，死。

第298条，少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。

第300条，少阴病，脉微沉细，但欲寐，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复躁不得卧寐者，死。

我告诉患者的女儿，患者现只有一线生机，若出现呕吐、吃不下饭或躁动不安就要高度警惕了。现患者预后不良，要做好最坏的准备。

1月4日，患者食欲不佳，大便日3次，嘱加生晒参10g另炖。患者精神较差，睡眠一般，诉口渴欲饮。当晚诉水肿消了不少，脚恢复正常大小。

1月5日，诉腹泻4次，无腹痛，口渴，嘱原方加猪苓15g，多喝温水。

当日患者妻舅之父前来探视，同意现下用方，把脉看诊后说药方继续吃，认为精神、气力尚可以。我听后也较为放心，认为有经验的中医诊过，总不至出太大差错。

1月6日，腹泻止，食欲不佳，午后情况恶化，眼睛直视失神，胡言乱语，并学狼叫，烦躁不安，当晚即去世。

按：病人情况恶化时我正在期末复习，病情一有变化时的那种焦心急迫感，在写这则医案时记忆犹新。特别时1月6日恶信传来之时，“嗡”的一声的那种不真实感更是恍如昨日。

事到如今，我认为温阳利水的治疗大方向并没有出错，从治疗的前十剂药有所好转亦可知，但从合方黄芪桂枝五物汤以后的情况看来，治疗不当的地方却也明显。

①  真武汤合用黄芪桂枝五物汤时患者大便水样，此时应固护胃气，大论太阴病篇云：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。下利者，先煎芍药三沸。”因此，在此方中用20g赤芍仍是偏多，特别是患者服用后大便次数增多，诉较前不适，亦让我疑心悔恨用药之误。此第一悔也。

②  患者服用高丽参后小便量骤减，即停用人参现在想来亦为误也。其时患者头部出汗，且久病大病，元气必虚，不可轻易停用人参，现在想来应减少高丽参用量，或仍用生晒参续服，以期胃气恢复才好。此第二悔也。

③  改用真武汤合黄芪桂枝五物汤后，患者下利日3-4次，又少阴证俱，似乎当不管旧病，径用大剂救阳之药。或者当时直接用茯苓四逆汤更为恰当。此时仍合用五苓散，似乎不合救阳之旨。此第三悔也。

④  治疗全程，皆为微信问诊，未曾见过患者本人。风痨臌膈为中医四大难症，患者所患实为臌胀，又西医诊断不明，即便是有经验的中医怕也难以轻取，何况我这初出茅庐的愣头青。虽多次建议转诊，但患者及家属始终拒绝并信任于我，我虽感棘手，但也唯有查阅文献，尽力为其处方。最后治疗失败，病家也未曾埋怨，但自己想来却仍是后怕不已。以后治症重复杂的病人，非要亲诊把脉按腹不可，不可孟浪自矜，此第四悔也。

⑤  所谓初生牛犊不怕虎，患者久病重病，又于西医院治疗许久，少阴病已迁延日久，预后本是不良。在治疗前应充分评估预后，以做到对治疗心中有数，不至于在病情突然恶化时手足无措。此第五悔也。

此案冗长，其中用方不知当否，特呈于此质之高明，恳请诸前辈指教。

下心

能如实汇报 真中医！感谢你的坦诚

因你始终未见患者本人 无脉可参 确实不妥
2019.01.01合黄芪桂枝五物有严重的问题 服后元阳外泄 猪苓泽泻桂枝更是加重病情恶化 我这是马后炮 见谅！

患者痛风十二年 结合后期的症状 该是偏寒性痛风 呕吐 水肿 消化道出血都能佐证 淋巴细胞活跃 贫血 低蛋白血症 都是欲求而不达 太阳气化严重障碍 水肿产生 真武汤可行 但绝不是五苓散

逝者已去 你也尽力 见习生能做到这样 很不赖！放在西医院 患者的痛苦可想而知。

下心

水肿因为多了一个“水”字  往往会惯性的往利水方考虑  而水只是气机障碍产生的结果 温化一下 或许比茯苓泽泻猪苓白术要好  乌云蔽日 给点阳光就好 一味祛湿 如同梅雨天 你用祛湿机好呢？还是和空调制热共用来的很有效？

辽东狂生

癌之治疗，往往如此，不必再深究了。如想深究，着眼于最后的症状。阳气虚竭，气脱津脱而死。阴气虚竭，小水不通，谵语妄言，五脏精竭而死。阴阳互损，痰气纠结，温则水去，痰却依然固结，阳明所蔽之脏，仍然邪热羁留，气分虽畅，神机难复。所以难治。神机与气立，本就不同。

海豹飞船

楼主精神值得敬佩。脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。这患者脾胃已经衰败。所以水化则复生无有休止。又呈少阴寒象，根本已虚。怕是本来治愈的希望就不大。黄芪桂枝五物汤似有不妥。但也不是病人不幸去世的根本原因。

