小儿发热一例

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      何某男，11个月。2017.9.8诊。发热5天，到县市医院各治两天。白细胞不高。诊为病毒感染。每凌晨，午时黄昏子时发热，吃退热西药汗出肤湿凉热降。移时复热。消瘦神倦，呈苦老头面容。睡觉露睛。纳呆稍渴。有呕吐。咽红咽痛稍咳。发热时手指凉冷，热高时39度多。大便日一次稍干。一日发热四阵，可视作往来寒热。方用柴胡桂枝汤和竹叶石膏汤加伏苓白术泽泻一剂。桂枝2克，太子参10克，余药3至5克

袁桢

热退了没有？

袁桢

为什么汗出热退，移时又热？

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今上午其奶奶抱来继续输液，昨日服药热退未再起

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袁桢 发表于 2017-9-9 13:07
为什么汗出热退，移时又热？

寒郁不解，热终不除

袁桢

请教先生，哪里看出有寒？

袁桢

我有几点不解之处，我说出来，请教你。1这是外感病，这点都没有异议，但是该子没有恶寒，你说说这是温病还是伤寒？2汗后热退，移时复热，你说是寒，可是看不到寒像。3一天四次发热，你认为是往来寒热，请问往来寒热，现只是热不见寒，能叫往来寒热吗？4睡觉露睛，已经伤阴了，你还用利湿的药，这是为什么？5柴胡桂枝汤是少阳太阳合病，有少阳证吗？有太阳证吗？如果有，在哪里？
我是来讨论病例的，不要生气。

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-9-9 20:03
我有几点不解之处，我说出来，请教你。1这是外感病，这点都没有异议，但是该子没有恶寒，你说说这是温病还 ...

　　何某男，11个月。2017.9.8诊。发热5天，到县市医院各治两天。白细胞不高。诊为病毒感染。每凌晨，午时黄昏子时发热，吃退热西药汗出肤湿凉热降。移时复热。消瘦神倦，呈苦老头面容。睡觉露睛。纳呆稍渴。有呕吐。咽红咽痛稍咳。发热时手指凉冷，热高时39度多。大便日一次稍干。一日发热四阵，可视作往来寒热。方用柴胡桂枝汤和竹叶石膏汤加伏苓白术泽泻一剂。桂枝2克，太子参10克，余药3至5克

　　1这是外感病，这点都没有异议，但是该子没有恶寒，你说说这是温病还是伤寒？2汗后热退，移时复热，你说是寒，可是看不到寒像。3一天四次发热，你认为是往来寒热，请问往来寒热，现只是热不见寒，能叫往来寒热吗？4睡觉露睛，已经伤阴了，你还用利湿的药，这是为什么？5柴胡桂枝汤是少阳太阳合病，有少阳证吗？有太阳证吗？如果有，在哪里？

　　1、温病和伤寒，都有“只恶热不恶寒”的证候，比如：表里俱热的“葛根芩连汤证”、阳明经热盛的“白虎汤证”、外邪内热的“麻杏石甘汤证”。
　　2、反复发热，即为往来寒热，不一定要有畏寒或者发冷。有呕吐，咽红咽痛稍咳，加上反复发热，就是明显的少阳证、小柴胡汤证。
　　3、从现代医学研究及临床疗效观察的角度看，反复发热的病毒感染性疾病也适合用［小柴胡汤］。此方有“天然的干扰素诱生剂”的美称。
　　4、有没有恶寒，是判断有无“伤寒太阳表证”的一个重要参考，因为《伤寒论》太阳病的提纲明确的说“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，本案没有恶寒，看不出有明显的表证未解。虽合入了［桂枝汤］，但桂枝用量较小。
　　5、“睡觉露睛。纳呆稍渴，消瘦神倦”，确实是气阴两伤，所以要用［竹叶石膏汤］且重用太子参，以清热益气、补阴生津。
　　6、茯苓、白术是健脾行水的，利尿作用并不强，泽泻利尿作用稍强，但性寒，可以通过小便泻热。

　　以上个人浅见，仅作探讨。

xiaozheng

      十一个月，会说话了？咽痛从何得来，推断可以，但放在收集证据上就解释不通了。当然幼儿会说的且能准确表达，我的疑惑是多余的。我所接触不满一岁患儿知道难受，表现形式是哭.闹.或萎靡，不会准确表达具体痛点，还没那概念。
      不错，知错能改，收集证据“或”是不能用的。如果把“咽痛”再注意一下更好。
      

