临证思考77：从病例谈治疗小儿高热的三个要素

云淡风轻123

王某，女，3岁，2014年3月初诊。

高热4天，T39.0度，伴鼻塞，清水鼻涕，汗少不畅，时有咳嗽，咽红赤，尿短黄，舌苔厚腻，纳呆，时腹痛，大便臭。听诊右肺呼吸音低，有痰鸣音。血象正常，胸片示：右侧支气管炎。用抗生素、退热药，体温仍然居高不下，故求诊中医。

辨证：三阳合病

处方：麻杏石甘汤合小柴胡汤加味。

麻黄8柴胡20生石膏30黄芩6乌梅6马齿苋20法半夏6生姜4片党参6大枣3甘草3黑丑8炒杏仁4。2副。泡半小时，大火急煎10分钟。每隔一小时服药50--100毫升。告知家属，如果汗出持续、均匀、遍身、微微，就说明汗出到位了。

当天下午2点服药，之后徐徐出汗，体温开始递降，傍晚解一次稀便，精神见好，半夜体温最低曾降到35.8度，次日复诊，体温36.5，整体情况不错，仍咳嗽，查舌苔仍然厚腻，改用麻杏石甘汤合保和丸，3副，服完咳嗽也愈。

体会：我对小儿高热的治疗经历了漫长的探索过程，之前也是一波三折，屡屡失败，始终觉得不得要领，经过长时间的学习、思考，思路慢慢清晰起来。

人体是一个“热源体”，正常体温之所以相对恒定，得益于机体有良好的散热系统，从而使得产热与散热保持着动态的平衡。一旦某种原因导致产热增加或（和）散热减少，就会引起发热，而治疗的原则不外乎：减少产热、增加散热。

产热系统：人体就像一个大的化学工厂，食物的分解、细胞的各种氧化还原反应都会产生热量，而这些代谢的动力源是坎中一阳，它以相火的形式寄于少阳胆腑，以支持机体的各种生理活动，故曰“凡十一脏皆取决于胆”。当少阳郁热时，机体产热就会增加。

散热系统：一个是太阳皮肤，一个是阳明胃肠道。皮肤是一个半透膜结构，始终要保持通透的状态，通透了才能很好的散热，汗孔中医又叫“玄府”，至精至微，是机体与外环境交换的窗口，宜开不宜闭；肠道也是一个重要的散热途径，它是排泄浊热糟粕、病理产物的大通道，阳明系统的正常状态是虚实更替，胃实则肠虚，肠实则胃虚，一旦胃实肠也实，就形成了“胃家实”的阳明病，从而严重影响它的散热功能。

如果风寒闭表，玄府关闭，就会导致太阳系统散热障碍；如果食积中州，腑道壅滞，就会导致阳明系统散热障碍。

临床观察，小儿常常是着凉与停食并见。或者先着凉，气血外趋抗邪，内里正气相对不足，稍稍饮食不注意就会导致停食；或者先停食，气血趋于消化道，体表正气相对薄弱，稍有冷暖失宜，就会感受风寒。太阳、阳明的散热功能被阻断，少阳产热相对有余，于是内热蜂起，高热在所难免。

所以，治疗小儿高热我们若紧紧抓住三个要素：“太阳寒、少阳热、阳明积”，则思过半矣！

简约之，
太阳寒：抓无汗或汗出不畅。
少阳热：抓咽红赤、扁桃腺化脓、舌边红、尿黄赤。
阳明积：抓舌苔厚腻、纳呆、口臭、大便干结或大便臭。

组方结构不外乎针对这三个环节，只是具体的主次不同而已。

通过开表、消积，打开太阳、阳明以增加散热，见效的标准是：
1出正汗：要具备三个指征（1）出汗的时间：持续一个时辰，“一时间许”；（2）出汗的程度：出小汗、出微汗，“遍身折折微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”；（3）出汗的面积：手脚心都要见到汗，“欲令手足俱周”。这样才叫出透汗了。

要达到以上目的，还要借助“辅汗三法”：连服、啜粥、覆被。

2轻泻：大便次数增加，一日2--3次稀便。



祝味菊先生认为39度以上的体温属于“亢温”，严重消耗正气，不利于机体抗邪，要适当抑制，因此我常结合清泻少阳、抑制产热法，主要是用辛寒、苦寒药物，如生石膏、黄芩、大青叶、板蓝根等等。我还借鉴了郭博信老师治疗外感高热的“酸寒退热法”，采用乌梅、马齿苋，酸敛相火，扩充到这个环节中，以增效。

冯雷

高！学习了。

罗本逊

有一定的道理，但以少阳言热似乎理论依据不如，伤寒中少阳为正邪对峙，寒热往来，不是大热，更无扁桃体咽痛等表现。

suyan

没有这么复杂，这种情况，厚朴麻黄汤即可，就是一个外寒内热而已

suyan

至于酸寒退热法，仲景也有多处提到啊，96条方后注也有啊，咳者，去参栆姜，加干姜五味子，用这个加减法退热，效果也很好的

黎小裕

还有少阴虚寒。现在孩子下元不足而寒的太多了！

tan502

太阳寒：抓无汗或汗出不畅。
少阳热：抓咽红赤、扁桃腺化脓、舌边红、尿黄赤。
阳明积：抓舌苔厚腻、纳呆、口臭、大便干结或大便臭。

经方王道

小孩舌苔厚腻基本都可以以保和丸为基础方加味治疗

云淡风轻123

回2楼罗老师：
少阳病提纲曰：少阳之为病，口苦、咽干、目眩。少阳主枢机，咽窍开开合合，就是一个枢机，少阳之热首先会通过咽窍反应出来。慢性胃病患者，看咽窍是一个重点，若有咽红，就说明夹有少阳胆腑郁热，需要在方中加黄连、蒲公英等。

真我的风采

好。。。

王晓军

经验有得之言，顶！

xlin

suyan:没有这么复杂，这种情况，厚朴麻黄汤即可，就是一个外寒内热而已 (2014-03-08 12:34) 

我近来也用厚朴麻黄汤很快治好了发烧并咳嗽的小孩数例，只要见到咳嗽加脉浮，或加上面红赤就行

chm8818

常用方和病案能列举一下吗？

云淡风轻123

要在理法上用功，不要局限于一方一药。

云淡风轻123

我举医案只是一个引子，希望能让大家学习背后的理法。