肖俊逸用生脉沙参葶苈子散治疗肺心病的经验

黎小裕

肺心病多见心肺气虚，生脉散、沙参在所必用
     肺原性心脏病，是由慢性文气管炎、肺气肿或其它慢性肺部疚患所引起的心脏病。其主要症状为长期咳嗽、气喘、浮肿、紫绀等。    本病欲求合理疗法，首先必须了解其病理机制。其病始起于肺，继而累及于心，并与脾肾有一定关系。因此，治疗重点在于心肺，或偏重于脾肾。但临床上往往以心肺气虚较为多见，所以我认为生脉散和沙参是必用之剂。如系肺热、肺燥，喘咳痰稠，应配冬瓜子、瓜篓皮、桑白皮、车前仁、贝母：(自定清肺益气汤I方)。以清肺润燥，化淡平喘。余用此方收效颇著。可是，有人认为生脉散和沙参，似有恋邪之弊，多不敢用，实践证明并非如此。一九七三年二月问，余家属，年六十三，喘咳不能落枕，痰多稠粘，血压高，脉弦滑有力，动则喘促益甚，此乃心肺气虚，肺热痰盛之证。治投上方一剂，喘咳即止，痰涎尽除，竟能平卧，疗效之速，出乎意外。服四剂后，其证基本缓解，然两腿酸软，不能行走，行则气喘，乃肺气仍虚，肺热未清。故改用“清肺益气汤2号”：党参、五味子、麦冬、沙参、冬瓜子、芦根、茅根、花粉、甘草．一剂后，即能行走而不喘。四剂暂愈。
    次年春，喘咳又一度剧烈发作，喘咳倚息，困苦不堪，痰多稠粘，喘时有气从下上冲，其势甚猛。并见头汗如雨，脉象弦滑。投自拟生脉沙参葶苈汤：党参12g，五味68，麦冬12g，沙参12g，葶苈子12g，远志9g，贝母6g，胆星9g，服后，诸症平息，效如浮鼓。
    据临床经验，凡咳嗽稍久，不论有喘无喘均可加用生脉散和沙参，其效果比不加者显著。一九七五年四月，王××，女，二十六岁。咳嗽月余，经治不效。其此：喘咳痰多，有时呕痰，喉干痛，头昏，不思食，脉弦滑，予生脉沙参葶苈汤四剂，未效。其爱人来我处询问：  “病人痰多，呕痰，喉痛，方中生脉散和沙参，是否当忌?我已除去不用。”余告之：  “须用此，可放胆照服。”通宵而服，四剂果愈。