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咽痛是他奶奶代诉我随笺记录

袁桢

解释的非常细致，谢谢。
1温病伤寒都有不恶寒只恶热的证候，这是对的，温病在卫分才有恶寒发热同时发生，伤寒在有表证时，也同样恶寒发热同时发生，现在没有恶寒，说明没有表证存在，邪已经入里，或气分或少阳，温病邪从口鼻而入首犯手太阴肺经，伤寒邪从表入侵犯足太阳膀胱经。两证传变途径不同，其临床表现也各异。温病肺经气分表现突出如高热，咽喉疼痛而红肿，口渴，伤寒传少阳，应有明显的少阳四大证，或者但见一证也可以。反复发热就是往来寒热不敢苟同。温病也有反复发热的黄芩滑石汤证，难道可以看作是少阳往来寒热证。
说了这么多，回归正题，请先生在本案中找出确证，来分辨这是温病还是伤寒，一定要在本案里找证据，辨证就得有里有据。
其余几个问题，明天再讨论，手机打字不方便，凉解。
说话不对的地方，海涵。

rst39583

凭经验和直觉认为有是证用是方,应诊时一般不会考虑是温病还是伤寒

xiaozheng

幼儿难治，只能根据表象症状推断，需要的是经验，机械去套寒热不可取。

袁桢

谢谢，晓珍，治病确实不可泥于伤寒还是温病，我只是觉得若是伤寒应该汗出热退，不会再传里（正气不虚的话，一般不会传少阳）。一汗再汗，高热不退，是温病，是西医误汗，伤津，邪从卫到气了。应该用白虎加人参汤。

李国栋

“每凌晨，午时黄昏子时发热”，是不是与吃退热西药有关？
“吃退热西药汗出肤湿凉热降”，皮肤湿凉是发汗汗出过多。
“消瘦神倦，纳呆稍渴”，稍渴就是饮水不多吧？“神倦、纳呆，呕吐，发热时手指凉冷”，这是热入少阳。热入阳明当能食，且阳明里热者手指不冷。
此病证可与柴胡汤加石膏。

梦回杏林

rst39583 发表于 2017-9-9 21:58
凭经验和直觉认为有是证用是方,应诊时一般不会考虑是温病还是伤寒

　　伤于寒还是伤于温，初起阶段显现寒证还是热证，是温病与伤寒（狭义）的本质区别。
　　伤寒与温病初起的时候，治法寒热是相反的，但传里化热之后都应该凉解，治法就基本上一致了。
　　也就是说“伤寒太阳病”与“温病卫分证”治法是相反的，伤寒太阳病散寒解表，温病卫分证就要辛凉解表。但伤寒传阳明，温病入气分之后，两者治疗的大方向就基本一致了，都是清热存阴（伤寒的三阴寒化证除外）。

　　本案反复发热已经5天，没有恶寒表证已不明显，区分是伤寒还是温病可能意义不大，治法大致都是清热、滋阴、祛湿，随证治之即可。

　　这是我个人目前的认识和理解。
　　

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-9-9 21:57
解释的非常细致，谢谢。
1温病伤寒都有不恶寒只恶热的证候，这是对的，温病在卫分才有恶寒发热同时发生，伤 ...

解释的非常细致，谢谢。
1温病伤寒都有不恶寒只恶热的证候，这是对的，温病在卫分才有恶寒发热同时发生，伤寒在有表证时，也同样恶寒发热同时发生，现在没有恶寒，说明没有表证存在，邪已经入里，或气分或少阳，温病邪从口鼻而入首犯手太阴肺经，伤寒邪从表入侵犯足太阳膀胱经。两证传变途径不同，其临床表现也各异。温病肺经气分表现突出如高热，咽喉疼痛而红肿，口渴，伤寒传少阳，应有明显的少阳四大证，或者但见一证也可以。反复发热就是往来寒热不敢苟同。温病也有反复发热的黄芩滑石汤证，难道可以看作是少阳往来寒热证。
说了这么多，回归正题，请先生在本案中找出确证，来分辨这是温病还是伤寒，一定要在本案里找证据，辨证就得有里有据。
其余几个问题，明天再讨论，手机打字不方便，凉解。
说话不对的地方，海涵。

