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一、经方的症状群可以认为是经方综合征，它有独立存在的价值
症状群的概念，最早提出并系统论述的应该是张仲景。伤寒、金匮的条文，有一多半都是叙述一组症状，然后说明应用什么方。如“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”；或“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”可以看到，麻黄汤和桂枝汤所治疗的是一组症状群，而不是病，它并没有说治的是感冒，或者咳嗽。有人会说，仲景不是在句首写了“太阳病”吗？它们治的是太阳病。是的，但太阳病是一个类概念，不是具体的病。就象西医说的呼吸系统疾病、消化系统疾病一样，它不是一个特定的病名。而在“太阳病”后加上一连串的症状，才能限定麻黄汤或桂枝汤所治疗的特定的“症状群”的特征。
有人会说，症状群，有什么新奇的呢？西医的病，其外在表现，就是一组症状，而且是有特征性的症状。是的，比如有人平时体健，出现头痛、发烧、恶寒、流涕、喉咙痛，我们会想到这是感冒的症状。如果可能，还可以查一下血象，发现白细胞不高；还可以在咽拭子中分离出感冒病毒，于是一个西医的明确诊断就出现了，可以说这个人患的是鼻病毒引起的上呼吸道卡他性炎症。再比如一个人上腹部胀痛，常在进食后出现，伴有嗳气，返酸等，我们就会怀疑他有慢性胃炎或消化道溃疡。做一个胃镜，就可明确诊断，还能发现有无幽门螺杆菌感染，于是这一组症状群，经过胃镜检测，指向一个明确的西医诊断，即慢性胃窦炎（伴HP感染），所有的症状均可由这个诊断来解释。接下来要做的，就是抑酸，杀菌，等等。可以发现，西医的完整病名一般包括病因、病程（急性或慢性）、病变部位、病理性质，典型的如：亚急性（病程）细菌性（致病因子）心内膜（病变部位）炎（病理性质）。还有一些病因不太明确的，或很复杂的病，则以某某综合征（syndrome）名之，如白塞病（贝赫切特综合征，眼-口-生殖器三联综合征），就是口、生殖器的溃疡和眼葡萄膜炎，初看起来，似乎是三个不相关的病，可是如果一个医生在他的行医过程中见过多例这三种症状同时出现的病人，如果他有足够的敏感，就会意识到这三个症状可能是有关联的，不然为什么会在不同的人身上重复出现？重复出现的背后有没有造成这三个症状的更基础的病因？这个更基础的病因是否可归结为某种已知的病造成的，或者说，它们仅仅是某种已知的病的一些症状？如果最后一个问题的回答是否定的，又能逐渐搞清这种症状群的新的病因（不论是遗传的、病原体的、或是机体内在功能失调造成的），那它就更有资格成为一种独立的病，与其它的病并列。我想，如果看一下西医学史，就会发现很多新病种的发现都是从一些新的症状群的出现开始的，而这些症状群的出现不能用已知的疾病来解释。由此可见，西医有症状群，而且是与特定的病、综合征紧密地联系在一起的。
再来看症状群在中医里的表现。我们学经方的人都知道，经方治疗的是“方证”。证是什么？从以上麻黄汤、桂枝汤条文看，证就是一组特定的症状群，当它们出现时，用某张方是必效的。那么，我们可否仿效西医的思路，把这些方证（症状群）上升为一种新的疾病呢？可不可以叫“麻黄型感冒”、“桂枝型感冒”，作为感冒这种常见病的进一步细分？西医会说，不行，因为不论是“麻黄型感冒”、“桂枝型感冒”，它的病因是一样的，都是感冒病毒；病变部位也是一样的，都在上呼吸道；病理性质也是一样的，都是卡他性炎症。病因、病变部位、病理性质都是一样的，怎么能说是一种独立的疾病呢？根本没有这种分类的必要。作为一个维护中医的人，我可以辩解说，虽然如此，可是，这两型感冒的症状群是不一样的，甚至是截然相反的。如麻黄型无汗、脉紧有力，桂枝型有汗，脉弱无力；麻黄型身疼明显，恶寒重；桂枝型身疼轻，恶寒轻。更重要的是，这两类症状群不是单个地出现的，而是相当经常地在感冒的人群中出现，具有重现性。那么按照西医的思维方式，它们也可以叫做某种病，或者综合征了吧？至于造成这两种不同症状群的原因，可以再慢慢研究嘛。