            肺心病合并心衰  葶苈子每建奇功

医籍载有单味葶苈子研末，治喘咳肿胀甚效。但历代医家对葶苈子的作用，颇有争论。有谓葶苈性急，杀人甚捷之说。因此，每多慎用。而《本草正义》辨论颇为正确：  “葶苈子苦降辛散，而凉，放能破滞开结，定逆止喘，利水消肿。《本经》主治，皆以破泄为义。寒泄之品，能通利邪气之有余，不能补益正气之不足，苟非实热郁室，自当知所顾忌。《别录》久服令人虑，本是至理。然肺家痰火壅塞，及痰饮弥漫，喘急气促，或为肿胀等证，亦必赖此被坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩。自徐之才，论‘十剂’之泄以去闭，偶以大黄、葶苈二物并举，而东垣遂谓葶苈气味俱厚，不减大黄，景岳从而和之；石顽且谓苦寒不减硝黄，丹溪亦有葶苈性急，病涉虚者，杀人甚捷之说，隧令俗人不辩是否，畏如蛇蝎，即寻常肺气喘满，痰饮窒塞之证，亦几有不敢轻试之意。其亦知实在性质，不过开泄二字，且体质本轻，故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃尔?”
    从以上论述来看，‘葶苈确系质轻味淡，功在开泄，上行入肺，利水消肿，并非猛烈之品。曾有临床报导：治疗慢性肺原性心脏病，并发心力衰竭。以此葶苈子末3—6克，1日分三次，食后服。经治十例，效果良好。服药后多在4日开始见尿量增加，浮肿渐退，心力衰竭到2—3周时见显著减轻或消失。服药过程中末发现任何副作用。
    于是，对于葶苈子的真实疗效，才有相当把握。一九六五年和一九六八年，余在安福县和万安县巡回医疗时，遇有数例严重慢性肺心病，采用葶苈子散，进行治疗。心衰严重者，配合煎剂，均获全愈。其中，张××，男，五十余岁，喘咳多年，反复发作，当我治疗时，呼吸困难，面唇发组，全身水肿，倚息不得卧，小便短少，腹胀不能食，脉细弱结代。病情极为危殆，投以葶苈子散，每日三次，每次3克。并配合生脉散煎剂，服至五日，果然小便增多，肿渐消，喘渐平。十日后，已能平卧，水肿全消，稍有喘咳，脉不结代而转细滑较有力，并能下床活动，后以脾肾双补汤调理。
    又我院内科病房有一高龄患者，刘××，男，八十二岁。素患侵性支气管炎，肺气肿。近两月来，病情加剧，乃来我院住院治疗。七九年三月十九日请中医会诊。症见喘咳倚息，全身水肿，腹部肿胀膨大，从脚肿起，小便短少，烦躁口干，纳少，舌紫暗，苔薄白，脉弦细结代。西医诊断为慢性肺原性心脏病合并心衰。
    中医辨证：痰饮型肺，心脉淤阻，心肺气虚。治当泻肺豁痰，利水消肿，活血通络，强心补肺。
    方药：党参15g，五味子6g，麦冬12g，黄芪15g，桑皮12g，冬瓜子12g，枳实6g，桃仁9g，丹参20g，茯苓20g，泽泻30g，葶苈子末6g(分三次冲服)。
    服3剂，喘咳已平，小便转长，水肿大见消退，脉转弦滑，已不结代，再服6剂，暂愈出院。
    此病例标本兼顾，疗效显著。苟斤斤于扶正治本，而不敢大胆祛邪洽标，岂非等待病情日趋恶化。
    须知邪、正不两立，前面已谈过肺心病的病机，关健在于心肺两脏，是肺病累及于心，标邪在肺，本虚在心。泻肺利水，豁痰活血，都是祛肺邪以护心；盖不祛除肺中的痰水、淤血，则肺气不利，而影响心血运行，正如诸车在途，前车不进，后车难行。前车如肺，后车如心。徒强心扶正，而不祛除肺邪之障碍，终不能平喘消肿，犹前车之停滞不进也。由此推论，必须祛邪扶正，同时并进。苟仅扶正，而忽于祛邪，则犯实实之戒，反之，又不免有虚虚之弊。正如王××病例，既有肺之实邪，又有心肺气虚，治法当扶正祛邪并进，而其爱人因畏生脉散和沙参之“恋邪”而自行除去不用，忽视资助心脏功能以与肺共同祛邪却病，宜其不效。
    葶苈子确系一种泄肺平喘止咳除痰的良药，非若丹溪所说：  “葶苈性急，病涉虚者杀人甚捷”。余用葶苈，治疗喘咳之证不下百余例，只有成功，从无愤事。何况一般系配合扶正的生脉散同用，有时须用大量才有显效。今年(80年)夏初，余咳喘阵作，痰稠，量颇多，苔稍黄腻，脉弦细迟，年逾八十，本已体虚，殊为所苦。初用清肺益气I号加葶苈9g，大便溏滞，当时党参未用。三剂稍效。仍咳喘阵作，甚觉痛苦，欲其速愈，遂将葶苈量加大为20克，并加大黄6克。三剂告愈。神爽食增，无任何不适。