　　温病的反复发热，我觉得主要见于湿阻膜原、湿邪未完全祛除的情况。
　　［黄芩滑石汤］（黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、大腹皮、白蔻仁、通草）主治湿温病，身疼痛，口不渴，或渴不多饮，汗出热解，继而复热，舌苔淡黄而滑，脉缓。
　　此方中的黄芩不就是诸柴胡汤中清少阳胆热的主药吗？其它的药都是“芳香化湿、行气祛湿、淡渗利湿”的，以解除湿阻膜原的病机。
　　而伤寒少阳病的核心病机的是“气郁”，所以要和解少阳，另一味主药就是疏气解郁的柴胡。

　　伤寒温病方，用药都是针对病机，解除了病机，就能解除证候。
　　所以说“随证治之”即可，有是证，用是方，有是证，用是药。

李国栋

“每凌晨，午时黄昏子时发热”。凌晨发热，喂退烧西药，汗出热退，待药力过去至午时又发热，又吃退烧西药，汗出热退，待药力过去至黄昏又发热，又吃退烧西药，汗出热退，待药力过去至子夜又发热。是不是这样呢？
患儿发热，家长一定喂水，患儿不多饮，所以说“稍渴”，是不是这样呢？不多饮则为脾虚水停心下，“有呕吐”则为证明。
“纳呆”是吃的少吧？或为不欲食？纳呆不欲食，如果是太阴虚寒，则当下利。患儿“大便日一次稍干”，就不是太阴虚寒，而是少阳实热。阳明实热则为大便难。这是以《伤寒论》辨别六病证为法。

rst39583

李国栋 发表于 2017-9-10 06:56
“每凌晨，午时黄昏子时发热”。凌晨发热，喂退烧西药，汗出热退，待药力过去至午时又发热，又吃退烧西药， ...

观察推理细致周到，确为临床经验之谈

rst39583

梦回杏林 发表于 2017-9-9 21:25
　　1、温病和伤寒，都有“只恶热不恶寒”的证候，比如：表里俱热的“葛根芩连汤证”、阳明经热盛的“ ...

分析符合临床实际，谢谢分享

rst39583

梦回杏林 发表于 2017-9-9 23:25
　　伤于寒还是伤于温，初起阶段显现寒证还是热证，是温病与伤寒（狭义）的本质区别。
　　伤寒与温病初 ...

确实如此

xiaozheng

      不要拘泥于往来寒热，叫伤寒叫温病还是叫阳明病少阳病在这里打转转越搅越糊涂，先看症状，患病五六日，呕而发热者，咳证，渴证，柴胡加石膏证具，我们看看患儿是否符合，患病五日，发热，呕吐，小柴胡汤证，热是否为往来寒热，已不是重点，理由是患病五日以上，前期初发证候已无查证，患者无表达能力，只能依据现证及家属口述推断。根据现证无疑为小柴胡正证，结合其他症状，小柴胡加石膏无疑。也可用小柴胡加石膏桔梗。幼儿患者处方能不合方尽量不要合方，原方增减一两味足矣。
      现有资料我同意李国新先生诊治。

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-9-9 22:47
“每凌晨，午时黄昏子时发热”，是不是与吃退热西药有关？
“吃退热西药汗出肤湿凉热降”，皮肤湿凉是发汗 ...

      何某男，11个月。2017.9.8诊。发热5天，到县市医院各治两天。白细胞不高。诊为病毒感染。每凌晨，午时黄昏子时发热，吃退热西药汗出肤湿凉热降。移时复热。消瘦神倦，呈苦老头面容。睡觉露睛。纳呆稍渴。有呕吐。咽红咽痛稍咳。发热时手指凉冷，热高时39度多。大便日一次稍干。一日发热四阵，可视作往来寒热。方用柴胡桂枝汤和竹叶石膏汤加伏苓白术泽泻一剂。桂枝2克，太子参10克，余药3至5克

“每凌晨，午时黄昏子时发热”，是不是与吃退热西药有关？
“吃退热西药汗出肤湿凉热降”，皮肤湿凉是发汗汗出过多。
“消瘦神倦，纳呆稍渴”，稍渴就是饮水不多吧？“神倦、纳呆，呕吐，发热时手指凉冷”，这是热入少阳。热入阳明当能食，且阳明里热者手指不冷。
此病证可与柴胡汤加石膏。

