初探大承气汤证与肠梗阻

张岩

历代名医都反复强调反复研读伤寒论的重要性，“终身研读经典”是理论—实践—再到理论的过程。笔者近来再读伤寒论大承气汤条目，结合自己的所见所思，浅谈自己的感悟，不足之处，请师兄师姐们不吝赐教！
笔者研读伤寒论中大承气汤诸条文发现，“燥屎”仲景使用大承气汤的最重要指证，并且将其归结于大承气汤证的成因，如“恐有燥屎”、“此有燥屎也，乃可攻之”、“此有燥屎也……宜大承气汤”、“胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”、“胃中有燥屎者，可攻……宜大承气汤”、“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”、但因大承气汤证多为不大便，古人无法直视是否有燥屎，故“燥屎”是一种推测，古人没有X片、CT，如何判断有燥屎？笔者总结如下：
①阳明病（包括太阳阳明：不大便；正阳阳明：胃家实，伤寒论中未提及何为胃家实，胡希恕认为胃家实即腹满、拒按；少阳阳明：大便困难）②潮热③少与小承气汤，有矢气④谵语⑤不能食⑥绕脐痛、烦躁发作有时⑦小便不利，大便乍难乍易，微热，喘冒不能卧⑧脉滑实。以上症状自然成为大承气汤证的主要组成。
从现代疾病的眼光看，肠梗阻与大承气汤证最为贴切，以上诸症也可以一一解释：
①腹满痛、绕脐痛——由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起
②潮热、谵语、独语如见鬼状、不识人、循床摸衣、惕而不安、直视、目中不了了、睛不和、烦躁、脉滑实——梗阻近端的肠内容物淤积，细菌繁殖产生大量毒素，由于肠壁通透性的增加，细菌和毒素可透过肠壁引起肠源性的腹腔内感染，并经腹膜吸收导致全身性中毒。
③不能食——进食会加剧腹胀痛症状
④喘冒不能卧——肠腔扩张致腹压增高时，横膈上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换
⑤身重、小便不利——钠、钾丢失导致患者乏力，肾灌注量减少而少尿
太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”。笔者认为，伤寒论中的“胃中干燥”与“亡津液”等同，这里的“胃中干燥”不是真的胃中干燥，内经中记载“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。胃为水谷之海，好像人体的“水库”，而脾好像水渠，将胃中的水谷精微“灌四旁”。故“亡津液”发生时，就好像水库中水枯竭了一般。太阳病、少阳病阶段，若出现亡津液，皆可转入阳明病阶段。太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，都围绕“亡津液”这个中心，只是导致亡津液的原因不同，太阳阳明、少阳阳明是由于“误发汗、误下、误利小便”导致亡津液；正阳阳明，即胃家实，仲景未提及何为胃家实，胡希恕认为胃家实即“腹满、拒按”。单纯的腹满、拒按，乍看与亡津液无关，但如果把这种“胃家实”看做是肠梗阻的话，亡津液就好理解了：低位肠梗阻发生时，因肠黏膜吸收功能降低而分泌液量增多，梗阻以上肠腔中积留大量液体，有时多达5-10L，内含大量碳酸氢钠。这些液体虽未被排出体外，但封闭在肠腔内不能进人血液，等于体液的丢失。此外，过度的肠膨胀影响静脉回流，导致肠壁水肿和血浆外渗，在绞窄性肠梗阻时，血液和血浆的丢失尤为严重。因此，患者多发生脱水，伴少尿、氮质血症和酸中毒。如脱水持续，血液进一步浓缩，则导致低血压和低血容量休克。
我们知道，仲景在使用大承气汤是慎之又慎的，“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。”在使用之前，还有蜜煎、土瓜根、大猪胆汁塞肛或灌肠，调胃承气汤、小承气汤“转矢气”，就是担心大承气汤这把双刃剑，对症可“急下存阴”，不对症则会“攻之必溏”，加速亡津液导致死症。疾病发展到了大承气汤证这个阶段，亡津液是必见的，只是程度有所不同，可分为阳明阶段和少阴阶段，故自古有“阳明急下三症”和“少阴急下三症”之说。伤寒论中，大承气汤有两种常见脉象：一是滑数脉，《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第22条：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。仲景认为脉滑数为实，不仅是病情实，更是患者体液丢失尚少，尚可用大承气汤一攻，对于这种病人，仲景使用大承气汤还是比较有把握的；另一种脉象是芤脉或微涩脉，《金匮要略•腹满寒疝宿食病》第21条：问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。这种患者体液丢失就较为严重了，使用大承气汤的风险就大大增加了。
