黄煌精彩语录：识证遣方的临床经验

李小荣

黄煌精彩语录：识证遣方的临床经验


整理/李小荣 ⊙ 编辑/王超

编者按

：黄煌先生用药经验口传亲授，理在言中，意在言外，学者思之辨之，取为己用，方不负老师谆谆教诲。
（中医书友会此前曾发本系列语录三篇，作为附文，点击底部阅读原文可见。）

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识证遣方的临床经验


☆ 我们用麻黄时配伍石膏、黄连、甘草等，也能防止心悸、不眠的副反应。

☆ 排痰散中用的是白芍，哮喘病人的胸闷是可以用白芍的。小青龙汤中也有芍药。后世有用芍药甘草汤治疗支气管哮喘的报道。


☆ 舌淡，不一定是虚寒，瘀血、阳郁均有可能，桂枝茯苓丸证多见。

☆ 关节痛不一定就是风寒湿，热痹很多。有时我用黄连解毒汤合麻黄附子细辛汤治疗，止痛效果明显。


☆ 黄师议娄绍昆“方证辨证中怎样抓主症”贴中痰瘀湿热凝滞经络肩周炎案：患者可能是大黄体质。对于体质壮实、大便不通、腹部按之硬满或少腹急结的肩颈痛，大柴胡汤加黄连、葛根芩连汤加大黄、葛根汤合三黄泻心汤，或者如本案的桃核承气汤加味等俱有可能治愈。


☆ 黄师答网上咨询案：一股郁热。用栀子15克、厚朴15克、枳壳15克。

☆ 八味除烦汤最初是有半夏、茯苓、厚朴、苏梗、黄芩、连翘、山栀子、甘草组成，后来有了变化，甘草改为枳壳，效果更好。


☆ 温经汤可以取20或30剂药，加上桂圆肉、冰糖等熬膏服用更方便。


☆ 黄师答大柴胡汤原方抑或加减：“还是要看疾病，如有胰腺胆道病、哮喘、高血压者，用大柴胡汤原方即可；如是神经症，可用柴胡桂枝干姜汤。牡蛎一般用生牡蛎。”


☆ 桔梗汤、半夏泻心汤就是对病之方，只要是咽痛，只要是热痞，就可以用。但有些方就要讲求体质，比如炙甘草汤、桂枝茯苓丸等。


☆ 老人便秘，可以先用些麻仁丸，有成药。如果不行，也可以用芍药甘草牛膝石斛丹参等。

☆ 三黄（泻心汤）也能治疗心下痞，特别是有高血压、有胃出血、有便秘的胃病患者，在半夏泻心汤的基础上加少量制大黄，效果更好。


☆ 能用于出血的中药很多，皆各有所主。如阿胶、生地止子宫出血、便血和咳血，色多鲜红或淡红，其人色白神疲，舌淡红；黄连、黄芩、大黄是止吐血、衄血，大部分是上部的出血，其人必烦热、舌红、心下痞；石膏能止血，其人必烦渴而多汗；附子能止血，但其人必声低气馁，脉微畏寒；龙骨、牡蛎能止血，但其人必胸腹动悸、多汗失寐且脉浮大。从经方中很多止血药方，不仅仅是见血治血，而是因病因人而治。


☆ 如果说是比较纯的止血药，当推阿胶。阿胶与黄连黄芩芍药配，治疗心烦不寐的便血子宫出血；阿胶与当归艾叶芍药川芎地黄配，治疗崩漏；阿胶与附子白术黄芩配，治疗便血；阿胶与滑石茯苓猪苓泽泻配，可治疗尿血；阿胶与地黄人参麦冬甘草桂枝配，治疗出血过多心动悸脉结代；阿胶与当归芍药丹皮桂枝吴茱萸川芎等配，治疗女性月经过期不来或漏下不止。


☆ 从经方用药规律看，芍药确实可以用于出血，而且以子宫出血、便血为多。不过还有几个问题需要继续观察。


第一，芍药有赤白之分。芍药用于止血究竟哪种芍药比较好？据传统用法，赤芍用于血证较多，白芍用于腹痛挛急较多。


第二，白芍所用的出血到底是何种出血？特别是现代哪种疾病？



第三，用芍药止血，是否要看整体情况，患者的体质状态如何？有何参照指标？



第四，芍药止血的量效关系。



☆ 中医的很多配方对剂型是有严格要求的，特别是经方。小青龙汤是汤剂，如用丸散则要慎重。


☆ 我用桂枝肉桂，要看人的唇舌，其色暗淡者，最有效，最安全。


☆ 我也没有弄清当归四逆汤中的通草为何物，目前我是不用通草的。张仲景方中枳实均可以用枳壳替代，大柴胡汤、大承气汤也是如此。大承气汤我用的不多，但我经常使用的大柴胡汤常用枳壳20克，或枳实枳壳同用，效果很好。