不仅如此，中医的“特定的症状群”常常是可以跨越西医的单个病的。异病同治就是这个道理。试举小柴胡汤和大柴胡汤为例：小柴胡汤可治感冒、支气管炎、胆道疾病、肝炎、类风湿……但用小柴胡汤还是要看有没有它的典型症状群，如往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕这四大主症，以及历代医家总结的一些特定的症状群，比如“呕而发热”，“诸黄，腹痛而呕者”等等。大柴胡汤则可治以上腹满痛为特征的许多疾病，如胃炎，胆囊炎，胆石症，胰腺炎，哮喘，甚至三叉神经痛、高血压等，而应用大柴胡汤的重要指征就是《金匮》说的“按之心下满痛”。在这里，我们发现，特定的症状群与疾病发生了分离，它们既可在此病出现，也可在彼病出现，且可以在不同人身上、不同病中，重复地出现。这难道不又是一种综合征吗？所以，黄煌教授才在讲座中提出“小柴胡汤综合征”与“大柴胡汤综合征”的概念。
综合征是什么？查“医学主题词表”，在syndrome条目下，其解释为“A symptom complex of unknown etiology, that is characteristic of a particular abnormality.”我试着翻译如下：“一组未知病因的综合症状，它是一种特定异常的特征。”而它是“疾病(disease)”的下位类，疾病的定义翻译如下（英文略）：“一个确定的病理过程，有一组特征性的体征和症状。它可以影响整个身体或它的任何部分，而它的病因、病理和预后是已知或未知的。”可以看到，两者都提到了“一组特征性的症状”，那么根据定义，我们可以认为西医的综合征是一组未知病因的综合症状，它也属西医“病”的范畴，只是病因未明或暂时未明而已。《美国传统辞典（双解）》对综合征（syndrome)则定义为：“症候群，综合症状：一组总体上反映或描述某种疾病、精神失常或其它的不正常状况的症状。”可以看到，这两个定义都明确指出综合征就是一组特定的症状。由此，我们可以在综合征（症状群）的意义上，把症状群分为中医综合征（准确地说应称为经方综合征）和西医综合征（包括西医的病名）。西医的综合征如果病因、病理变化、病位都搞清楚了，就可视为一种独立的疾病。而中医的综合征（如小柴胡汤和大柴胡汤综合征），它也以反复出现的相似的症状群为特点，但它没有明确的病因，没有固定的病位和病理变化，简言之，它缺少一种或几种可以全面解释它的所有症状的病因。这可能就是西医不承认它们的原因。
那么，经过持续的努力，是否有可能找出这些经方综合征的明确病因（不一定是一元化的病因），从而使它们成为西医可以接受的病名呢？一种可能是找到明确病因了，那它当然可以被西医体系接受，而且将极大地变革现在西医的病名体系，使临床医生有焕然一新的感觉；一种可能是找不到明确病因，但，这并不妨碍它作为一种中医综合征的客观性和有效性。客观性前面已述，有效性，即凡见此种综合征者，用小柴胡汤或大柴胡汤一定有效。对于临床医生来说，还有什么比疗效更需要关心的呢？
因此，中医综合征（经方综合征），不仅有实践上的价值，而且有相当大的理论价值，它弥补了现有西医病名体系的空白。我们也可以看出，中医的“综合征”与用药的联系更为紧密。这个问题下文还会专门谈到。
二、中医、西医诊断的指向不同，对不同症状的关注度就不同，从而形成了不同的症状群
