临证思考85：对《伤寒论》方证动态演变的思考

云淡风轻123

太阳经是人体循行路线最长，穴位最多，阳气量最大的一条经脉。其上连风府与督脉相通，下络腰肾与肾相连。督脉是人体阳脉之海，肾为人体先天之本，内藏元阴元阳，这是太阳主表的重要基础。太阳是人体的第一道防线，如果这道屏障被撕开缺口，邪气就会进入体内，遍传其它任何五经，或寒或热、或虚或实、或在脏或在腑、或单因素发病、或与其它邪气胶结发病，形成各种复杂的问题，所以太阳病篇篇幅最大，就是这个原因，这是医圣向我们传达的一个重要信息。
人体是一盘棋，六经也是一盘棋，因此，方证也是一盘棋，所有的方证是浑然一体的，不是各自为政一盘散沙，它们之间有一个内线的联系，每个方证都是医圣为整盘棋局安排的棋子，随着个体体质的不同，正邪交争的变化，病情会向不同方向和深度演变，相应的，就会有不同的方证来对应，以将其就地解决，从而截断病情的发展。


首先看太阳伤寒表实证，即麻黄汤证的演变路线图：
1向阳明方向演变：由纯表寒的麻黄汤证开始，渐渐入里化热，见到寒多热少的桂枝二越婢一汤证和大青龙汤证；继续入里，见到寒少热多的麻黄杏仁甘草石膏汤证；当表寒消失，邪气完全入里后就形成了纯粹的阳明里热证，继续演变：
（1）如果这个“热”偏于在上焦，热郁胸膈，就会形成栀子豉汤证。兼有胃逆、水饮的，变成栀子生姜豉汤证；兼有轻度中气虚的，变成栀子甘草豉汤证；兼有胃实者，变成“心烦腹满，卧起不安”的栀子厚朴汤证，同时，枳实栀子豉汤证的位置也在这里；兼有太阴脾寒的，变成栀子干姜汤证；如果脾寒进一步加重，郁热消失，病情就完全进入了太阴，变成理中汤证。
（2）如果“热”偏于在中焦，就会出现白虎汤证、白虎加人參汤证、竹叶石膏汤证。
（3）如果“热”偏于在下焦，就会出现水热互结膀胱的猪苓汤证；热在肠腑的白头翁汤证。热伤肾阴，导致心火独亢，水火不济，就会出现黄连阿胶汤证。


当“热”与“气”相结或与有形的病理产物相结时，疾病就会从阳明里热向阳明里实发展：
（1）与“气”相结，形成热痞，出现大黄黄连泻心汤证；如果兼有肾阳虚，就形成了附子泻心汤证。
（2）与“水”相结，形成水热互结的大陷胸丸证和大陷胸汤证。
（3）与“痰”相结，形成小陷胸汤证。
（4）与“糟粕”相结，形成调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证、麻子仁丸证、蜜煎方证。
（5）与“血”相结，形成桃核承气汤证、抵挡汤证、抵挡丸证。


2向少阴方向演变：
（1）向手少阴心演变，会见到“伤寒二三日，心中悸而烦”的小建中汤证以及“伤寒，心动悸 脉结代”的炙甘草汤证。这种情况见于虚人感冒，病人偏重于手少阴心的亏虚，一旦感受风寒邪气，很快就会伤及手少阴心的气血，出现心脏失养的里虚表现，本着“虚人伤寒建其中”的原则，当先治里虚，后解表邪。
（2）向足少阴肾演变：当病人偏于足少阴肾亏虚时，风寒邪气会朝着这个方向深入，见到太少两感的麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证；如果，少阴里虚寒特别严重，此时尽管太阳有邪滞留，也要先急顾少阴阳气，扶阳保命，用四逆汤类方（四逆汤 四逆加人参汤 白通汤 白通加猪胆汁汤 通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 茯苓四逆汤 干姜附子汤等）。待元阳恢复，再转手用桂枝汤解除表邪，即医圣告诫我们的“救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。


太阳风寒表实证还常常会和内里因素结合，以合病的方式表现出来：
1与少阳胆腑湿热相合，出现麻黄连轺赤小豆汤证；如果继续向里发展，表邪消失，纯粹转变为胆腑湿热郁结的黄疸，就会出现栀子柏皮汤证；如果胆腑湿热同时兼有阳明里实，则变为茵陈蒿汤证。
2与肠腑湿热相合，出现葛根芩连汤证；如果表邪消失，邪气完全进入肠腑，则变成白头翁汤证。
3兼有太阳经脉不利的“项背强紧紧”，出现葛根汤证；兼有阳明胃逆者，变为葛根加半夏汤证。
4与太阴水饮相合，出现外寒 里水，寒水射肺的小青龙汤证；兼有阳明里热者，变为小青龙加石膏汤证；兼有少阴里虚寒者，变为小青龙加附子汤证。
5与肺热 脾寒相合，出现麻黄升麻汤证。
6与阳明胃热 气逆及太阴里虚寒相合，出现黄连汤证。


