白芍疑议

针疾子

最近一段时间对于白芍的使用上产生了很大的疑惑，先看一下我的一个医案： 尚某，女，55岁，我的一个长期病人，此病人患西医病名为“脊髓空洞症”的病三十余年，从中线分开右半部肢体除了发凉的感觉外，其余感觉均丧失。肩膀处瘢痕累累，乃自行艾灸之时不知温度高低，皮肤烫的气泡也浑然不知。病人浑身怕冷，腰部冷疼如坐水中，颈肩腰腿均有不同程度的冷疼，常年喜热恶寒，夏月之时有时仍然毛衣毛裤。从去年初伏之日开始在我这治疗。针刺，艾灸，中药调理数月后，各项症状均有所好转。病人自言：以前从来不会出汗特别是右侧，经中药调理后感到身体会微微出汗了，感到很舒服，右侧肢体似乎也恢复了点感觉。病人所用之方无非当归四逆汤，四逆汤，理中汤之类……，但是后来出现了一些疑惑 有一天病人又来找我，诉左侧上肢发麻，特别是十指尖又麻又凉，舌淡苔白，脉缓开方黄芪桂枝五物汤 黄芪30桂枝30白芍30 炙甘草10大枣10枚生姜5大片 结果病人服药后腹痛难忍，伴腹泻日数次，病人反映服药药后 曾吃一桃子，一甜瓜，但我认为不应该是此水果所致。嘱病人停药观察，停药一天后，腹痛腹泻即止，余百思不得其解，黄芪桂枝五物汤用的不在少数，从未有过此现象……后经辗转治疗病情好转 前些天病人又来找我，诉腹痛绵绵。满腹绵绵疼痛，其双手按住脐部会感到舒服一点，腹诊其腹部柔软，无抵抗，舌淡苔白 ，脉细缓，综合四诊，开方小建中汤加减 桂枝15白芍 30炙甘草10大枣5枚因无饴糖加蜂蜜少许吴茱萸5生姜5片 岂料病人服药后不但腹痛不减，反而又增腹泻，日数次。急忙为其针灸治疗，在扎针之势病人忍不住要去厕所拉肚，刚扎上不就又慌忙拔针。突然想到《黄煌张仲景50味药证》上说白芍30克以上会动大便，四川名医余国俊老师更有芍药甘草汤治疗便秘的医案，白芍用至50克。于是我嘱咐病人回去后把白芍拣出来看看效果如何。果然病人把白芍拣出来后没有再发生腹泻的情况…… 还有以病人是我的同事。卢某。女25岁，症状与上面的病人很相似，也是腹痛喜按，我也开的小建中汤只是把饴糖换成了龙眼，结果也是发生了腹痛不减反增腹泻的情况， 以上发生腹泻甚至腹痛的情况据我观察应是白芍所致，但感觉辩证应该偏离不太远 白芍， 《神农本草经》：味苦，平，主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。 《伤寒论》中白芍多为缓急止痛而设，小建中汤，桂枝加芍汤芍药甘草汤更是缓急止痛的代表方， 小柴胡汤条文下有“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”   通脉四逆汤也有“腹中痛者，去葱，加芍药三两” 但在真武汤条下有“若下利者，去芍药，加干姜二两” 此条能说明白芍能治疗便秘吗？或者说白芍会导致腹泻吗，治疗便秘和导致腹泻一样吗？ 后来咨询了一些同道，大家的意见是，白芍属阴药，性寒，以上病历均为虚寒性，所以不易用白芍，但小建中汤，桂枝加芍药 汤，不都是温中补虚，治疗虚寒性腹痛的吗？包括通脉四逆，真武之白芍都是虚寒性腹痛 昨天一位同事打电话跟我讨论病案，说其治疗一例痛经效果不好，白芍用了60克…… 现在每到用白芍时我心里都又恐惧感了，害怕又出现腹痛腹泻的情况，也许是我迷到哪个死角了，就是想不明白，请各位同仁解惑

中醫粗工

白芍真的可以通便，有一次幫一位朋友的媽媽治療雙膝痛，大概是勞損一類的毛病，卻開了幾劑“芍藥甘草湯“(去杖湯)，結果，膝痛沒好，但病人卻覺得排便變得好很多，她覺得這樣還不錯。可能，原本就有些便秘的問題。白芍還有益氣養血的功效，所以即便用了腹瀉，也不用擔心會傷害病人的身體，這個藥可以當做一個安全性很高的通便劑。

