求老师们帮忙辩证

wxw

患者女，75岁。主诉为左侧腰肌连及小腹左下肢大腿内侧牵拉灼热痛日久，痛时想解小便，小便后减轻，平时活动加重。

既往有肺水肿，胸椎结核术后，强直性脊柱炎。

患者消瘦，下肢肌无力，卧床2年，无明显恶寒、恶热，汗少，口苦口干不欲饮，咽部有异物感，咳嗽，有粘痰，胸闷，易烦躁，自觉口鼻冒火，不欲饮食，见肉食易恶心，手热足冷，睡眠尚可，精神尚可，眼睛有神，说话久了会乏力，小便不利，解不出，解不尽，大便七八日不解，如羊屎状，不觉难受。

腹紧，舌暗红苔滑腻，舌下稍瘀，脉弦实有力稍数。

衡阳唐亚军

患者女，75岁。====年大
主诉为左侧腰肌连及小腹左下肢大腿内侧牵拉灼热痛日久，痛时想解小便，小便后减轻，平时活动加重=====是不是关系泌尿系统，应该到医院检查一下。
既往有肺水肿，胸椎结核术后，强直性脊柱炎====老病号，有手术史，结病史。强直也是结病嘛。
患者消瘦，下肢肌无力，卧床2年=====气虚，阴阳气血的大虚哦
无明显恶寒、恶热====算正常
汗少，口苦口干不欲饮=====这是腹中有满水的五苓散证啊
咽部有异物感，咳嗽，有粘痰====很容易想到“梅核气”，有外感影响？注意有口干粘痰，可能阴液也不足
胸闷====结胸，或痰结在肺，氧气交换差。
易烦躁，自觉口鼻冒火====有内火。阴液虚之火？
不欲饮食，见肉食易恶心====有两个可能，一是胃中无阳热不能消食，二是气虚不能推动。
手热足冷====不对称，责之有中间堵塞。足冷，也可能是血运差的原因。
睡眠尚可，精神尚可，眼睛有神，说话久了会乏力=====尚未失神，仍可为之一试。
小便不利，解不出，解不尽=====尿不尽，可能堵塞，可能气虚推动不尽。
大便七八日不解，如羊屎状，不觉难受=====阴液极度缺乏。稍有阴液产生，又被燥屎吸收。
腹紧====结腹？桃核承气？
舌暗红苔滑腻，舌下稍瘀====内热，或湿热，生痰饮血淤中。
脉弦实有力稍数====病虚脉实，属于病重中。

梦回杏林

患者女，75岁。主诉为左侧腰肌连及小腹左下肢大腿内侧牵拉灼热痛日久，痛时想解小便，小便后减轻，平时活动加重。

既往有肺水肿，胸椎结核术后，强直性脊柱炎。

患者消瘦，下肢肌无力，卧床2年，无明显恶寒、恶热，汗少，口苦口干不欲饮，咽部有异物感，咳嗽，有粘痰，胸闷，易烦躁，自觉口鼻冒火，不欲饮食，见肉食易恶心，手热足冷，睡眠尚可，精神尚可，眼睛有神，说话久了会乏力，小便不利，解不出，解不尽，大便七八日不解，如羊屎状，不觉难受。

腹紧，舌暗红苔滑腻，舌下稍瘀，脉弦实有力稍数。

　　辨证参考：【痰瘀互结＋气阴两虚＋肺热伤津＋上热下寒】
　　一、痰瘀互结：咽部有异物感，有粘痰，胸闷；舌暗红，舌下稍瘀；强直性脊柱炎
　　二、气阴两虚：口苦口干不欲饮，说话久了会乏力，消瘦
　　三、肺热伤津：自觉口鼻冒火（火气上逆），小便不利，解不出，解不尽（肺为水之上源），大便七八日不解，如羊屎（肺与大肠相表里），下肢肌无力（肺热伤津致痿）
　　四、上热下寒：手热足冷，卧床2年

　　方药参考：
　　方案一、【麦门冬汤】合【桂枝茯苓丸（桂枝改用小剂量肉桂）】（麦冬[重用]、半夏、人参、大枣、粳米、甘草；肉桂[少量]、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁）
　　方案二、【养阴清肺汤】合【厚朴生姜半夏甘草人参汤】加小剂量肉桂（生地、麦冬、玄参、贝母、丹皮、薄荷、白芍、甘草；厚朴、生姜、半夏、生晒参；肉桂[少量]）
　　

连连看

桂枝加大黄汤 增加动能

wxw

梦回杏林 发表于 2026-1-4 20:46
　　辨证参考：【痰瘀互结＋气阴两虚＋肺热伤津＋上热下寒】
　　一、痰瘀互结：咽部有异物感，有粘痰，胸 ...