“每凌晨，午时黄昏子时发热”。凌晨发热，喂退烧西药，汗出热退，待药力过去至午时又发热，又吃退烧西药，汗出热退，待药力过去至黄昏又发热，又吃退烧西药，汗出热退，待药力过去至子夜又发热。是不是这样呢？
患儿发热，家长一定喂水，患儿不多饮，所以说“稍渴”，是不是这样呢？不多饮则为脾虚水停心下，“有呕吐”则为证明。
“纳呆”是吃的少吧？或为不欲食？纳呆不欲食，如果是太阴虚寒，则当下利。患儿“大便日一次稍干”，就不是太阴虚寒，而是少阳实热。阳明实热则为大便难。这是以《伤寒论》辨别六病证为法。

　　李老师临床经验丰富，分析在理，赞同，学习了。
　　

袁桢

我还是觉得本病应该清热生津为好，白虎加人参汤，小柴胡汤虽然能清热但伤阴，如果阴伤再重点会痉厥！热病要护阴液。
无稽之谈，权当笑料！
如果仅凭呕而发热就用小柴胡汤，那么多的湿温病将祸不单行！

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-9-9 21:57
解释的非常细致，谢谢。
1温病伤寒都有不恶寒只恶热的证候，这是对的，温病在卫分才有恶寒发热同时发生，伤 ...

反复发热就是往来寒热不敢苟同。温病也有反复发热的黄芩滑石汤证，难道可以看作是少阳往来寒热证。

　“黄芩滑石汤证”为“湿温，脉缓；汗出热解，继而复热”，并非是“反复发热”，更不是“往来寒热”。
　　我的理解：
　　气是无形之物，易聚易散，一会郁结了，一会又通畅了，所以少阳气郁，如果不做治疗，自己就会有“往来寒热”的症状，阳明的“无形热郁”也会“日哺发潮热”。
　　而水是有形之物，不容易在短时间内自行聚散，除非人为的发汗散水、利尿渗水、温阳行水，或者芳香化湿、行气祛湿、苦寒燥湿。
　　所以“黄芩滑石汤证”的发热先是“汗出热解”，又因”湿阻“未完全祛除“继而复热”，这根本就不是其自身固有的“反复发热”的症状。

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-9-10 11:08
我还是觉得本病应该清热生津为好，白虎加人参汤，小柴胡汤虽然能清热但伤阴，如果阴伤再重点会痉厥！热病要 ...

我还是觉得本病应该清热生津为好，白虎加人参汤，小柴胡汤虽然能清热但伤阴，如果阴伤再重点会痉厥！热病要护阴液。
无稽之谈，权当笑料！
如果仅凭呕而发热就用小柴胡汤，那么多的湿温病将祸不单行！

　　辨别湿温病舌苔比较重要，“积粉苔”是“湿阻膜原”病机的明显特征。　　温病的治疗确实应以“清热存阴”为基本原则 。但老师说“应该清热生津为好”，不知这种治法您是在哪里了解到的呢。
　　用于湿温的［黄芩滑石汤］（黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、大腹皮、白蔻仁、通草），和［达原饮］（檳榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草），用的几乎都是“清热行气、化湿利湿”的药。

　　老师有兴趣可以看看这篇帖子：《一步辨证高热病人》（夜雨寄北）http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=41175

　　达原饮的舌苔以黄白相兼厚腻，满布舌面，如积粉，或兼水滑为特征。舌质多红。达原饮用于治疗湿热蕴阻，膜原枢机不利之证。临证多兼小柴胡汤证和半夏泻心汤证。

张文选经验
　　例：治一内伤发热长期不退案—胡某某，女，62岁，2004年12月31日初诊。患者从2004年9月开始周身不适，随后发烧，体温38-39.5，已历时近4个月。在当地某医院检查，怀疑肾上腺占位病变，因此，从江苏某县专程来北京诊治，在某大医院住院治疗20多天，做ct等各种检查，排除肾上腺肿瘤，但发热原因不明，未明确诊断。因住院费昂贵，20多天已支付1万5千多元人民币，故出院找中医试治。发热特点为每天下午3点左右开始发冷，然后发热，次日黎明热退身凉，发热时腹胀满，口干不欲饮水，大便3-4日一次，状如羊屎，干燥。舌红赤，苔黄白厚腻，满布舌面，脉沉细滑数，似弦非弦。从舌象断为达原饮证，从发热特点辨为小柴胡汤证，处方：厚朴14槟榔10草果3清半夏12柴胡20黄芩10生大黄1杏仁10藿香6白寇仁10滑石12通草6。嘱先服1剂。2005年1月1日复诊：服药1剂，昨日至今未发热，腹胀减，大便仍不通，有汗，不思饮食，每日只能进粥半碗。脉舌同前。守法增大黄量为10克，加葛根10羌活3，即合入三消饮。5剂。
　　2005年1月6日三诊：服药3剂，未发热，大便通畅，患者已于1月5日返回江苏老家准备过春节，其儿子仍在北京打工，来诊代诉：回家后继续服药2剂，体温正常，胃口已开，唯腹时胀。遂于二诊方减大黄，通草，继续服药12剂，腹胀消失，体温正常，病告痊愈。

