六经与方证

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  第一次接触方证后便开始产生一种疑问，如果以每个方证为尖端、为基础，六经辨证岂不成了多此一举？当我从临床中的“汗出脉缓”、“胸胁苦满”等症状识别出桂枝汤证、小柴胡汤证，何必再去分辨其为太阳病、少阳病呢？如果我先判断出为太阳病，不仍是要根据“汗出脉缓”去判断桂枝汤吗？如此看来六经的存在简直毫无意义，仲景用六经来统一这些方剂似乎对临床并没有太大价值，那这伤寒论以后的方证与伤寒论之前的方证有何区别呢？运用方证辨证的中医师与普通的，以秘方为生的走方医又有何区别？仅仅是知道方剂的多少？
  娄绍昆先生在《中医人生》中给出了他的答案。一是“善弈者谋势，不善弈者某子”。六经的存在使得人体发生的诸多外感病的进程呈现在医者眼里，这就使得医者拥有统观全局的状态。除此之外，六经还有导向性。在方证不明确时，六经的存在也可以保证医者在处方时的大方向不至于有太大问题。这一点我是明白的，但是如果方证明确，是否六经便无用了呢？好像六经之于方证的联系也没有那么密切，似乎仅仅是对方证的一个补充。而且，这也仅仅提出六经的部分意义，六经与方证的关系仍未触及本质。接下来是第二点，他提出方证如珍珠，六经如丝线，正是由于六经的存在才将珍珠串联起来，经典才得以保存。我深以为是，没有六经，这些“珍珠”只能散落四周，不成系统，最终亦会如其余传统医药泯灭于历史中。正是由于这些“理性的理论”对“非理性的经验”串联，才使其成为体系，成为一门学科。后来我读到一句话“理论是捆绑事实的工具”，如此看来六经便是这么一种工具。可是，以上两点我总觉着六经与方证有一种隔阂，就好像六经是一个非常精美且坚固的盒子，方证是盒子里的宝石。尽管盒子使宝石不受损害并不断濡养宝石，两者的关系因此变得紧密，盒子紧贴于宝石，但盒子终究只是盒子，宝石始终都是宝石。这么一看，六经统领方证显得名存实亡，更多的像是一种补充、维护。虽然我当时觉着六经不应只是如此，但却多是嘴上说说，我心中一直有一个声音“六经好像确实如此”。我明白这才是我的真实想法，只不过自己不愿意相信罢了，当时对于它的理解到此为止。但是，当时书中还有第三点。方证如图片，六经的存在使图片相连，成为一部电影。六经的存在让方证“动了起来”。他还说，六经代表联接，它是虚拟的阴阳理论与实体的方证辨证的交叉，时间与空间的对撞，也是医学与医术的融合。正因为有了六经这个疏而不漏的空间以及非单向度的甚至可逆的时间，诸多方证才能够有规律地存在，而且以不同的方式方法服务于诊治的目的。读到这一段话时，我便生出一种直觉，这段话应直指问题的核心。可惜我读不懂其核心意义，只觉着很有道理。它似乎在说，正是由于六经的存在，方证才“活”了起来，方证才得以灵活运用。可是方证的灵活运用怎么会与六经关系如此密切，怎么会以六经为基准？方证难道不是见“脉浮缓而汗出”，便识得桂枝汤证，没觉着与六经有关啊？一翻兜兜转转，再次回到了原点，只不过使模糊的问题变得清晰了起来。后来又读到下面一段话：
伤寒论揭示了疾病由简单到复杂，由低级到高级的发生发展动态变化过程，这个过程是连续不断的又是分阶段的，阶段与阶段之间又是可以鉴别的。
  看样子应该与上述的第三点同义，我读后似乎明白了些，但依旧云里雾里。将近一年的时间，这个问题时常在我脑海里跳跃，但是思来想去却一无所获，总觉着有一层隔阂挡在其中，总觉着自己忽略了什么，但又说不上来。后来才明白，当时不是对六经认识不够，而是对方证认识太过浅薄。
  对于方证，大多数人仅仅停留在表层概念上，认为其无非是按图索骥，难登大雅之堂，且经常以方证无理论指导、死于句下、不够灵活等等去贬低。这种治疗方式往往被受过中医高等教育的人所排斥、藐视。他们认为中医理论很高深，这种根据症状表现以治疗的方式是小儿科，这种随症治疗与辨证论治身份不符。方证当然不是如此简单，但在“辩论”时却难以说清其道理。其实，即便以方证辨证为指导的人也很难说清楚，只是自己在实践中认为，方证并非如此不堪。
  方证不是简单的一组症状，那些指证就像是从深山幽谷之中走出的小和尚，方证的本质是隐藏于山林的寺庙。小和尚并不是寺庙，但是见到小和尚便明晰寺庙所在。以手示月，指并非月。道可道，非常道。对于方证的“本质”提出了很多认识，证态、默会知识、白马非马、轮扁斫轮、现象学等等都意在强调方证背后的本质，那种难以用语言描述的情况，它必须通过大量的实践与经历积累才能领会。任何学说理论都不过是去描述诉说者心中的本质，越高级的学说传递效率越高，但只能无限接近。学习者如想完全领会，只得从实践中获得。以内经理论为指导的中医师，认为病因、病机才是识证治疗的根本。其实，所谓病机、疾病的本质不过是在当下的环境下，用语言的描述和概念的添加去更好的接近方证感觉的本身，即方证的“本质”。方证的那一组症状便是供医者去实践的有力抓手。那一组症状不求其面面俱到，但求传“神”，如同中国画一般。欲要求“神”，只得从最初的模仿开始。关于所谓的方证“本质”，还可以看下面一个例子。