以上腹痛为例。来了一名主诉上腹痛的病人，如果是一名纯粹的西医，他会关注病人的哪些症状呢？显然，首先要问病史，何时开始痛，是有缓解还是持续痛，有没有进行性加重；痛的部位，开始在哪里，现在又在哪里；有没有向别处放射；做体检时，看看哪里压痛最明显，有无反跳痛，腹部的柔软程度，等等；以及神志情况，和生命体征是否平稳。在一个不懂医学的人看来，这可能平淡无奇。但是，懂一点医学知识的人就知道，医生问这些都是有针对性的，他是在明确诊断和做鉴别诊断。比如疼痛如果剧烈，但有缓解期，可能是绞痛，如胆绞痛，或肠痉挛；如果腹痛无缓解期，则炎症的可能性大；腹部柔软，无反跳痛，可暂时排除腹膜炎；右上腹痛并向右肩放射，可能是胆囊炎；一般压痛最明显的部位就是病变的部位，等等。这里我们看到，医生对症状的关注度，与他的诊断目的有很大的关系。如果诊断目的是要确立一个西医的病名，那首先要搜集病人身上表现出的这个病的典型症状，同时通过对搜集到的症状进行分析，而排除或不排除其它病的可能。必要时还要借助腹透，B超，CT等明确诊断。而他对病人胖瘦，有无汗出，舌，脉的情况（如果不是生命体征开始改变的话）等与诊断和鉴别诊断无关的症状就不会太关心。
再来看中医。前面我们谈到，经方医生诊断的目的是确立某个方证。那么他同样要搜集病人身上表现出的这个方证（中医综合征）的典型症状，同时排除其它的方证的可能。所以，中医同样需要鉴别诊断，伤寒论中有许多这样的例子。如对大柴胡汤证和大陷胸汤证的鉴别；对小柴胡汤证和半夏泻心汤证的鉴别等等。还是回到上腹痛病人的例子上来，如果是一名纯粹的中医，或经方家，他会关注哪些症状？他可能首先会注意病人的体质，是瘦还是胖；其次按一下心下部，看抵抗感明不明显；可能还要问一下大便、汗出等情况，以与大陷胸汤证、半夏泻心汤证相鉴别。如果大柴胡汤的症状已具备了，形成了一个典型的症状群，并可以排除其他方证的可能，那么不管是胃炎，胰腺炎，还是胆囊炎，他都会认为这是大柴胡汤综合征，从而开出大柴胡汤治疗。
从以上的比较可以看出，中医和西医关注的症状群是不同的，之所以不同，是因为他们的目的不同；西医是辨病名，中医是辨方证。一个病可表现为多种方证；反之，多个病可能仅表现为一种方证。但是他们都是对着同一个人，提取出了不同的典型信息。我们不能说哪个是对的，哪个是错的，两者都是对的，都是客观的。而由于关注点不同，中医可以在很大程度上弥补西医认识上的盲区。还是举上腹痛的例子，对于一个未出现典型病的症状的上腹痛病人，西医可能会花费很大的时间和精力来明确诊断，因为西医诊断不同，治疗则不同；而如果他有“中医综合征”的思路，他可能会很快辨出这是一个大柴胡综合征，从而在西医诊断未明确的情况下，使用大柴胡汤。这样，病人的症状会缓解，而且不是单纯的用止痛剂的那种虚假缓解，而是在主观上症状减轻，微观上病理状态改善，这时，西医还可以比较从容地再明确他西医的诊断。我相信，这种做法，对病人和医生都有好处。正如中医需要西医的病名一样，西医也需要了解中医的综合征。
三、中医综合征与西医综合征的根本区别：中医综合征以方药为中心，西医综合征以病因为中心
前面说过，西医的综合征或病名虽然最初来源于归纳一组典型症状，然而，最终西医要做的是明确这组典型症状产生的原因，它的病理变化，找出一个一元的或多元的，能以西医知识体系解释这一组典型症状的病因。也可以说，寻找典型症状不是最终目的，最终目的是寻找到病因。病位和病理变化其实也可包括在病因的范畴，因为只有有了病因，才有相应的病位的病理变化。至此，临床意义上寻找病因的工作已经完成。在这里，典型症状（症状群）只是通往病因的路上的一些指示牌而已。正因如此，西医才常要借助B超、X线、CT、磁共振等辅助仪器来进一步完成病因诊断，这些辅助仪器的诊断结果常常被称为“金标准”，这也可以看出，在诊断某病的证据可信度方面，典型症状是不如这些“金标准”的。