☆ 小青龙汤证的脸色发青发白，无红光，有全身的恶寒感，无渴感。痰涕如水；小柴胡汤证的脸色发黄或发红，口苦咽干，胸胁苦满，痰涕多粘也有初如水继而黏黄者；小青龙汤对喘息性支气管炎、支气管哮喘应用最多，小柴胡汤对变态反应性鼻炎、鼻窦炎、支气管炎、支气管哮喘应用较多。前者的体质状态较差，老年人多见；后者的体质状态较好，青年人多见。


☆ 如何转方，是要结合具体的疾病以及体质才能定。我非常希望能尽快建立起经方应用的临床规范或指南之类的东西，但涉及面很广，要做的事情实在太多，基础又十分薄弱，我们团队的力量也十分有限。这种工作，没有政府的支持或学会的参与，是比较困难的。


☆ 答“四逆散和当归四逆汤证都有手足冷该如何鉴别?”：前者是心理压力大紧张导致的四逆，后者是血管舒缩功能出现病变的四逆；前者冷而不痛，后者又冷又痛。


☆ 芜湖的朋友江厚万医师来访，两人大谈临床。他这几年治疗肝病较多，在讲到退黄好药时，我们都提到芍药。大量的赤芍对黄疸不消者常常有惊人的疗效。此经验，我最早是从北京汪承柏先生那里得到的，我曾用多例，效果不错。有位患有胆汁淤积型肝炎肝硬化的女患者，用赤芍白芍甘草，寥寥三味药，竟然使黄疸大退，肝功能好转。江厚万医师也有类似经验，但他用量甚大，达250克！值得重视。

☆  月经延期，用葛根汤、桂枝茯苓丸等是有效的，你还可以继续观察。其实用麻黄效果更好。


☆  风湿免疫科疾病非常难治，也不是小柴胡汤加味就能包打天下。有用黄连解毒汤的，有用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的，有用小柴胡汤加当归芍药散的，有用黄连阿胶汤并加生地的，也有用麻黄附子细辛汤的，比较复杂，要据人而定。


☆  桂枝茯苓丸是千古名方，临床应用面十分广泛。不仅单方可用，合方用得更多，比如与大柴胡汤合方治疗支气管哮喘、慢阻肺；与柴胡加龙骨牡蛎汤合方治疗脑血管性痴呆、脑梗塞等；与五苓散合方治疗脂肪肝；与黄芪桂枝五物汤合用治疗肾病，加大黄治疗痤疮、痔疮等等，无法尽述。安全有效、方便价廉，是值得大力推广的好药，是我中华民族的智慧结晶！


☆  白芍对腹痛便秘者，或大便干结如栗者有效。


☆  对女性的性功能障碍，用葛根汤、麻黄附子细辛汤、当归芍药散、真武汤、阳和汤等均有一定效果。


☆  我用四逆散治疗尿频，是跟范中林先生学来的。此方确实很灵！有的患者尿频腹痛，欲尿而不能，有的必打开水龙头听流水声方能尿出。


☆  慢性肾病有不少内有瘀血，可以考虑使用桂枝茯苓丸加牛膝等。


☆  麻黄服用以后，是会出现盗汗现象。患者有反馈，我自己也有体会。


☆  答“复发性麦粒肿，反复发作该用什么经方治疗？”：桂枝茯苓丸加大黄。


☆  小柴胡汤合当归芍药散治疗桥本氏病，是本人经验，发现对女性的甲状腺病最有效果。


☆  应该说所有苦寒药都有偏性，苦与寒，就是偏性。俗话说，是药三分毒，如果不对症地长期服用有偏性的药物肯定对健康不利。这是历代相传的经验。


☆  肝肾功能不全的患者，大多表现为大家熟悉的阳虚证或气血不足证。但也有虚实寒热夹杂的，所以用方常用温药，如真武汤；也有寒温同用者，如温脾汤等。


☆  肝肾功能不全者，表现各人不同，但大多有食欲不振、疲乏等。所以，用苦寒药时，要询问患者的食欲如何？苦寒败胃，也是古人的经验。


☆  大柴胡汤中有生姜，由于国内许多药房不备生姜，我只得用干姜。张仲景用方，常常寒温药同用，如黄连黄芩配干姜，大柴胡中有大黄黄芩配姜枣。这种配伍，是古法，我多年临床使用未见不良反应。