老师：中度哮喘也可以发生奇脉
学生：不对，老师你刚才还说看见奇脉基本就能定重度哮喘，那这个中度、重度就不能用奇脉定
老师：胸胁苦满是柴胡类方的重要指征，是典型的柴胡证
学生：不对，老师你上次还说胸胁苦满也可以是苓桂术甘汤，你这个胸胁苦满不能当做柴胡证
异曲同工啊！
宝哥：我要说你认真，我绝对是在骂你！医学的难点在哪里，在于精准的同时必须灵活！
  方证亦是如此，但是方证的灵活度更高、明晰程度不如疾病的诊断标准。不论是疾病程度的分类还是方证的区分，都是要求学生对于其“本质”的把握，某一标志性的指征都是这种“本质”的语言指代，而非“本质”本身。一般医学生初学时，往往充满矛盾，感觉学到的知识经不住推敲，其实是知识的匮乏，没有体系，难以理解其本质。方证也是一样，初入简单，但是随着方证的积累往往觉着矛盾越来越多，无处下手，这仍然是没有完全把握住方证的本质。于是就会陷入这种思维陷阱里，整日都在思维里钻牛角尖，却忘记了去学习、去实践中积累。学而不思则罔，思而不学则殆。我们总是读的太少，想的太多！反观那些大家，当他完全理解这些“本质”后，往往又不局限于这些“本质”前的“规矩”。方证大家胡希恕先生，未及询问，见到病人踏入病房的一刻，心中便有了答案；在ICU里工作几十年的医师，见到病人的一刻，往往不等过多检查，短短几十秒对患者的病情便有了大概。这就是，把握住了“本质”，但是这种领悟，并不能从书本上习得，只能从全身心的实践中得到，理论只是通往这种状态的路径。这种境界不同于最初的模仿，但是这种境界又必须来自于“规矩”内的模仿。如果经历这些，把握其本质，便不会感觉这种“方证规矩束缚”，因为你每一味药的加减都在“方证规矩”内，从来不需要想起，永远也不会忘记。《论语》言：七十而从心所欲不逾矩，与此似乎极为相像。
这是方证一个极大的门槛，只有迈过这个阶段才能算真正的方证辩证，有人称此阶段为“方机”辩证。持病因病机观念者常以诟病的只是方证辩证的初级阶段，认为此为小道，只能为医匠，难称大医。试问，如果不经历医匠的阶段，又何谈大医呢？
  仍是不厌其烦地谈下面这几句话：以手指月，指并非月；大音希声，大象无形；道可道，非常道。
  关于方证便谈到这里，有了这些认识，六经与方证的关系便明朗起来了。
​
  第一点，整个外感病的发生发展的过程，这可以说从中医成立以来便为之发展的主干，是主旋律，其它疾病的发展都是在它的基础上。在外感病上，其它辨证方式远不能与六经辨证相提并论。现在脏腑辨证、三焦辨证类的各种各样的，以病因为主的辨证方式根本无法揭示出来外感病发生发展的过程，它尝试过那种“寒郁化火”，“血郁化热”，“燥热伤津”，“动风”，“热迫血行”等等方式，但太过零碎、不成系统。能与其相提并论的仅有卫气营血辨证，但不如六经辨证完整，治疗也不够具体。
  第二点，当时用电影和图片去解释系统后的方证与单个的方证，其实还差一步。进一步说，六经的成立，应该是为了更好的去辨别方证。一开始单个学方证，虽然看上去不成系统，但是当时认为只要方证熟悉，那还是可以选择的，六经的存在完全没有必要。但是，当理解方证的本质后才会发现，方证本质的理解与掌握，离不开六经的存在。方证进一步熟悉之后才会明白，临床上方证的识别需要医师在课下做更多的鉴别，尤其是方证之间的鉴别。再往后又会发现，方证的立体化离不开方证间的联系与发生发展。比如我现在就经常说逍遥散，介于小柴胡与当归芍药散之间，桂枝加人参汤进一步发展偏于人参汤，葛根汤进一步发展偏于葛根芩连汤。六经的存在就是为我们串联打下基础，甚至有时候医师在运用方证的时候已经不自觉的运用了六经，也就是那句话，辨方证的时候已经辨了六经。之所以不自觉，是因为我们不是从方证入手，而是在此之前已经有了六经的概念，它已经帮助你更好的去掌握了。就好像那些不知道方证的人也会在临床中不自觉的去运用方证。正如前面所说，从来不需要想起，永远也不会忘记；七十而从心所欲不愈矩。
  第三点便是起了保存方证、捆绑事实的作用，如上所言，不再赘述。
  综上所述，六经与方证的关系重在第二点。初期的方证，六经或许只是起了整理归纳，方便记忆的作用。但是到灵活把握方证，理解“方证本质”的阶段，六经体系便起了重大作用。可以说，此时的六经与方证已经是你中有我，我中有你了。