而中医对典型症状群的寻找则不同，可以说，寻找到典型症状群本身就是经方医生的目的。因为经方的典型症状群缺少一种病因层面的解释，因此也就没有必要去寻找这些典型症状背后的病因。当然，可以说其背后还是有造成它们的原因的，如不同的体质，及西医意义上的病。然而，由于可以“异病同治”，所以，知道这些症状群背后的疾病和体质，只有参考的意义，而并非决定性的意义。因为，决定经方医生开什么药的，并不单纯是病和体质，而是某种中医“典型症状群”，或曰中医综合征（经方综合征）。当然，在症状群不明显时，体质和病的明确还是很有必要的，然而，它们的作用仍然只是“指路牌”：它们指向的仍然是某种“经方综合征”，一旦确立这种“经方综合征”的诊断，经方医生诊断的终极目的就达到了；因为这时就可以放胆使用某方，而且是必效，且安全的。
至此可以看到，中医综合征（准确地说是经方综合征）的确立与用药有非常密切的关系。有人可能会说，经方综合征、中医症状群的概念是多余的，它其实就是方证、药证。确实可以这样理解。然而，字面的不同，也意味着它的外延有所不同，它们会由此被归入不同的类。如果以“方证”定义这一现象，那人们就会拿它与其它中医的“病理证”类比，如心肾不交证、肺气亏虚证等等。而究其实，经方的“方证”其实更类同于“症状集合”或“症候集合”的概念，也即类似于西医的综合征。由于中医和西医搜集的病史、症状、体征在本质上并无不同，只是关注的方向不同，因此完全可以把这些“中医综合征”或“方证”纳入到西医的诊断思维体系中去。当然，这种同质性也意味着中医也可以借用西医的诊断思维体系，这样我们在诊断某个“中医综合征”时，知道其背后是何种病，这一诊断就有了更为坚实的基础。
那么，有没有可能把这两类综合征统一成一类呢？或者说能不能把中医综合征纳入到西医已有的病名体系中去呢？我的看法是暂时还不适合，因为这两类综合征产生的途径是不同的。西医综合征其病因一般已比较明确，治疗用药则未必有或疗效不佳，就是说先有病，后有药；中医综合征则是先有某个有效的经方，然后，通过长时间的艰苦探索，才逐渐明确了此方的主治范围，以至于形成了以此方主治范围为基础的某个综合征（关于这一过程，可参阅graydragon的“也谈经方与时方”）。这种以药效为中心的认识疾病的思维模式，西医是否也可以效仿一下呢？
我觉得，这种以某方的主治为中心形成的综合征病名，由于其形成方式迥异于现有的西医疾病和综合征，它的本质可能也不同于西医的综合征；对它的深入研究，有可能引起西医病名体系的大变革。比如说，代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是近年来国内外医学界关注的热点，其主要特征为多重代谢危险因素聚集，主要的病理生理机制涉及腹型肥胖和胰岛素抵抗(IR)等，主要临床后果为动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)和2型糖尿病。早在上世纪20年代瑞士学者Kylin就首先将高血压、肥胖和痛风这一组疾病称为X综合征。现在则认为，MS描绘了一组与增加发生ASCVD及2型糖尿病危险有关的临床特征；MS并非是由单一因素所致的，界限明确的疾病单元，其包含的成分在不同个体间可以有很大差异，在不同种族和民族之间则这种差异更大[以上引自祝之明.搁置争议积极实践：代谢综合征的争议与共识. 中华医学杂志,2006,86(30):2089-2090]。我们看到，对代谢综合征的这种解释，已经很接近中医的体质学说（某种体质具有发作某病的倾向性，这里的腹型肥胖也可视为一种体质）和方证学说（经方综合征可涵盖许多不同的疾病）。这说明西医的病名现在有综合的趋势。西医经过几百年的近代发展，新的病名层出不穷，鉴别诊断被放在第一重要的位置，为了明确诊断，医生们不惜耗费大量的时间和金钱。中医综合征的概念能否在西医病名的整合方面做出一些贡献呢？如果可以，当是医生的一件幸事，因为他们不必被复杂的鉴别诊断搞得焦头烂额了。
以上是本人的一些粗浅想法，欢迎各位老师、同道指正。 |
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