        肺肠燥热每多见  大黄黄芩泻热结

临床上常有肺心病胃肠燥热，逆传于肺，而致痰热上蛮，肪失肃降，发为喘咳。肺病及心，肺心俱虚者，可用生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩，以清肠泄肺，效果亦很满意。兹举二例：
    一、彭××，男，56岁，炒江县林业局干部，1979年2月5日住院治疗。
    咳嗽气喘3月，近一月来，不能平卧，有慢性咳嗽病史。1960年起，出现咳嗽气喘。曾多次住院治疗，仍逢冬春即发。
    西医诊断为：  (1)慢支并感染；(2)肺气肿；  (3)肺心病2度心衰。
    2月9日中区会诊：喘咳胸闷，痰多黄稠，不易咳出，口觉干苦，端坐呼吸，便闭二日，舌青紫有淤斑，苔黄厚腻，脉弦滑结代。
    辨证：肠热逆传，肺失肃降，心气不足，血络淤阻。
    治则：清肠泄肺，豁痰平喘，益气化淤。
    方药：生脉沙参葶苈场加大黄、黄芩、丹参，三剂后，大便已通，但仍胸闷，声嗅。上方去远志加竹茹，三剂。
    2月12日复诊：大便日一次，喘咳胸闷减轻，心烦口干，发热，声微，思食。胎弦滑已不结代，苔黄腻。上方去党参、五味子，加紫苑9克，5剂。
    2月19日，体温正常，喘咳胸闷大见好转，声已不嘎，脉舌如前。处方：沙参12g，川贝9g，胆星9g，葶苈12g，大黄9g，黄芩6g，紫苑9g，丹参208，竹茹9g，5剂。
    2月24日，诸症基本缓解。再服6剂后出院。
    二、李××，男，67岁，门诊病员，1978年12月。发热咳嗽，胸闷气逼，痰多黄稠，不易咳出，端坐呼吸，下肢轻度浮肿，便闭6日，腹胀烦躁，不思纳食，口苦而渴，苔黄厚糙，脉弦滑结代。
    西医诊断：(1)慢支并感染；(2)肺心病，2度心衰。
    辨证：肠中燥热，逆传于肺，肺失肃降，发为喘咳。肺病及心，肺心俱虚，而成“正虚邪盛”之候。
    治则：清肠泄肺，豁痰平喘，佐以补益心肺。
    方药：朝白参9g，五味子9g，麦冬9g，沙参12g。贝母0g，葶苈12g，大黄9g，黄芩9g，瓜篓皮9x，桑皮9g，桃仁9g，枳实9g，花粉12g，三剂。
    复诊：大便已通，喘咳锐贼。热退食增，精神转佳，苔转薄黄。原方再进四剂。
    三诊：大便日二次，痰、喘、咳基本消失，结代脉亦改善。上方白参，改党参15g，服四剂，基本恢复放康。
    按上两例，都由于肠胃燥热逆转心帅，而致痰热上蛮，肺失肃降，故胸闷喘促，不得平卧。两例临床症状，均有大使闭结，苔黄厚，及脉弦滑的肠胃实热表现。放了生脉沙参葶苈汤加大黄、黄芩以攻下清泄肺热。因肺与大肠相表里，通便能泻肺。上方虽有泄肺消热之黄芩，但对胃肠结热，非大黄不足以攻泻。切勿因脉结代踌躇；况且方内尚有生脉散扶正。唯本例着重于祛邪而已，乃祛邪则能护正，是为常理。
    凡病情涉及肠胃而是实热者，非一般清泄药物所能奏效。以上两例，都是肠胃燥热校重，一经配合大黄清肠泄肺，其症迎刃而解。苟畏大黄之泻下，避重就轻，而用其他清泄药品，必使病情缠绵，正气虚衰，岂能康复?
   