该患者主诉是腰痛、小便不利、食欲不振，持续性消瘦。
首诊是柴胡桂枝干姜汤➕芍药（30g）甘草汤➕苍麻丸➕火麻仁、杏仁，复诊燥热感、口干口苦大幅减轻，大便正常，咳喘减轻，进食能力增强，但腰痛不解，小便不利。
二诊芍药加至60g合狗脊30g桑寄生30g。
三诊合五苓散加陈皮、鸡内金、神曲、山楂打粉吞服，今日复诊饮食变好很多，但腰痛、小便不利依旧，大便量增多，成型，但解后有肛门坠胀感。改方补中益气汤合当归芍药散合川楝子、延胡索。

wxw

连连看 发表于 2026-1-4 21:39
桂枝加大黄汤 增加动能

患者消瘦，大黄太过猛烈，且腹诊无明显压痛，不宜用。

wxw

衡阳唐亚军 发表于 2026-1-4 17:43
患者女，75岁。====年大
主诉为左侧腰肌连及小腹左下肢大腿内侧牵拉灼热痛日久，痛时想解小便，小便后减轻 ...

老兄线索有很多，但是从哪方面入手呢

梦回杏林

wxw 发表于 2026-1-4 23:32
该患者主诉是腰痛、小便不利、食欲不振，持续性消瘦。
首诊是柴胡桂枝干姜汤➕芍药（30g）甘草汤➕苍麻丸 ...

　　须考虑是否存在泌尿道感染、肾盂肾炎、肾积水。

　　【补中益气汤合当归芍药散合川楝子、延胡索】的组方，治疗方向是【气阴两虚+下焦血水互结+气滞血瘀】。
　　但从患者【大便量增多，成型，但解后有肛门坠胀感】结合【腰痛、小便不利、大腿内侧牵拉灼热痛】的主述症状以及【舌下稍瘀】的舌象看，明显是【下焦（肠道和泌尿道）湿热】为主，重于血瘀。
　　或可考虑去川楝子、延胡索，改用知母、黄柏、枳壳、牛膝。

haha

推荐芍药甘草汤，炒白芍30赤芍30生甘草20

wxw

haha 发表于 2026-1-5 09:05
推荐芍药甘草汤，炒白芍30赤芍30生甘草20

用了白芍60g 炙甘草15g 无效

zxk2024

大柴胡汤合半夏泻心汤。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在
者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而
解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，
此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（大陷胸汤见前）
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心
下痞鞕而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，
其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心
汤主之。
狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为
惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。
蚀于上部则声嗄，甘草泻心汤主之；

寒病，胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚则喜悲，时发眩仆而不知人，此
寒邪乘心也，通脉四逆汤主之；其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草
泻心汤主之。

半夏泻心汤方
半夏半升（洗）
黄芩三两
干姜三两
人参三两
甘草三两（炙）
黄连一两
大枣十二枚（劈）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

甘草泻心汤方
半夏半升（洗）
黄芩三两
干姜三两
人参三两
甘草四两（炙）
黄连一两
大枣十二枚（擘）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

抓主症，眼睛有神，大便七八日不解，如羊屎状，不觉难受。腹紧，舌暗红苔滑腻，舌下稍瘀，脉弦实有力稍数。典型的大柴胡汤证。
另见，咽部有异物感，咳嗽，有粘痰，胸闷，易烦躁，自觉口鼻冒火，不欲饮食，见肉食易恶心，手热足冷。明显地上热下寒，冷热不调，阴阳错位，典型的泻心汤证。考虑有痰，有异物感，考虑半夏证，故参见条文，选出半夏泻心汤或甘草泻心汤。这两个汤，是同药异配，甘草泻心汤仅仅加大甘草比例，治的病，是可以同样参考的。灵活理解，考虑患者自觉口鼻冒火，上焦火盛，当可加大黄芩甘草，但考虑大柴胡汤也有黄芩，故不用加大黄芩。两汤合力攻之即可。泻心汤条文中有“蚀于喉为惑”，“不欲饮食，恶闻食臭”，“其著也，则肘外痛，臂不能伸，甘草泻心汤主之”等语，这些都与患者症状暗合，故用泻心汤可以一试。（肘外痛，臂不能伸，这些都是关节问题，和患者的强直性脊柱炎为同一病机）  

云闲山人

梦回杏林 发表于 2026-1-5 08:26
　　须考虑是否存在泌尿道感染、肾盂肾炎、肾积水。

　　【补中益气汤合当归芍药散合川楝子、延胡索】的 ...

“须考虑是否存在泌尿道感染、肾盂肾炎、肾积水。”这是中医诊法吗？是中医的诊断结论吗？有没有相应的中医方药？我治泌尿道感染多例，民间叫小肠火，都有医院检查的结果，但用抗生素治疗无效，甚至越治越重，小便时剧烈热烫疼，我用中医诊法诊断后发现既有阳性病，也有阴性病，即用过热药方，也用过完全相反的凉药方，效果都挺好，但在一个患者身上不能同用。

梦回杏林

云闲山人 发表于 2026-1-5 18:48
“须考虑是否存在泌尿道感染、肾盂肾炎、肾积水。”这是中医诊法吗？是中医的诊断结论吗？有没有相应的中 ...

