肝氣挾痰飲一例治驗

雲海天涯

某男，43歲，柴胡+半夏體質，胃納素差；頸椎病史。2012年11月15日初診

晨起眩暈，閉眼時緩解，至下午方覺舒。噁心，因畏懼嘔吐而臥牀不願進食；胃納不佳；疲勞，睏倦思睡。近日操勞過度，睡眠甚少。舌黯苔白膩，兩邊有黏沫。脈弦偏軟。按壓太衝穴後眩暈減輕。
該病人領導身份，工作繁忙，此癥狀曾多次復發，每次住院不少於十日，癥狀改善緩慢。此次因17日有接待任務，無法住院，故前來求診。

診斷：肝氣挾痰飲上犯清竅。擬澤瀉湯+小半夏加茯苓湯加減。
法半夏12、廣陳皮10、雲茯苓15、建澤瀉20、生薑片10、北柴胡9、炒黃芩6、炒烏梅8、明天麻12、雙鉤藤12後下
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服法：一劑分兩次服用，每日三次。


2012年11月17日復診：服上方一劑，16日眩暈即大減，胃納轉好，噁心消失。唯睏倦思睡，囑能睡即睡。17日晨起眩暈若失，精神恢復，唯稍覺乏力。

思考：此證原是澤瀉湯+小半夏加茯苓湯方證。筆者曾有數例以澤瀉湯化裁的眩暈治驗。但是考慮到此病爲工作繁忙所致，且有按壓太衝穴後眩暈減輕的特點，故斷爲肝氣挾痰飲上犯清竅。所加藥味中，柴胡、黃芩、烏梅疏調肝氣，使升降正常；天麻、陳皮取半夏天麻白朮湯之意；而天麻、鉤藤則是治療肝風引起的眩暈的常用藥對。所以如此出方。
治療的結果雖然還算滿意，但筆者總覺得頭緒有點過多了，思維方式有點笨。故此不吝淺薄，將此案在此處發表，敬請諸位經方專家不吝賜教。如果按照諸位經方家的理路，這類問題該如何處理？

頸椎病是現代人的一種常見病、多發病。因國內能做頸椎復位的醫生如鳳毛麟角，稀有難遇，而常規的治療方法又無法除根，且效果不佳，給頸椎病人帶來了莫大的痛苦。此例雖是治標之舉，但能比較快的控制癥狀，大大地減少了病人的痛苦。筆者個人覺得，這個方向還是很值得同行們認真用心研究的。