金凯歌

楼主适用小建中汤用蜂蜜有误，当用饴糖，就不会出现所说的情况。

金凯歌

若胃气弱者，当用大黄芍药时，易减之，可见，芍药易动胃气。

察哈尔

楼主善思考，向您学习。
末学顺着您的思路体会如下：
病患是阳气不足，应该补肾阳祛寒湿。治疗守中焦，补下焦，攻督脉之寒湿，添不足之精髓。
脉弦的时候可以用芍药。
从仲景去白芍加干姜，可以反证，干姜与白芍拮抗，干姜是治疗寒湿为主，脾阳不足者，则白芍的药性亦可以逆推，是寒性，偏润偏湿，收敛的，阴性的，柔和而对抗痉挛的，与使大便偏干治疗便溏的干姜相反，是使干燥的大便偏润甚至溏泻的，与治疗虚寒性的腹痛相反，是治疗大实痛的，所以桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，脾约丸，大柴胡汤中皆用芍药。
而真武汤中可去芍药，加干姜，那么黄芪桂枝五物汤是否也可以去芍药加干姜呢，既然真武汤证有如此变化，推而广之，黄芪桂枝五物汤中或亦可去芍药加干姜，如果病人出现干姜证的话，所以方证之下有药证。此处出现了问题，正可以说明黄芪桂枝五物汤当有药证变化，这是您的临床经验得来的。如果不是这个问题，那么再上一层则须考虑是不是方证有误了。

四月茵陈

l建议用土炒白芍。

文化小网民

莫枚士的经方例释说白芍是赤芍，我是白芍赤芍一起用

lowsar

许叔微在《伤寒九十论》中辩论过 说桂枝汤中的芍药当为赤芍。 楼主可以参考看看。

wanpeng

曾经用真武汤治疗一个手脚冰凉怕冷的病人也会腹泻。

tan502

我常用生白芍50克通便，若非虚寒腹痛白芍30克不应该出现稀，若为虚寒腹痛应慎用。

中医学子123

白芍柔肝止痛，酸寒敛阴，过用则伤脾阳，故腹痛腹泻。

国医束儿

黄师说白芍是小大黄啊，所以临床用小建中汤一般病人会先有腹泻情况。

xiaoping564

前些天病人又来找我，诉腹痛绵绵。满腹绵绵疼痛，其双手按住脐部会感到舒服一点，腹诊其腹部柔软，无抵抗，舌淡苔白 ，脉细缓，综合四诊，开方小建中汤加减
桂枝15白芍 30炙甘草10大枣5枚因无饴糖加蜂蜜少许吴茱萸5生姜5片
岂料病人服药后不但腹痛不减，反而又增腹泻，日数次。


估计是方证不对，小建中汤证应该有腹皮拘急，肌肉紧张感。上文描述的不像是小建中汤证，倒像是真武汤证，真武汤中的芍药用量通常不应超过生姜（特殊情况除外）。
“腹痛加芍药”要看是在什么情况下腹痛的，如果是人体丧失津液引起了腹痛（如用桂枝汤发汗以后），这时加芍药是没错的，但仲景有明训：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。”所以即便是加芍药，也不是毫无顾忌大把大把的加，一定要看清病人的体质，症状，有是证方能用是药。

槐杏

阳虚至干姜附子程度，还是起手白芍30克，可以换换思路了。干姜苓术有没有，真武有没有等。

知医

由此可见经方的学问太的很。

王晓军

1，黄芪桂枝五物汤有甘草吗？
2，仲景治疗腹痛常用芍药，但并不是说所有的腹痛仲景都用区药，如理中汤腹痛人参加量、四逆散腹痛者加附子等。

wanglei

白芍是“小大黄”，既然病人用后腹痛不止，是否可以减少剂量呢？

经方实践者

我也一直的不明白，为什么大柴胡汤中用白芍？希望有同仁讲一下用白芍的原因？用赤芍好还是好白芍好？（当然原书是芍药，不知到底是赤芍还是白芍？）

国学行者

愚以为上述情况之因属药证不符。
阳虚重证不宜用大量白芍，加上此处不应以蜂蜜代饴糖。

陈石膏

我认为从真武汤的加减的半段来说，白芍会导致腹泻。但是要看是哪种腹泻。白芍可至木伐土，脾阳不升可至泄泻。我认为就是痛泻药方是一个例子。而我的伤寒老师李赛美也说过，她曾开过芍药甘草汤至病人腹泻