太阳中风表虚证，即桂枝汤证的演变：
1向太阴方向深入，会出现太阴中风的桂枝人参汤证；再深入，完全进入太阴，则转变为理中汤证。
2向少阴方向深入，出现桂枝加附子汤证；当完全深入到少阴，就会出现四逆汤类方方证。
3向阳明方向深入，兼有阳明里热者，出现瓜蒌桂枝汤证；兼有阳明里实者，出现桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证。
4兼有太阳经脉不利，伴见“项背强紧紧”，出现桂枝加葛根汤证。
5太阳病誤下，邪气半陷胸膈，出现中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证；如果全部陷入胸隔，就会出现“脉促胸满”的桂枝去芍药汤证；兼有心阳虚，出现“微恶寒”者，变为桂枝去芍药加附子汤证；若病情继续发展，深入下焦，伤及肾阳，则转变为四逆汤证。
如果重点在于损伤心阳，出现“心下悸，欲得按，其人叉手自冒心”者，为桂枝甘草汤证；心悸严重的变为桂枝甘草龙骨牡蛎汤证；又兼有痰饮水湿扰心者，变为桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证。


太阳伤寒表实证不得用桂枝汤，太阳中风表虚证不得用麻黄汤，如果病人处在一个中间状态，既有小寒不解，又有营卫之气的不足，单用麻黄汤或桂枝汤都不合适，这时就会出现桂枝麻黄各半汤证和桂枝二麻黄一汤证，即麻黄汤和桂枝汤合方减量，以对应这种情况。


少阳病和厥阴病属于“半病”的范畴，前者偏于阳，主要调达人体半表半里的枢机，以柴胡剂为主；后者偏于阴，主要调达人体半上半下的枢机，以三泻心汤为主。
1少阳病以小柴胡汤证为核心，如果向太阳方向发展，会出现柴胡桂枝汤证；向太阴方向发展，会出现柴胡桂枝干姜汤证，再深入，就会变为太阴病，出现理中汤证；向阳明里实方向发展，会出现柴胡加芒硝汤证和大柴胡汤证；向少阴阳郁方向发展，出现四逆散证；向手厥阴心包方向发展，出现神志症状，变为柴胡加龙骨牡蛎汤证；如果少阳胆腑郁热凸显，则变为黄芩汤证，兼有胃逆 水饮者，变为黄芩加半夏生姜汤证。
2厥阴病：太阴里虚寒及水饮与阳明里热相结，出现半夏泻心汤证；如果，水饮偏重，同时又有表寒束缚，则变为生姜泻心汤证；如果，太阴里虚寒问题突出，变为甘草泻心汤证。而干姜黄连黄芩人参汤是组成三泻心汤的结构基础。


当疾病进入太阴，会出现以下几方面的表现：
1太阴里实证：如三物白散证、瓜蒂散证。
2太阴里虚寒证：如甘草干姜汤证、理中汤证、桃花汤证、赤石脂禹余粮汤证。
3太阴津血不足证：如芍药甘草汤证、小建中汤证。
4太阴水饮证：包括肺水的葶苈大枣泻肺汤证、胸水的十枣汤证、胃水的茯苓甘草汤证、脾水的茯苓桂枝白术甘草汤证、膀胱水的五苓散证、肾水的真武汤证、肠水的己椒苈黄丸证、下肢水的牡蛎泽泻散证、表水的大青龙汤证 小青龙汤证 越婢汤证。以及脾虚水停，水邪阻遏太阳经气，水邪阻遏太阳腑气，出现“头项强痛，翕翕发热，无汗；心下满微痛；小便不利”的桂枝去桂加茯苓白术汤证。还有脐下水停，欲攻冲上逆的茯苓桂枝大枣甘草汤证。


（以下方证尚未纳入演变路线图中，待继续。
咽喉五方：半夏散及汤、苦酒汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤。
乌梅汤证、当归四逆汤证、吴茱萸汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证、桂枝加芍药生姜各一两人参三量新加汤证、附子汤证、芍药甘草附子汤证、桂枝加桂汤证、旋复代赭汤证、半夏厚朴生姜甘草人参汤证。）

xiujin

谢谢楼主，学习了，把疾病演变和方证演变动态进行了整理和连接

iamlemon64015

楼主辛苦了，总结的非常全面，受教了

一个宅人

楼主用心了！赞！

袁桢

非常好的总结归纳，象一幅画展现在你面前，一看就明了。等待后续佳作的到来。

紫玉林

辛苦了，谢谢您，您总结，分析的太好了，

wujianhua

总结得太好了！

wujianhua

总结得太好了，非常实用！

月在天心

楼主辛苦了!非常好的总结.

雨后风竹

非常不错，临床搞清楚了疾病的动态演变过程，诊治、判断预后自然能了然于胸。

xiangyuzhx

我正要总结呢，，，，，关键词是动态演变