罗罗育儿

楼上几位说得很好。

命主气数已尽，所以楼主也不必过度自责。

命主有亲戚是专业中医，都不敢接手，实在是患者和中医双方的悲哀。

罗罗育儿

楼主医案记录得很详细，所以就说几句。

2013年开始呕吐，到2018年殁。五年时间，其实不论把脉不把脉，脉证并治，这个过程，虽然是马后炮，但是我们还是可以看得很清楚，能看清楚疾病的发生发展过程！

罗罗育儿

到死亡前，西医都不能判断患者的准确症状，实在不堪。

而患者太大意，五年前就有症状，一直拖到五年后死亡，这不应该。五年前，简单治疗就可以控制，怎么治疗的？五年前是木克土，五年后还是木克土。只不过五年前是肝虚证，五年后是肝实证和死症。患者用五年时间，把虚证拖成了实证。如果找到一个合格的中医，在患者的左关脉的肝，右关脉的胃脉，五年时间里不可能没有反映啊？

肝硬化或者肝癌，不管它是什么名字，它都是木克土。

木克土，怎么治：

第一要存土气，存脾胃。脾胃是气血生化之源，有气血的源头，患者才能活下去。患者一方面没有胃口，一方面下痢到无东西可下，焉能不死？归脾丸，归脾汤，十全大补丸，十全大补汤......，此为守。

第二，去肝实。此为攻。

第三，木克土，土克水，所以开始出现腹水。腹水当然要排掉。此为攻。

而你作的工作呢，主要在第三步。相对而言，第一第二步可能更重要，不能说就一定可以把患者救回来【是患者自己把自己给拖成了死症，患者负主要责任】，但是至少可以多延长几天寿命。延长了寿命，也许有百分之一的转机那也也不好说。纸上谈兵，仅供参考。

宁波悟道

这个病也是大病了，从论述来看，并不是肝癌水肿。哪我们就当少阴水肿来治。从症看，也是少阴水肿，用真武汤加减，方向是对的，但不是重点，重点是下利。最后死于下津，津液利没有了，利也止了人也走了。这事不怪你，你没有李可的气魄，也对经方还处于摸索价段。
如果我治，我会重用四逆汤加白术茯苓，生硫磺，生姜，人参，来治。此时下利，昏睡，不用生附子，用炮附子，力不够也，这就是病不回阳的主因。如用炮附，你当在第一剂有效下，附子马上加到50克，如效更好了，附子马上加到100克，因为你没有这样的气魄，病人也不是家人，也不愿放手一博。对病人来说是可怜的，这世界上很难有缘找到李可这样的人，对你来说，除了自责外，应更加用心去悟道，看医案，以后这种病很多，心脏病水肿，都是这样的症，有你治的
我比你幸运，我母也是这个水肿病，但没到晕睡价段，我一路治，一路学中医。用附子时，兄弟姐妹都反对，我母说，你治吧，我支持你，我用炮附子15克起，用真武汤，后再加几片，几片加上去。我妈的病越来越好了，尿量很多，浮肿消下去了。后我妈自己做主，炮附子都抓二大把，计量100多克，白术60多克，茯苓60多克，都不称，直接用手抓二把，这个附子量吃了后，水肿全消，喘变好了，唯有背寒没有好，腿筯胀，后药中加葛根20克，也不见效，我妈自做主，将葛根加到60克后，腿筯上的胀马上消掉了，从此，我知道了，葛根不仅可以去背胀，而且可以去任何筯胀，只要剂量足够。
治病要有机缘，才能认识到六经的本质。李可是中医的宝，其探索精神更让人尊敬。
伤寒论，病在腑为阳病，病在脏为阴病，而不是以内外来分的。病在腑也有气正与气虚之分，也不全是气正的，病在脏也有气旺与气虚之分。

宁波悟道

后来一个夏天，我母吃中药后，全身发痒，皮肤起热疹，溃烂出脓血，后脸色是由黑转白，大便变条形，少阴病转由阳明病，现在在阳明与太阳之间，无喘，体力较好，服桂枝汤加茯苓白术黄芪为主

宁波悟道

从少阴扶阳到阳明，用了三年左右，中间病好一点了就不吃药了，吃药是痛苦的事

宁波悟道

治阴病，要想把病治回阳病，是要气魄的，也要时间，不是一二天可以出阳的，有的要几年，有的要几个月

rst39583

临床经验，谢谢分享

dangouseboy

经方的论坛，大多一边倒的回阳，为啥没人考虑阴阳皆虚。
病人瘦成这样，大肉尽脱，你用真武虽然利水回阳，但是同时也耗真阴，用一时可以，连续用就要考虑阴的问题，白芍不是补阴的，这是很多自以为经方人的误读。
在这种情况下，再用黄芪去升，下焦本身就无阴以固阳，再这么一升，结果可想而知，就是阴阳分离，出现烦躁。病人睡眠一般，其时不是一般，就是睡不好，阴阳不能交。
就算李可用附子，很多时候会用山萸肉去平衡，不是一边倒的用附子狠命烧。年轻人吃点附子不觉得有问题，年级大了连着用附子阴虚的症状会很明显。
红参所谓“抗利尿”作用，不就是因为热吗