《伤寒论》第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
此为“三阳急下证”之一。望而知之谓之神，患者反应不剧烈，没有潮热、谵语、腹满痛、大汗出，仅有大便难，古人没有肾功能急查，没有心电监护，仲景仅从患者的眼神便知病危，故用“急下之”。此条对今天的肠梗阻治疗也颇具意义，特别是高龄或久病患者，机体免疫力低下，对疾病的反应低下，对于这种患者更要警惕。
《伤寒论》第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤；第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
此为“三阳急下证”之二、三。单纯“腹满痛者”缘何危急如此？笔者猜想此“腹满痛”可能是急性绞窄性肠梗阻，此种梗阻腹痛剧烈持续不减，腹部压痛、反跳痛伴腹肌强直，呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血，体温、脉搏、白细胞计数上升甚至休克，X线平片检查可见孤立、凸出胀大的肠袢。全身情况恶化出现早、进展快，毒血症表现明显，治疗延误易发展为休克，就是在医疗技术发达的现代社会，绞窄性肠梗阻死亡率也达到了10-20%。其中最突出的症状是腹痛不减，又没有生化、辅助检查，故仲景只抓住了这个片段。现代绞窄性肠梗阻是不宜用大承气汤的，有肠穿孔的风险。但在汉代，开腹手术尚不成熟，又不清楚绞窄性肠梗阻的病因，仅简单归结于“燥屎”，故仲景只能用大承气汤舍命一搏，仲景对有把握的用方，常用“主之”，而对于“急下症”，无一例外使用了“宜”字，可知预后不佳，使用大承气汤后仍有大量患者不治身亡，非绞窄性肠梗阻不致凶险如此。
《伤寒论》第320条：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤；第321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。第322条：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。
此为“少阴急下三症”。少阴病，“脉微细，但欲寐”提示一种机体机能极其低下的状态，高龄及久病卧床患者多见，现代医学认为，老年人发生肠梗阻的常见病因是结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞，故这类人群往往是肠梗阻的高发人群。“口燥咽干”水液丢失；“自利清水，色纯青”提示为所谓的“热结旁流”，至于“纯青的清水”，笔者认为是消化液，由胃液、胆汁和肠液组成。正常人一天要产生8升左右的消化液，绝大部分被小肠黏膜吸收，以保持体液平衡。肠梗阻时大量液体和气体聚积在梗阻近端引起肠膨胀，抑制肠壁黏膜吸收水分，又刺激其分泌增加，导致肠腔内液体越积越多，使肠膨胀进行性加重。肠梗阻导致气液积聚，后者加剧肠梗阻，两者互相影响，恶性循环。粪便梗阻了肠道，这些消化液便从粪便与肠道的缝隙处流出，是人体自身减轻腹压的自救方式，现代可通过置放鼻胃管进行引流，通常描述为“墨绿色液体”。
《伤寒论》第214条：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升;若不转气者，勿更与之二明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
此条笔者认为可接在三阴急下证后。不大便、脉微涩，津液亡甚，仲景“为难治，不可更与承气汤也”并未提出治法，笔者认为是仲景束手不治，也是出于一种医生的自我保护。
从大承气汤证“急下六症”毫无例外地使用了“宜”可知，仲景对“亡津液”是何等地无奈。肠梗阻患者原则上绝对禁食，故“不能食”，无法通过饮食来补充体液。现代深静脉置管输液，可以说解决了仲景时代的老大难问题，故病房使用大承气汤，或口服或灌肠，对体液丢失的顾虑要小了很多。
另外，《金匮要略•妇人产后病》中提到新产妇人使用大承气汤，要点仍未“亡津液胃燥，故令大便难”。亡津液固然是一个因素，如果从现代医学角度看，妊娠妇女子宫大幅度扩张，腹压高，常引起肠、膀胱等邻近器官的压迫，导致肠腔狭窄，出现机械性肠梗阻；如果再行剖腹产（不知汉代有没有），粘连性肠梗阻也容易发生；若肠自主神经受损，麻痹性肠梗阻也可能发生。
再读伤寒论，笔者隐隐感觉到：要想深入了解仲景的思想，当至少具备历史学、古汉语学以及现代医学的知识。伤寒论是“夹叙夹议”的临床实录，既有对当下疾病的真实记录，又夹有仲景自己的思考，仲景有时予以“方证”，有时仅予以“理法”，故我们既要牢牢抓住“方证”，准确地辩证施治，又要探索方证背后的内在联系和本质，探索其“理法”的深意，在理法范畴内灵活运用。