云闲山人

《伤寒论》有六病（经），近几年我发现恐怕还有第七病（经），无法被六病（经）涵盖和解释，用第七病（经）解释就很简单，第七病（经）比六病（经）一点也不少，但是有第七病（经）的存在又不能被明确，其干扰使六病（经）、八纲、方证更加云遮雾罩了。

梦回杏林

　　绕来绕去，还是说方证是经验，但又是经验中的综合的升华的经验，属于高级实践艺术，只能意会不能言传理教。
　　
　　对啊，中医学及所有医学都是实践科学，都是离不开经验积累和技能训练的，西医外科主刀医生那手艺不是也主要靠模拟实操以及临床实习，而不是靠知识教导理论分析获得的吗？
　　但是，如果没有明确的病理诊断与精准的治法研判，如何得出最佳的手术方案，从而指挥这么好的手术技艺，去进行切割缝补呢？莫非全凭主刀医生的经验和感觉操作就ＯＫ了？
　　实验经验重要，理论指导同样重要，会意身教重要、理论言传同样重要，学医都要理法思考与临床实践相结合、病机治法与方药经验相结合。

　　六经与方证的关系，不仅要从｛六病病机治法｝与｛以证定方｝的异同这一个角度去认识，还要从｛六病病机治法｝与｛六病主方的“用药规律”及“要药特性”｝这个角度来解析。
　　比如太阳病的主药麻桂发表寒宣肺气（太阳病表寒）；阳明病的主药膏黄清实热下燥结（阳明病壮热）；少阳病的主药柴芩疏气郁清郁火（少阳病郁热）；太阴病的主药参姜益气温脾化湿（太阴病虚湿）；少阴病的主药附辛兴元阳起陈寒（少阴病陈寒）；厥阴病的主药梅连敛阴液清厥热（厥阴病风燥）。
　　

zhang756551779

六经病完了还有金匮病，伤寒论结束了不是还有其他经方吗。先诊断病再是卡证再用方

15139381977

梦回杏林 发表于 2022-9-17 13:41
　　绕来绕去，还是说方证是经验，但又是经验中的综合的升华的经验，属于高级实践艺术，只能意会不能言传理 ...

矛盾吗？我后面可以再多说一句，到达那一步离不开六经，其实意思是你用病因病机，五行脏腑等等随意，哪怕是现代的生理病理，这些理论只是促进你去达到那个程度。你爱用什么理论就用什么理论，只要你能达到那个地步。
还有，你这话里话外总觉着我是在夸方证。我只能说，你们对方证看法不一样。人家说的方证定义就是那种方证的本质，你认为的方证就是套方，纯经验。就好比人家说的是A，你说的是B。他俩不过恰巧名字一样，有必要跟别人争来争去吗？

15139381977

zhang756551779 发表于 2022-9-17 14:42
六经病完了还有金匮病，伤寒论结束了不是还有其他经方吗。先诊断病再是卡证再用方 ...

我只是借六经说话，为什么有人就可以只用六经看所有病呢？这不过是一种理论体系，我的意思是，管你什么理论，都是为了达到那种目的，你爱用什么用什么。用习惯用刀，有人喜欢用枪，都可以连成武学宗师。同样的，你用病因病机、六经、卫气营血、五行脏腑经络、现代的生理病理等等理论都不妨碍你到那种地步。

haha

六经辨证不就是辨伤寒吗？卫气营血不就是辨猩红热吗？六经辨证只是个诊断测量工具，方证则是治疗工具。六经辨证清楚伤寒病势发展了然于胸，方证治病更有把握。珍珠串成项链不假。

梦回杏林

15139381977 发表于 2022-9-17 14:47
矛盾吗？我后面可以再多说一句，到达那一步离不开六经，其实意思是你用病因病机，五行脏腑等等随意，哪怕 ...

对对对，“你眼中的方证”是理论与经验水乳交融的高级复合体，不可解析言传，只能体验意会！

15139381977

梦回杏林 发表于 2022-9-18 10:00
对对对，“你眼中的方证”是理论与经验水乳交融的高级复合体，不可解析言传，只能体验意会！ ...

不是我眼中的方证，是任何事物的本质都是这种存在，语言的存在就是为了传递，并不是替代。

易中人

六经～证～方，是伤寒论主线。