xiaozheng

如果仅凭呕而发热就用小柴胡汤，那么多的湿温病将祸不单行！

    既然在伤寒论坛，谈及伤寒用药，就应以仲景集为标准。“呕而发热，小柴胡汤主之”不是我说的，大论有明文记载。“伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具”大论多条都有强调，“有柴胡证但见一症便是”也是仲景师说的。用后世医家见识指导经方遣方用药往往有莫迷奇妙之否定。仲景集条文熟悉程度应加强。
   一证有多方，一方治多病，问题不在你用什么方剂，而是辨证是否准确。

rst39583

袁桢 发表于 2017-9-9 19:29
请教先生，哪里看出有寒？

本例发热自己不出汗，可能是外寒束于肌表。用西药强发其汗，汗出过多，而致病因素未去，徒伤津气。这是用桂枝的依据之一

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-9-9 20:03
我有几点不解之处，我说出来，请教你。1这是外感病，这点都没有异议，但是该子没有恶寒，你说说这是温病还 ...

　　4睡觉露睛，已经伤阴了，你还用利湿的药，这是为什么？

　　利湿药，利的是阻碍气血运行的水湿饮邪，而不是维持生理活动的津液，有饮邪就宜用，当然过度利湿也会伤阴。
　　［柴胡桂枝汤］合［竹叶石膏汤］加茯苓、白术、泽泻，这个处方中，已经包含了大半张［五苓散］（有桂枝、茯苓、白术、泽泻，少了猪苓）。
　　准确的说，［五苓散］应该是“行水剂”：茯苓白术健脾益气助运化、桂枝解表温里助气化，泽泻猪苓利湿泻热祛水饮。
　　用现代医学的语言来说：［五苓散］就是一张“有调整全身水液代谢功效”的经方。

　　“尿崩症”是一种肾小管对水的重吸收减少而导致的大量排尿的水代谢紊乱病，患者烦渴、大量饮水、喜凉饮、皮肤粘膜干燥、虚弱、睏倦、失眠、记忆力减退、心悸、便秘，进餐必须是稀食。
　　患者是不是已经“极度多尿，严重伤阴”了呢？
　　可是“尿崩症”这种病偏偏可以用［五苓散］来治！

　　可见阴虚不一定就没有饮邪，阴虚不一定就不能利水，“猪苓汤证”的病机也是“阴虚而有湿热”。

　　http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=五苓散　尿崩症

梦回杏林

rst39583 发表于 2017-9-10 10:12
分析符合临床实际，谢谢分享

　　谢谢老师分享案例，交流心得，学习了。

梦回杏林

xiaozheng 发表于 2017-9-10 13:52
如果仅凭呕而发热就用小柴胡汤，那么多的湿温病将祸不单行！

    既然在伤寒论坛，谈及伤寒用药，就应以仲 ...

　　我已经在网上发现好几位深信叶天士“柴胡劫肝阴”的朋友了，他们对使用柴胡、柴胡剂十分忌惮、极为谨慎。
　　其实有阴虚津伤的情况下，柴胡剂配伍滋阴生津的方药就行了，不可偏执一端，因噎废食。

rst39583

梦回杏林 发表于 2017-9-10 18:20
　　谢谢老师分享案例，交流心得，学习了。

不用客气，咱们都是网友，互相学习，平等交流

zhu687105

xiaozheng 发表于 2017-9-10 10:21
不要拘泥于往来寒热，叫伤寒叫温病还是叫阳明病少阳病在这里打转转越搅越糊涂，先看症状，患病五六日 ...

支持，赞！楼主一下用了柴胡桂枝汤，合竹叶石膏汤合五苓散合！个人觉得太杂乱！用你的小柴胡汤加石膏，简明！对于伤寒温病之辨，胡希恕老先生则认为温病就是阳明病！

医海

  看上去 是  
小柴胡加石膏。

sean1102

呕而发热，小柴胡汤主之.