黄煌

这是一篇优秀的小论文。大承气汤证是肠梗阻这个结论是张岩在认真研究伤寒论原文的基础上，结合现代医学的研究成果后得出的，有说服力，也对我们研究经方方证带来方法论上的启发。

槐杏

慢性肠梗阻的情况是否可以考虑呢

张岩

慢性肠梗阻当然可以使用！从临床上看，大承气汤目前主要应用于慢性肠梗阻。

张岩

感谢恩师勉励！自从南阳回来后我就一直思考经方医学与偱证医学如何结合。中医在几千年的发展长河中，王清任、张锡纯等医家发皇古义，融汇新知，推动中医理论不断发展。新科技革命推动理论创新是西方文明进步的秘密，，我想，经方取偱证医学的长处，可以充分利用现代医学的研究成果，有助于方证的提炼、明确，甚至诞生新的理论。

槐杏

希望楼主结合大承气汤治疗慢性肠梗阻的临床验案加以更详细的说明。本人治疗该病较多，目前无很好的疗效，希望得到指点，谢谢

zhzfeng

大承气汤对肠梗阻临床疗效还是比较确切的，但是肠梗阻目前第一位原因要考虑肿瘤 ，有些肿瘤病人治疗起来还是比较难的。只不过这篇文章分析的还是比较到位。

张岩

槐杏先生好！本文意在做经方医学与循证医学的初探。笔者现尚在研究生学习阶段，孤陋寡闻，临床经验缺乏，尚无使用大承气汤治疗慢性肠梗阻的经验，请先生谅解！大承气汤在病房的使用更多是灌肠而非口服。笔者所管床一85岁高龄患者，身患糖尿病、冠心病等多种基础病，有脾切除病史，因小肠与该处发生粘连导致肠腔狭窄，造成局部粪块堵塞而引发不完全性机械性肠梗阻，服用苁蓉通便口服液、使用开塞露塞肛数次大便仍未解下，出现呕吐、腹胀如鼓、潮热、失神昏睡等表现，已下病重通知书。后予大黄20g煎剂200ml灌肠，未尽剂大便即解出，后大便可自行解出，病情遂向愈。该患者虽未使用大承气汤灌肠，笔者推测该患者若用大承气汤亦将有效。仅从此案看，对于局部粪块阻滞或使用润肠剂不效的情况下，大承气汤灌肠的效果还是值得期待的，不仅结肠梗阻（低位梗阻）可用，小肠梗阻（高位梗阻）亦可用。

槐杏

大承气汤对某些急性肠梗阻的疗效是可以肯定。虽然对某些慢性肠梗阻的疗效并不确切，但其发作时大承气汤依然有很好的疗效。慢性过程中一般不适宜大承气汤，或者可暂用，急用，不可久用。一点私见，仅供参考。

张岩

急慢性肠梗阻是按照肠梗阻发作的缓急分类。无论是急性还是慢性肠梗阻，发作时都可见腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便四项主要症状，腹部检查可见肠型，腹部压痛，肠鸣音亢进或消失，X线腹部透视或摄片检查可见肠腔明显扩张与多个液平面。只是急性肠梗阻上述诸症发生骤急，可在短短数分钟内出现，且腹痛呈绞痛，疼痛剧烈，发作频率高（3-5min）；慢性肠梗阻上述诸症进展缓慢，可达2-3天甚至更长，但这不等于其病情轻，我在上文提到大承气汤的核心是“亡津液”，慢性肠梗阻是一个亡津液的过程，只要大承气汤证具备，当用之。仲景在小承气汤条文中言：……若更衣者，勿服之。小承气汤尚如此，我想大承气汤更当如此。临床上无论是口服还是灌肠、经胃肠管灌注入肠，也都恪守这一原则，大便解出则停用，不可久用。

槐杏

肠梗阻病人在慢性进展期更多的表现为不完全性梗阻。临床上所称慢性肠梗阻，大多数是这种情况。很大的一个特点是，餐后胃脘胀闷的发作时间是在餐后一小时左右。这种情况一般不是大承气汤证。所以，言大承气汤主要用来治疗慢性肠梗阻的说法似乎不妥。

华夏中医

多谢楼主，学习学习，下次继续！

小面123

我曾用过大承气汤治疗机械性肠梗阻，没有疗效，最后还得西医灌肠。

drongh

并非所有的肠梗阻都用大承气汤，关键还是方证。

有的时候反而会用到大建中汤。

ntwong856

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喜郎

好文好文！楼主继续哦

jtlzl18

学贯中西,  难得!