李小荣

供楼主参考~
风火痰虚说眩晕
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
徐X，女28岁，干部，1986年2月17日初诊。
患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时头昏目眩，耳鸣，呕恶，每年发作五六次。迁延至20岁时，一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕，导致急性铅中毒。经华西医大附院排铅治疗4个月，铅中毒的主要症状消失，但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩，甚至感觉天旋地转，不敢睁眼，眼球胀痛，视物有飘动感，耳鸣耳闭塞，手足振颤，干口区心烦。
西医诊断：内耳眩晕病。曾经省市多家医院中、西医治疗。中药曾用过乎肝潜阳，熄风止痉，滋养肝肾，健脾化痰，虫类搜剔通络等，服药达数百剂，均无显效，经常无法坚持工作。刻诊：症如上述，舌红苔薄白，脉沉细。
借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验，拟诊为脾肾亏虚，风火痰上扰，试投“柴陈泽泻汤”加味：柴胡10g，黄芩6g，法夏10g，党参15g，茯苓12g，陈皮10g，甘草3g，白术10g，泽泻30g，钩藤12g(后下)，菊花10g，天麻10g(轧细吞服)，生姜10g，白芍12g，生牡蛎30g。
效果：服3剂，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失。曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏，或轻微眩晕，而照服本方二三剂，便可息止。
【学员甲】本例眩晕缠绵17年，又曾受铅粉毒害，身体一直较差，堪称顽固性眩晕，故屡经中、西医治疗未获显效。老师接诊后，虽未收迅速息止之功，但能守法守方，服至25剂终于基本息止，疗效还是较满意的。据我所知，江老自拟的柴陈泽泻汤，已经临床验证数百例，一般服2?剂便能迅速息止眩晕，不失为一首高效验方，值得推广使用。
【进修生甲】但一般的眩晕病使用西药也能迅速缓解，有的甚至可以自行缓解。
【老师】确有自行缓解的，但临床所见较少。至于眩晕急重症，屡用西药如镇静、安定、止吐及抗胆碱能药物，却收效甚微，而转诊于中医者，却不少见。
【进修生乙】但中医的眩晕与西医的眩晕病之间是不能划等号的。
【老师】何谓眩晕?眩者眼目昏花，晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材，竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者，这只能叫做广义的眩晕。而西医的眩晕，则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类，堪称泾渭分明。其真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕的特征。
有鉴于此，江老认为，宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外，这样名正自然言顺，辨证才有准的。可见江老常说“他山之石，可以攻玉”，即借鉴西医，为我所用，不是一句套话。
【进修生丙】江老为眩晕正名，令人耳目一新。但怎样运用中医学理论来辨识真性眩晕呢?
【老师】首先要参验历代医家关于眩晕的论说，但参验时应子具体分析，含英咀华，切忌信手拈来，生吞活剥。如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等论说，虽各具至理，但未免失之偏颇；且均以眩晕的广义立论，若移来阐释真性眩晕的病因病机，就难免失之笼统和抽象。江老认为，值得重视的倒是张仲景论眩，多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕的某些特征相契合。
【进修生丙】这就有点费解了。第一，“少阳相火上炎，痰饮上逆”与“无痰不作眩”有什么本质差别呢?第二，若系痰饮为患，就必有相应的舌脉——舌苔腻，脉弦或滑。但本例却是舌红苔薄白，脉沉细。
【老师】“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。此与“无痰不作眩”的一隅之见岂可同日而语!而据临床观察，少阳火升，痰饮上逆的真性眩晕，其舌脉均无定体。舌苔腻，固为痰饮之征，而不腻或竟无苔者，未必不是痰饮。江老曾治不少眩晕患者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血无效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮，驱风清火反收捷效。其脉无定体，更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。
【学员乙】老师刚才说撋傺粝嗷鹕涎祝狄夏鏀一语可以推衍出风、火、痰、虚宋，真是闻所未闻，究竟是怎样推衍出来的?
【老师】少阳相火与厥阴风木为表里，风助火势，火助风威，总是相因为患；而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看，这不是推卫出风、火、痰、虚四个字来了吗?而历代深谙此理者当首推陈修园。不过，陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微，切中肯綮。他说，“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风；且因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”；虚者，“风生必挟木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，即子盗母气；痰者，“土病则聚液成痰”。这就是说，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说，“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象：理本——贯”。(《医学从众录费？？》)
江老认为，陈修园的论说十分超妙，若移来阐释真性眩晕的病因病机，比较准确。但江老强调指出，眩晕的发作，并非风、火、痰、虚四者各自单独为患，而是综合为患。所以他对张景岳所谓“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”的说法颇不以为然。就临床所见，眩晕发作时，无不呈现一派风火痰上扰之象，难道都能用“虚”来解释吗?
【进修生丙】但总不能否认撔閿的重要性吧?
【老师】当然不能否认，因为否认了。也就很难圆满地解释风火痰上扰的标象。不过，陈修园说虚是眩晕的病根，我们可否理解为“潜在病因”或“体质病因”?但不论如何理解，眩晕总是风火痰虚综合为患，属于本虚标实之证，治疗就宜标本兼顾。
【学员丙】这是不言而喻的，不过古今医家在遵循“标本同治”这一治则时，在具体治法上却是异彩纷呈，各领风骚，令人无所适从。老师能否点评一二?
【老师】一言难尽!陈修园曾评道，摵蛹渲罟挥谇寤鹎?？？ 风豁痰，犹未知风火痰之所由作也”。又说，“余少读景岳之书，专主补虚一说，遵之不效，再搜求古训，然后知景岳于虚实二字，认得死煞，即于风火二字，不能洞悉其所以然也”。(《医学从众录•眩晕》)但修园治疗眩晕，或遵丹溪之法，单用大黄泻火；或运用鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾；或运用补中益气汤补脾，亦未尝标本同治。程钟龄、叶天士倡言标本同治，如健脾益气合化痰降逆，滋养肝肾合平肝潜阳，平正通达，看似良法。但若移来平息眩晕的发作，犹嫌缓不济急，难求速效。近世论治眩晕，或偏重于治标，如从痰挟肝气上逆施治而用旋复代赭石汤，从“支饮眩冒”施治而用泽泻汤等；或倡言发作期治标用温胆汤，缓解期治本用参芪二陈汤等，均各有千秋，可资参验。
【进修生丙】江老取法的是哪一家呢?
【老师】江老治此证有异于古今诸贤之处，在于其发作期即主张标本同治，而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉，庶其迅速息止之。待眩晕息止之后，再缓治其本。
【进修生甲】前面追究本虚时，是包括了脾和肾的，为什么标本同治时只补脾而不补肾呢?
【老师】江老认为，眩晕发作时，痰饮上逆的标象十分昭著，而直接补肾之药，不但缓不济急，且有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效。故必待眩晕息止之后，再议补肾。江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕，结果收效甚微，甚至分毫无效。此非方药力微，实为用之不得其时之故。所以江老治本，首重于脾。而所谓补脾，不是呆补，实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运能御肝之乘，风木才不得横恣；风木静，相火宁。这样，风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标，一举两得。
【实习生】我想知道柴陈泽泻汤的药物组成、常用剂量、方解及使用范围。
【老师】柴陈泽泻汤即小柴胡、二陈、泽泻汤合方，另加天麻、钩藤、菊花。药用：柴胡10g，黄芩6～10g，法夏10g，党参12～15g，甘草3～5g，大枣10～12g，生姜6～10g，陈皮10g，茯苓15g，白术10～15g，泽泻10～15g，天麻10g(轧细吞服)，钩藤12g(后下)，菊花10g。其中小柴胡汤旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊；二陈汤化痰降逆；泽泻汤涤饮利水。方中尚寓有小半夏加茯苓汤，亦可降逆化痰，涤饮止呕；又寓有六君子汤，运脾和胃以治本。加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以熄肝风。
’根据“异病同治”的原则，可以扩大本方的使用范围。如高血压或脑动脉供血不足所致的眩晕，只要具有真性眩晕的特征性症侯，投以奉方，亦可收迅速息止功。此外，我近来治疗颈椎病所致的眩晕，则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花，而重加葛根30～60g引领津液上过头项，以舒筋缓痉；再重加川芎30～45g活血化瘀，通络止痛。已观察10余例，其近期疗效尚满意。