☆  有不少颈椎病是大柴胡汤证。


☆  有毒药物的使用是提高中医临床疗效的重要途径之一。大凡名中医，均能用好毒药，也就是说，名中医是在安全有效地使用有毒药物上具有独特经验的医生。张仲景就是使用麻黄附子乌头甘遂的高手。如果只能用点菊花枸杞太子参麦芽山楂鸡内金，如何去应对临床大病重症？


☆  温胆汤是传统的壮胆安神药，适用于心理创伤后应激障碍。大震灾以后，许多人经历了强烈的精神刺激下，往往出现失眠、噩梦、胸闷、心悸、恶心呕吐、食欲不振、精神抑郁等等。这就是中医所说的“心虚胆怯”。这种情况，最适宜使用的方是温胆汤。


☆  服药期间旧病的症状变严重的情况是有的，不要紧张，不是药物的问题，是机体抗病能力调整中的正常反应，继续服用，病情就能控制了。感觉麻辣的原因很多，有的是药物中干姜、桂枝以及柴胡的，但也有是患者舌觉过敏有关的。


☆  石膏方的使用，必须坚持有是证用是方的原则，《温病条辨》提出的白虎汤“四禁”可供参考。“若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”这为正确使用白虎汤指出了重要的客观依据。


☆  我用此方（柴胡加龙骨牡蛎汤）治疗过寻常型银屑病，也有控制发作的效果。当然，其人属柴胡体质，大多具有抑郁倾向。


☆  男性与女性在体质上的区别，中医的说法是男子属阳，女子属阴；男子多脾虚，女子多肝郁；男子多湿热，女子多气火；男子血浊，女子血清；男子用麻黄、葛根、黄芪的机率高，而女子用柴胡、半夏、白芍、枳壳的机率高。

☆  我最近也用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸治疗一例脑梗后的眩晕，也是80岁体型结实的女性，服上方一周后复诊，喜形于色，眩晕大好。她说已经求治多人，均云是虚，而用补药无效，而唯独你说是实。


☆  为神农派的精神所感动！阴黄用茵陈五苓散四逆汤是有效的。我曾用此方让一例濒临死亡的晚期胰癌患者又多活了半年。


【本文取材于“经方医学黄煌之论与言”，源自李小荣博客，中医书友会（微信号zhongyishuyou）根据主题对语录顺序做了较大调整。尊重知识与劳动，转载请注明出处。】

榆次

用药精华，临证秘典，值得珍藏。

春生夏长

又见黄师医话！

大雷山

真诚感谢小荣兄整理。

楚士

多谢博主。

大雷山

我爱黄煌老师，我爱李小荣师兄！

mmbd

☆  麻黄服用以后，是会出现盗汗现象。患者有反馈，我自己也有体会。
我家小宝六一儿童节前后风寒感冒咳嗽时用小青龙汤后到现在一直盗汗，白天也有自汗的现象，而且自那以后受风易感冒，无论白天还是夜间入睡后后背就湿透衣服，用手摸去就是一层水，要换一次睡衣才行。这种情况应该怎样治疗呢？是用桂枝汤加龙牡还是柴胡汤加龙牡呢？求教各位老师了

mmbd

感觉很明显是麻黄发汗后造成的多汗，小宝之前不这样的。孩子发育良好，三岁半，21公斤，106厘米，比同龄孩子高一些，受凉易拉肚子，和吐，用霍香正气水或理中汤见效。最近多汗后太好感冒了。

细心体会

玉屏风散吧，可以试试

mmbd

玉屏风散试过，不行

颤动的心

桂枝汤加龙牡

mmbd

。孩子现在还有几个问题，我想可能要综合辩证了：一，是盗汗，主要位置是后背，有时摸着屁股也有汗；二是咬指甲，10个指甲都咬，回想一下和盗汗开始的时间差不多；她自己说是指甲里面痒；三是鼻腔干燥，自己经常用手挖，最近破了，成了黄水疮，有异味；挖鼻孔的开始时间应该也是盗汗开始的时间。我太粗心了，没有及时发现和重视，只重视出汗了。看来这是一个病症的不同表现吧。最近两天，我翻看很多书籍包括论坛，得出的结论是：肝有余脾肺不足，造成了木火刑金，所以鼻腔干燥；肝旺脾虚，脾的运化功能差，容易积良腹泻（以前也很容易腹泻，一有病直接上太阴）；盗汗也是肝太过疏泄，肺的收敛不足；指甲是肝之余所化，指甲痒也是肝火大。不知道我的分析是否正确。