医海一粟

粘连性肠梗挟食急性发作疗效绝佳。

conall

引用网上一篇关于大小承气汤的区别
大小承气汤症的分别——硅谷损友团
首先看大承气汤和小承气汤的症状整理:

方剂    小承气汤    大承气汤
0.潮热    有    有
1.自汗/汗出    有    有
2.心下逆满/心中结痛/心下满/心下满痛/心下痛/心下续坚满/心下硬/心下坚    有    有
3.腹满/腹胀满/腹胀/腹大满    有    有
4.小便数/频尿    有    -
5.大便硬/大便坚/大便已硬/燥屎/屎硬/不大便/大便闭/便闭/大便难    有    有
6.利/下利/自利/下利不止    有    有
7.烦躁    有    有
8.微烦    有    -
9.谵语/独语不休    有    有
10.喘    有    有
20.便秘＿尿黄＿排气    有    -
21.发热    -    有
22.手足湒然汗出(大便已鞭)    -    有
23.头痛    -    有
24.胸满口噤    -    有
25.腹满而喘    -    有
26.腹满大痛/腹满痛    -    有
27.少腹坚痛    -    有
28.不能食/不能饮食    -    有
29.消榖善饥/能食(消化亢进)    -    有
30.小便难/小便不利/不尿/不得溺    -    有
32.恶露不尽    -    有
33.烦/心烦    -    有
34.咽干/口燥    -    有
35.不得卧/卧不着席    -    有
49.被害幻想证而便秘    -    有
50.便秘_尿黄_不排气    -    有

再来看大承气汤和小承气汤的组成整理:
　    0.大黄    1.厚朴    2.枳实    3.芒硝
小承气汤    4两    2两    3枚    -
大承气汤    4两    0.5斤    5枚    3合
家有没有注意到这两种汤剂在小便方面有一些差别的现象? 列举在后 :
　    小便数/频尿    小便难/小便不利/不尿/不得溺
小承气汤    有    -
大承气汤    -    有
在此可见小承气汤会有尿频小便数这类症状，而大承气汤则有「小便不利」这种症状。
看来大承气汤症的大便干燥的情形比较严重了。
所以小便似可做为分别此二方剂使用时机的依据。
原文如下:
(250)太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。
ZHB：徐灵胎：吐、下、汗已伤津液，而又小便太多，故尔大便鞕，非实邪，因而小承气汤和之。
(242)病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒(一作息)不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

另提出愚下的几点看法和思考：
1、应用大小承气汤类，各位前辈是否有上述几点的区别？——如在纠结是否应用大小承气时，是否通过“小便数”与否的经验？
2、应用大小承气汤类峻剂，医者当慎。“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之”——2K多年前，医圣不也是如此吗？他不知道病人是否有燥屎，就少用小承气汤试试，发现病人喝药后肚子有矢气，那就确定有燥屎，就可以用小或大承气汤攻燥屎了
3、少与小承气汤后若不转矢气则无燥屎，慎不可攻——各位前辈觉得该用何方解呢？

邃蓝

好文，谢谢

邓舒群

引用第14楼cheche698于2011-05-14 05:57发表的  :
楼主解释的非常好。另外我补充一重要指征：小便利。这一症状具有决定性。请参诸条。
另外，我在临床上遇到一三岁小孩，先心病手术后，外感，高热，后出现痉厥，抽搐，两目失明。这是我一老乡，在本地一三甲医院，我过去后，问其家人是否已排大便，言医院已灌肠，大便通畅。我当时未在意，后予安宫牛黄丸，抽搐少，余效不显。数月后，读伤寒论，始悟，其为“目中不了了，睛不和。”但当时因说灌肠而疏忽。
    现在想来，灌肠只是解决了肠道的燥屎，但是其反吸收入血的毒素及造成患者的失明等后果并未因此而消除。所以当时用大承气汤就好了。所以大家要注意，现代医学的灌肠未必等同于大承气汤，其轻者可以自行恢复，重者虽已灌肠大便通，如有其他大承气汤症状仍当用大承气汤，这是方证与现代医学结合治疗所遇到的新课题。
    其他方证或许也遇到同样方证症状缺如或变化的类似问题，希望大家一起研究，以使方证更切合现代之应用。
    另补充：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，（或虽灌肠便通，）身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。如是，呵呵。
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在临床中观察体悟 更为切实