肺心病属本虚标实，固本之法贯彻始终

    在临床实践中，多数肺心病系感染诱发，而导致肺心功能障碍。但也有初起，即喘咳气逼，痰少，动则短气心悸，面光懒言，舌淡胖而净，脉细弱者。此肺心肾三脏气阴俱虚之证。只益补益，不宜宣肺化痰。可用生脉散合地黄汤加玉竹、黄精、黄芪，去丹皮、泽泻、茯苓，以补益肺心肾，效果良好。临证时宜高度注意，此种喘咳气逼，绝非因外感诱发，如方中佐以宣肺化痰，则是虚其虚，收效定差。上例纯属虚证，是三脏本气自病的正气不足，毫无外邪表现，故治疗原则只有补法。但肺心病的症情，常常错综复杂，极少单纯。有虚实接杂，与上述的纯虚类型绝不相同。所以治疗时当仔细权衡虚、实、邪、正的孰轻孰重，然后提出相应治法。如马××，男，多年老慢支、肺气肿，虽同样属于肺心病，肾气亏虚型。但其症喘息气忿，胸满痰憋，动则喘甚，心悸气短，不得平卧，神疲易汗，有时足胫浮肿，常易感染，舌淡苦腻，脉细数。而用宣肺固肾汤。温肾纳气，宣肺化痰。表里、虚实并治之法。
    麻黄6g，细辛3g，杏仁10g，法半夏10 五味子6g，沉香末2g(冲服)，狗脊12g，枳壳6g，紫河车(研吞)12g，首乌20e，熟地20g，肉苁蓉12g，人参6g(可用党参代)。连服20余剂，疗效满意。
    马某，症属上盛下虚，病情复杂。其上则肺气虚而痰浊变滞；下则肾气虚而纳气无权。肺有标邪，肾有本虚，痰浊上干为标邪，肺肾不足为本虚。故用麻黄、细辛以宣肺；人参、五味子以强心补肺；枳实、半夏、杏仁以祛痰；其余诸品补肾纳气。具宣肺而不伤气，纳肾而不滞邪的特点。麻黄、细辛与熟地、首乌、紫河车等相配合，有相反而又相成的功效，既可肃肺止喘，以除上盛；又可补肾纳气，以填下虚，故疗效满意。本方麻黄与熟地，首乌、紫河车等同用，绝无发汗的副作用，故无后患。
  肺心病属于脾肾阳虚的，临床上亦不少见。如1973年3月间，王××，男，60余岁，退休干部。喘咳倚息，动则汗出，肢冷形寒，神疲短气，面色光白，尿清便溏，纳少痰稀，舌淡苔白，脉沉细。法当温补脾肾，摄纳肾气。投以温肾益气汤(附子理中汤加陈皮、五味子、黄芪)，10余剂基本痊愈。
    本例就其全部症状分析，其实肺心脾肾四脏，气阳俱虚，；故其立法宗旨，在于温阳益气。
    肺心病喘咳日久；肺气严重耗伤，损及肾的纳气功能。患者喘咳，时轻时重，呼吸短促难续，动则喘甚，腰酸耳鸣，舌质淡，脉沉细。可用《金医》肾气丸合生脉散，方中六味地黄，滋肾阴；桂附温肾阳。使阳归于阴，肾气得以藏，加生脉散，强心补肺，共奏纳气平喘之功。病重者，可加补骨脂助阳纳气，或用蛤蚧四子汤(蛤蚧一对，女贞子、枸杞子、菟丝子、沙苑子各12克，杏仁12克，前胡、紫苑各10克，沉香末2克（冲服)以纳气归肾；阴虚明显者，加首乌、阿胶、五味子、熟地；阳虚明显者，加肉桂、胡桃、冬虫草。若肾阴偏虚，五心烦热，常易升火，咽干口燥，喘则面红脚冷，舌红，细数。是为阴不敛阳，气不摄纳之证。可用左归丸加麦冬、五味子，以滋肾纳气。
    肺心病，肾阴、肾阳俱虚者，其脾阳未有不虚之理。盖命门火衰则阳虚，未有命门火衰而脾阳不虚者。治当既要温补脾肾之阳，又必须同时滋养肾阴，用药矛盾而复杂。例如：1964年3月间，左××，男，53岁。终年气喘痰咳，并有肺结核。伴有头昏，发热，面胫浮肿，动则喘甚，纳少厌油，大便稀溏，一日二次，夜尿偏多，舌红，苔白，脉弦软，曾住院多次，仍未改善。我认为肾之阴阳俱虚，命门火衰不能温养脾土，故痰浊不化，饮食少思；肾不纳气，故上逆而为喘。方用六味地黄汤合理中汤加巴朝天、首乌、半夏、远志、菖蒲，去丹皮、泽泻，温阳滋阴同时并进。
    朝红参9克，白术12克，干姜5克，甘草6克，熟地18克，山药20克，巴朝天12克，首乌15克，茯苓10克，法半夏10克，远志6克，菖蒲5克，枣皮9克。
服5剂后，浮肿渐消，气喘痰咳减少，渐思饮食，再进五剂，头昏失眠。消失，纳增，浮肿全消。近半年来，不能出门。此时，已能步行前去看电影，亦不觉气喘。后红参换党参12克。前后服药一月余竞得复康。可见，肾虚之久者，脾阳亦亏，补肾之中，配以温脾健运是值得的。
    外邪感染，往往是肺心病急性发作的诱因。亦是导致病情加重的主要因素之一。有因此而致虚脱(休克)者，其述：呼吸困难，面色暗晦，口唇青紫，汗出肢令，咳吐粘痰，痰难咯出，一般体温正常。舌淡，脉微欲绝。此阴盛阳哀，元阳有顷刻散亡之虞。急宜大剂参附汤，加黑锡丹，以回阳救逆；有正虚邪陷，痰浊蒙窍(肺性脑病)，神明受扰。以致神志不解，呼吸急促，喉间痰鸣，舌紫，苔腻，脉滑，当涤痰开窍。可用胆星、远志、菖蒲、郁金、白芥子、苏子、积实、半夏、袄荟、苏合香丸；有肝风上扰，痰热蒙窍。昏迷沾妄，身热烦躁，双目直视，痰鸣气喘，舌红少津，脉弦细数，治当平肝熄风，清热开窍。可用羚羊钩藤汤：羚羊角粉2克(冲服)，菊花l 2克，钩藤15充，桑叶6充，白芍12g，生地20克，伏神10克，川贝6克，竹茹15充，甘草3克，安宫牛黄九二丸，一日四次分服。
    据平日临床所见，痰浊蒙窍者多，属肝风痰热蒙窍者少。但两者诊治必须严格区别。
    肺源性心脏病，并非无法防治。根据其病起于慢性支气管炎，日久导致肺气肿、肺心病的病理转归，其防治关键在于杜绝支气管炎、肺气肿。有关文气管炎的防治，近年报导甚多，故从略。而预防肺气肿的方药至今仍少见。笔者认为肺气肿系久咳不已，肺肾两虚所玫，故治当着重固本。在病情暂缓，或夏秋未发之际，采用扶正固本方长服(服药至第二年3月间)调治。现将曾经使用颇为有效的有关方剂摘录于后，供参考。
    1．七味饮：具有温肾阳，滋肾阴，益肺气的作用。对慢性支气管炎，属于肺肾虚损型。可于缓解期采用，于缓解期服用，以资预防发作。
    方药：黄精15克，山药18克，续断9克，熟地15克，天冬12克，淫羊根18克，菟丝子12克。
    2．固本汤：具培脾、固肾、益肺功用。支气管炎暂愈，或缓解期，可服此方以巩固，并宜坚持服用，须服3—6个月，可防止复发。有些肺心病服用此方，竞能得到根治。本方对防治气管炎及肺心病，有积极作用。
    方药：六君子汤合生脉散(生脉散中的参，改用北沙参)，加；补骨脂、熟地黄。    ·
    3．脾肾双补汤：补脾温肾，滋生气血，可防治肺气肿、肺心病。服法同上。
    方药；党参12克，黄芪12立，茯苓9克，白术9克，枸杞12克，菟丝子12允，山药18克，熟地15克，黄芩9克，金樱子15克。转自：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhaodongqi_516636087.htm
    此外，体育锻炼(禁忌烟酒)是防治肺原性心脏病的有效方法，应大力推行。

