Re:临证思考21：解读破格救心汤

云淡风轻123

破格救心汤出自中医大家李可，是先生多年临床心血的结晶，是其治疗急危重症疑难病的一张王牌。为什么这张方可以救命？我思考了很久。

先看本方的适应症：
1 四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄、屋漏；心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉、绝脉。
2 冷汗淋漓，喘息抬肩，脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上。


第一组症状是真阳衰竭之象；第二组是气不归根之象；在垂危之时往往两组症状同见，提示此时的生命根基已经岌岌可危，一线残阳即将消失，此时首要任务是救命，要迅速把生命的“极”立起来，方法就是直补坎中一阳，所以方中用了四逆加人参汤，同时，再用山萸肉、生龙牡、磁石收敛潜降，把外越的真阳固密到肾中去，实际上这是一个“温潜”的结构，我们看潜阳丹、封髓丹还有祝味菊先生的用药风格都是这个思路，是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的体现。


人体就像一棵树，“根深才能叶茂”，疾病千千万，但归根到底是机体的“极地”出了问题，所谓“邪之所凑，其气必虚”，我们在扫清三阳的外围障碍之后，最后一步必然是帮助病人重新构建被破坏了的少阴之“极”，就是把生命的根基重新夯实，才能说病治好了。


回看临床，尤其那些慢性病、老年病、疑难病、亚健康，都是这个根基出了问题，要想巩固疗效，就必须走好这一步，破格救心汤是一张立极之方，有很广泛的应用机会（小剂量即可）。

我们要高瞻远瞩，这样就不会被临证的乱象所迷惑，不会在病人繁杂的主诉里迷失方向，知道自己要向哪里走。

我认为，中医治病需要紧紧抓住两个环节：
1 在三阳层面拿掉阻碍一气周流的各种障碍；
2 在少阴层面重新为生命立极。


下面我们通过学习李可先生的一则医案来体会一下。


灵石县农牧局长查富宝，60岁，1982年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及硝酸甘油吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗，建议急送省医院抢救，因时间紧迫寻车不易，乃邀余诊视。见：面色青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷、神情恐怖，脉大无伦120次/分，舌边青瘀，舌苔灰厚腻。
急与针刺，约10分钟痛止。患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘厚腻，致痰浊、瘀血，阻塞胸膈，形成真心痛重症，且亡阳、厥脱诸症毕见。速投破格救心汤大剂变方：附子150克，高丽参、五灵脂各15克，瓜萎30克（酒泡），薤白15克，丹参45克，檀降香、砂仁各10克，山萸肉90克，生龙牡、活磁石，郁金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15克，莱菔子30克（生炒各半），炙草60克，麝香0.5克，三七粉10克（分冲），2剂。


加冷水2000毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服，2小时1次，昼夜连服。余守护病榻，20时10分，服第一次药后一刻钟汗敛、喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300克，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本（三七，琥珀；高丽参，胎盘，藏红花，黄毛茸等），追访18年未发。


余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心梗及后遗症12例均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散一料（约百日之量），后经多次CT复查，无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀，推陈致新，修复重要脏器创伤的殊效。


体会：本案实际上是两个问题：1 瘀血、痰浊阻塞冠脉；2 下元空虚，真阳衰竭。前者为标，后者为本。患者高年，肾阳久亏于下，根基不牢，是发病的重要基础，这一点必须要深刻认识。
方子分为三个部分：
1 针对舌边青瘀、真心痛，用：桂枝尖、细辛；瓜萎、薤白、丹参、檀香、降香、砂仁、五灵脂、炒桃仁、郁金、三七粉、麝香，活血化瘀，宽胸通痹。
2 针对舌苔厚腻，用生炒莱菔子各30，消食降浊，打开中路。
3 针对面色青惨，唇、甲青紫，肢冷+大汗而喘，神情恐怖，脉大无伦120次/分，用大剂四逆加人参汤 + 山萸肉、生龙牡、磁石，直补坎阳并纳气归根。


前两个环节是消除障碍，是治病，后一个环节是立极，是救命。最后用培元固本散继续强根固本而收功。本案带给我们很多启示。


我治疗冠心病喜用细辛等风药也是从这里得到的启发。

ae5373007

李可老中医是我相当钦佩的一个现代医家，可惜如今已经过世了。阿弥陀佛......

wqpzm

麝香怎整

yyurwo

这种垂死病人也只有被医院踢出来才有你救治的机会吧？

不知有汉

很可笑，除了李可，除了看书，谁在临床用过？好方子是建立在地球上的，不能只在天上用。

未必

是啊！只有蹲过监狱的李可大师敢用，相信楼主也不过是鸭子听雷而已，你敢用啊？

云淡风轻123

离道太远。。。。

徐友彦

谢谢楼主！收藏了

生姜干姜

这类病人咱做中医的是没有机会治疗的！即使有机会谁敢接？就算接了也不是百分百能抢救过来的！就算100个这样的病人，在你某中医手中挂掉一个，谁能原谅你？150克附子不符合常规剂量的，病人死了，没人能帮你说话！当然这思路可作为比较好的参考，谢谢楼主！

黎小裕

用此方的人大有人在，效果也显著。但也有一部分患者效果不够稳定，最后还是没能留住患者的命。此方不是敢不敢用的问题，而是会不会用的问题。

生姜干姜

最后还是没能留住患者的命？算不算医疗事故？不是用不用方的问题，是患者没留住会不会医闹的问题？会用也不是100个病人100个都能留住的问题！毕竟是150克附子啊，打官司这点很至命！

云淡风轻123

李可先生的经历无法复制，我们学习先生医案的目的也不是一定要超剂量用附子，而是学习方药背后蕴含的理法，这是真正的价值所在，以加深我们对医道的领悟。

春天2011

记号,留念.

生姜干姜

云淡风轻123:李可先生的经历无法复制，我们学习先生医案的目的也不是一定要超剂量用附子，而是学习方药背后蕴含的理法，这是真正的价值所在，以加深我们对医道的领悟。 (2013-06-24 19:52) 

说得好！

喜郎

楼主解读的好！
李可老先生的方子请放心使用，非常好用。

动起来

我有幸用此方治疗好一个在医院全身冰冷的病人，不过附子是在60克，没有加量，三付都一样，病人老爸是西医，我处方的附子是60克，把她老爸吓个半死，之后她老爸跟我成为朋友

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云淡风轻123:李可先生的经历无法复制，我们学习先生医案的目的也不是一定要超剂量用附子，而是学习方药背后蕴含的理法，这是真正的价值所在，以加深我们对医道的领悟。 (2013-06-24 19:52) 

善。善，善。