德元亨

黄元御也善用白芍，描述为下清风木，上清相火。楼主的困惑在同仁们的辩论中就如拨云见雾。不过你的问题对我也是学习和提高。

中醫粗工

xiaoping564:前些天病人又来找我，诉腹痛绵绵。满腹绵绵疼痛，其双手按住脐部会感到舒服一点，腹诊其腹部柔软，无抵抗，舌淡苔白 ，脉细缓，综合四诊，开方小建中汤加减
桂枝15白芍 30炙甘草10大枣5枚因 .. (2013-12-20 12:05) 

你按摸他雙脅下看他會不會覺得痛，通常腹痛用小建中湯無效，常常是小柴胡湯證，但還是要察證一番，傷寒論條文中有這麼一條仲景師的用藥經驗記載。我自己倒記得很深刻，因為有誤治的經驗。通常是長期肝病的病患，但病患的痛感就是一直在腹部。

春天2011

留个记号慢慢读.

yaoyuan

如果遇到腹泻时，就加炒白术和茯苓，就不会出现腹泻了

春天2011

中醫粗工:你按摸他雙脅下看他會不會覺得痛，通常腹痛用小建中湯無效，常常是小柴胡湯證，但還是要察證一番，傷寒論條文中有這麼一條仲景師的用藥經驗記載。我自己倒記得很深刻，因為有誤治的經驗 .. (2013-12-20 23:11) 

肝病导致胃肠充血？

罗本逊

正好这几天也遇到一个病例。
女性，28岁，瘦，黑，四肢温，右下腹隐痛三年余，经予当归四逆汤曾有所缓解，后停药又发，隐痛，可耐受。后转医予以十全大补汤、四君子汤等，无好转。此次就医因日前疼痛加重，不喜按，大便日两到三次，压之无明显包块，右下腹有压痛。

予：四逆散加当归、赤芍（未用白芍），结果服药后出现腹泻，服药后即加重，且为泡沫便，腹痛未能缓解。考虑可能系药物的问题，改方用理中汤加乌药、延胡索，待复诊。


现在考虑可能系赤芍有小大黄功效，且当归也有滑大便的功效，似乎也证明患者的腹痛不是因为肠道梗阻等原因引起，与寒既有关，则重在散寒止痛了。

铁观音

前几日一74岁阿姨因为两小腿肌肉痉挛，我建议她白芍30炙甘草10煎服。过几天她对我说腿好了，但是全身骨缝冷痛，停药消失。不知各位老师是否碰到这种情况？

songshsh

我也遇到过此类情况。一中年妇女诉腹痛，按之软，无反抗感。予小健中汤腹痛更盛。治腰痛腿痛加白芍30克，也致泻！

tuxingyuan

从四诊看此病人为中阳虚衰，阴寒内盛。考虑大建中汤(蜀椒 6 克，干姜 12克，人参6克，饴糖30克）加减

紅森

芍藥是收風，凡血虛、臟燥、風痛、抽痛、走躥之痛可以考慮用芍藥或小建中湯。但
白芍對寒性體質不利，其性涼故，建議用炒白芍。此案病人是隱隱之痛，我所見的
隱隱之痛都是虛寒痛，不是風痛。類似情形，白芍雖然不是絕對禁用，但絕對當慎用。
虛則加些蒼朮白朮，寒則加乾姜附子。手指尖麻，應該繼續用當歸四逆湯。

紅森

铁观音:前几日一74岁阿姨因为两小腿肌肉痉挛，我建议她白芍30炙甘草10煎服。过几天她对我说腿好了，但是全身骨缝冷痛，停药消失。不知各位老师是否碰到这种情况？ (2014-03-12 21:02) 

寒性體質用去杖湯要加點乾姜。

紅森

德元亨:黄元御也善用白芍，描述为下清风木，上清相火。楼主的困惑在同仁们的辩论中就如拨云见雾。不过你的问题对我也是学习和提高。 (2013-12-20 22:25) 

這真是點睛之說。高!

槐杏

仲景本有芍药甘草附子汤。