mmbd

谢谢两位先生的帮助！由于小宝拉稀比较急，我先给她用了平胃散加减，栀子的量加重了些，用了6克，其他药都是4克。一剂药服了两次，第一次是晚上服的，当晚发现她的汗少了，只是微潮；第二天早上起来后拉了一次，是稀便但是不是水泻了，但是鼻子出血了。接着又喝了第二次，到下午的时候没再拉。我就给她换了党参，白术，茯苓各5克，天花粉3克，因为她的鼻子还没好，黄水疮满鼻腔都是，但是右鼻腔好了，左鼻腔一直没有好，目的是清清肺热，不知用的是不是对，请大家指教。今天早起来拉了一次，是黄色成形的大便了，但是中间是断的，比较散的感觉，对了昨天晚上睡觉也没有出大汗，后背微潮而已。今天在昨天药的基础上加了当归和白芍各4克，觉得她肝肺好象都有点枯燥的感觉。本来是治腹泻的，但是没想到盗汗却好了。也许盗汗的原因真的是内热吧，其中的道理我说不太清楚，只是作为妈妈，和孩子朝夕在一起，有一种感觉罢了。现在我感觉孩子好象体内还是积滞，好长时间以来，她大便的时间都很长，即使拉出来的是稀便，她总是说还没有拉完。两位老师能指教一下吗？

无量山人

每一句话都是心血结晶。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-17 19:52
每一句话都是心血结晶。

山人說得對極了。
這里有許多中醫經驗，
句句都是心血珍珠呀！

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-20 10:46
山人說得對極了。
這里有許多中醫經驗，
句句都是心血珍珠呀！

谢谢仙子支持。有感而发。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-20 16:13
谢谢仙子支持。有感而发。

哈哈，山人不用客氣呵。

山人有沒有像黃煌老師一樣，
常常寫下一些「中醫記錄」呢？〜[s:188]

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-20 17:57
哈哈，山人不用客氣呵。

山人有沒有像黃煌老師一樣，

呵呵，鄙人经验太少，资料太少。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-20 20:37
呵呵，鄙人经验太少，资料太少。

黃煌先生天生是醫生、教授、和作家的人才。
才德愛兼備、智慧靈通、是人間難得的醫生。
我們能向他學習，但遠遠「望塵莫及」他了！〜[s:187]

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-21 23:21
黃煌先生天生是醫生、教授、和作家的人才。
才德愛兼備、智慧靈通、是人間難得的醫生。
我們能向他學習， ...

仙子所言极是。我们共同向 黄先生学习吧。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-22 09:41
仙子所言极是。我们共同向 黄先生学习吧。

〇K！好呀！哈哈哈〜〜〜

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-22 11:51
〇K！好呀！哈哈哈〜〜〜

你会越来越有兴趣的。。。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-22 12:31
你会越来越有兴趣的。。。

[s:190]

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-22 14:43

发扬经方，就是振兴中医。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-22 15:03
发扬经方，就是振兴中医。

仙子贊同山人的話呀！

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-22 17:05
仙子贊同山人的話呀！

谢谢仙子支持，同心协力。

小魚仙子

无量山人 发表于 2016-5-22 18:05
谢谢仙子支持，同心协力。

[s:188]

无量山人

小魚仙子 发表于 2016-5-24 13:50

又到了这个时候，仙子不在休息吗。。。

学海无涯123

好经验,收藏了

jtlzl18

好经验，收藏了，谢谢！

冬青2004

谢谢，值得收藏，以后使用

冬青2004

mmbd 发表于 2014-9-6 16:08
谢谢两位先生的帮助！由于小宝拉稀比较急，我先给她用了平胃散加减，栀子的量加重了些，用了6克，其他药都 ...

是的，有时夜间出汗并不是阴虚所致，内热积滞也可以引起

无量山人

mmbd 发表于 2014-8-9 12:28
感觉很明显是麻黄发汗后造成的多汗，小宝之前不这样的。孩子发育良好，三岁半，21公斤，106厘米，比同龄孩 ...

以为是桂枝加龙牡，看看大家的意见吧。

无量山人

每每重读黄先生语录，都有深刻感受。