中医田应旭

李小荣:供楼主参考~
风火痰虚说眩晕
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
徐X，女28岁，干部，1986年2月17日初诊。
患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时 .. (2012-11-18 10:28) 

太复杂了，感觉还是方证体质来的快一些，直截了当

中医田应旭

柴苓汤合小半夏加茯苓汤证，加葛根30川芎15

柴胡15半夏30黄芩10 党参12
甘草9生姜20大枣12枚猪苓10
茯苓30泽泻20肉桂15白术20
葛根30川芎15

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谢谢分享

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感谢小荣先生提供的江尔逊老的宝贵资料.

雲海天涯

李小荣:供楼主参考~
风火痰虚说眩晕
四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
徐X，女28岁，干部，1986年2月17日初诊。
患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时 .. (2012-11-18 10:28) 

感謝李老師指點！川係傷寒的臨證經驗令人驚歎！

雲海天涯

Scorpio:柴苓汤合小半夏加茯苓汤证，加葛根30川芎15

柴胡15半夏30黄芩10 党参12
甘草9生姜20大枣12枚猪苓10
茯苓30泽泻20肉桂15白术20
....... (2012-11-18 11:32) 

謝謝指教！

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吴茱萸汤合小半夏加茯苓

中医田应旭

雲海天涯:謝謝指教！ (2012-11-18 18:32) 

不敢当，还是黄师的方证药证体质比较直观实在啊，中医理论的推导，个人觉得不靠谱，用方证体质，总是有迹可循的。