WJF78

经验之谈！谢谢

meddragon

十分受益！

宜昌学医人

我课题就是关于葶苈子的，也使用颇多，上面的经验非常实在， 学习！！！确实，在使用葶苈子的过程中药注意两个问题：一个是副作用，除了用大枣制约外，黄芪、沙参、附子都是好的配伍药；二是其寒凉，反佐干姜、附子。如此，放胆使用，妙用无穷

orien

葶苈子，学习了!

江湖医侠

肖老前辈为我吉安市（原井冈山地区）名医，其实最擅用的是大黄，号称“肖大黄”，大黄不尽用于治病，更用于养生保健。约三十年前我初入医门时有幸听过肖老前辈一堂课，先生经验丰富，很健谈，至今记忆深刻！惜先生之学传世者少！

药医

附子，葶苈子，心衰要药

春天2011

好文，多谢分享

倚泉

加强学习的好材料！谢谢分享！

春天2011

方药：生脉沙参葶苈场加大黄、黄芩、丹参，三剂后，大便已通，但仍胸闷，声嗅。上方去远志加竹茹，三剂。
    2月12日复诊：大便日一次，喘咳胸闷减轻，心烦口干，发热，声微，思食。胎弦滑已不结代，苔黄腻。上方去党参、五味子，加紫苑9克，5剂。
    2月19日，体温正常，喘咳胸闷大见好转，声已不嘎，脉舌如前。处方：沙参12g，川贝9g，胆星9g，葶苈12g，大黄9g，黄芩6g，紫苑9g，丹参208，竹茹9g，5剂。
    2月24日，诸症基本缓解。再服6剂后出院
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2月12日,2月19日.2月24日,这三诊为什么要把生脉饮去掉?高手能说下吗?

罗氏诊所

大爱之至,受益非浅。

春天2011

好文,很系统