换个说法不就行了：
【考虑热淋、石淋导致的腰部和大腿内侧牵连痛】。

至于热淋、石淋，有小肠火，也有肝胆湿热下注，或兼而有之。

怀海

治过类似病，效果尚可，方子可参考：生晒参 当归各7克，北沙参25克，玉竹15克，栝楼仁5克，柏子仁15克，生地30克，芋肉，五味子各10克

建中养脾

我试着用所学，对这个病患进行辩症和开方，请各位指教。
该患者消瘦，卧床2年，下肢无力，说话久则乏力，此为中气虚衰。
不欲饮食，见肉恶心，是胃气上逆，受纳失权。
胃气上逆，则胆火肺气不降，故见咽部不适，咳痰，胸闷，易烦躁，自觉口鼻冒火，口苦口干。
胃气上逆因于土湿，土湿因于水寒。肾水寒，胆火逆，所以上热而下寒。水寒土湿，脾陷胃逆，胃与大肠为表里，胃逆则大肠陷，致使肠胃传导不畅，加之肺气不降，津液不能下达，则粪若羊屎。
肝经入毛中，过阴器，抵小腹。患者左侧腰肌连及小腹左下肢大腿内侧牵扯热痛，正是肝经循行部位气血郁滞，不通则痛。
肝主疏泄，肝郁不达则小便不利。
治疗原则：暖水燥土，疏肝达郁，清降胆胃，兼去瘀行滞。
处方：炙甘草10g，干姜15g，茯苓30g，白术20g，半夏20g，桂枝15g，白芍20g，柴胡15g，黄芩10g，玄参15g，浙贝15g，陈皮20g，丹皮10g，桃仁10g，苁蓉20g，炮附片5g，黄芪30g。

wxw

建中养脾 发表于 2026-1-6 16:29
我试着用所学，对这个病患进行辩症和开方，请各位指教。
该患者消瘦，卧床2年，下肢无力，说话久则乏力，此 ...

试试看从六经辨证论治呢？

建中养脾

wxw 发表于 2026-1-6 18:29
试试看从六经辨证论治呢？

您看我那个方子是否对症？

wxw

建中养脾 发表于 2026-1-6 18:36
您看我那个方子是否对症？

我的判断是你这个方子太过干燥，患者消瘦，津液亏虚，用大剂量的茯苓白术柴胡半夏会损伤阴液进而耗散阳气

建中养脾

wxw 发表于 2026-1-7 14:03
我的判断是你这个方子太过干燥，患者消瘦，津液亏虚，用大剂量的茯苓白术柴胡半夏会损伤阴液进而耗散阳气 ...

方子不会显得干燥，这位患者长期卧床，体内阳气（主要脾肾之阳）显然弱于常人，阳退则阴进，燥退则湿进。她湿气重（苔滑腻），导致胆肺不降，相火上逆而刑金。这个时候自然去湿燥土的药要多一些，湿去了，津液自然就回来了。

wxw

建中养脾 发表于 2026-1-7 14:16
方子不会显得干燥，这位患者长期卧床，体内阳气（主要脾肾之阳）显然弱于常人，阳退则阴进，燥退则湿进。 ...

你可以加我的微信，15955315707，我把她舌苔发给你看一下

建中养脾

wxw 发表于 2026-1-7 15:18
你可以加我的微信，15955315707，我把她舌苔发给你看一下

好的。

zzd13834408335

连连看 发表于 2026-1-4 21:39
桂枝加大黄汤 增加动能

大黄是肯定不能用的  

zzd13834408335

建中养脾 发表于 2026-1-6 16:29
我试着用所学，对这个病患进行辩症和开方，请各位指教。
该患者消瘦，卧床2年，下肢无力，说话久则乏力，此 ...

差点意思

zzd13834408335

zxk2024 发表于 2026-1-5 13:41
大柴胡汤合半夏泻心汤。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在
者，复与柴胡汤， ...

大柴胡肯定不能用

zzd13834408335

梦回杏林 发表于 2026-1-4 20:46
　　辨证参考：【痰瘀互结＋气阴两虚＋肺热伤津＋上热下寒】
　　一、痰瘀互结：咽部有异物感，有粘痰，胸 ...

这论坛 靠谱的不多  老兄你算一个

zxk2024

见到大黄就怕，见证却不敢用它，医者自斩一个大将军，
真的是大黄救人无功，人参害人无过啊。

辨证可以用脏腑五行辨证，但是最终落脚点还是要回到经方条文上来啊，各位同好~

梦回杏林

zzd13834408335 发表于 2026-1-7 18:27
这论坛 靠谱的不多  老兄你算一个