《伤寒论》关于“属阳明”的含义

李国栋 · 发表于 2022-1-3 22:06:20

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《伤寒论》关于“属阳明”的说法，有四个含义：

一、属阳明病证候。如48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
这两条关于属阳明，是说属于阳明病证候。

二、属阳明病部位。如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”
食谷欲呕属阳明，是说属于中焦阳明病部位。得吴茱萸汤，病情反而加剧，由“欲呕”变成“呕”了，就是属上焦了。如230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”
呕吐属于上焦者，则为外邪所迫，法当解外。如231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气（注：短气则为胸满，属上焦），腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕（注：哕就是吐），耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”小柴胡汤的功能为解外，又如104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”

三、属阳明病时辰。如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”日晡所发热者，属于阳明病时辰发热。如193条：“阳明病，欲解时，从申至戌上。”日晡为申，日晡发热，就是申时发热，申时属阳明病时辰。酉戌时在夏至时节属阳明病时辰，在冬至时节不属阳明病时辰。

四、属阳明胃气自和。如384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。”
此条曰，下利后，应当大便硬，硬则能食者愈。此属阳明也，是说此属阳明胃气自和也；不愈者，不属阳明胃气自和。

综上四点，《伤寒论》关于“属阳明”之说，不是仅仅局限在属于阳明病证候，还有属于中焦之阳明病部位和日晡所之阳明病时辰，以及阳明胃气自和等。

需要重点提出的是，“属阳明”包含了属于阳明病时辰，即“阳明病”不等同于“阳明证”。如229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”此条大便溏、小便自可，不是阳明证。阳明证的表现是小便数，大便硬。230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”此条胁下硬满，不是阳明证。阳明证的表现是腹胀满。234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此条微恶寒，口不渴，不是阳明证。阳明证的表现是不恶寒、口渴。宜桂枝汤发汗，法当口不渴，口渴者不宜桂枝汤发汗。235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此条无汗而喘，不是阳明证。阳明证法当汗出濈濈然。以上诸条都不是阳明证，而都冠名为阳明病，其实都是在阳明病时辰上发病，所以冠名为阳明病。类似这样的条文太多了。假如阳明病等同于阳明证，那么237条也应该冠名为阳明病，不用冠名为阳明证。如237条原文：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”此条为什么不说“虽有阳明病，不可攻之”？5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”此条为什么不说“阳明、少阳病不见者，为不传也”？这就是因为“阳明病”不等同于“阳明证”。

《伤寒论》条文，凡冠名为阳明病，就是在阳明病时辰上发病。凡冠名为少阴病，就是在少阴病时辰上发病。如301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”310条：“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。”321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”

特举一例少阴病大承气汤病案。患者王某某，2008年4月23日来诊时自述：“2008年3月中旬某日下午发烧39℃多，即去某医院打针(用药不明)。回家后出汗多，衬衣湿透，热退。半夜突然拉肚子，水泻，急去某医院再诊，即住进重症监护病房（ICU）输液治疗（用药情况不明），治疗三日腹泻不止，昼夜腹泻十数次，口干，胸闷，做心脏彩超发现心肌扩大，转入心血管内科治疗三日，胸闷症状缓解（用药情况不明），服蒙脱石散（思密达），腹泻仍不止，日数次便稀水。转入消化内科治疗一周，服用黄连素片、固肠止泻丸，腹泻仍不止。”
刻诊，腹不胀不痛，无汗，能食，舌质暗紫舌尖稍绛红，舌苔白厚干，舌根部微黄厚腻，脉两尺弦紧有力。
处方：大承气汤
方药：大黄15g 厚朴30g 枳实12g 芒硝6g，二副水煎服。
2008年4月25日再诊，患者述，23日下午4点半服药，晚10点多肠鸣腹泻，稀便，量不多，至次日早晨共泻五次，均是稀便，每次都是放屁多，屙屎量不多。24日上午8点半服第二副药，中午12点多，腹泻一次，量多，臭秽，都是稠屎，这一次比夜晚五次屙屎的总量还要多，晚8点多第二次腹泻，量多，臭秽，稀水便，稀便中有干屎蛋儿。今晨8点多第三次便下少许稀屎。
查舌态厚干，舌根部微黄，舌质暗红，脉两尺弦紧，口不渴，有点打嗝。
处方：大柴胡汤
方药：柴胡25g 黄芩10g 半夏6g 白芍20g 当归10g 枳实10g 大黄6g 生姜10g 大枣4枚，二副水煎服。
嘱其二日后复诊。患者过了二十天后打电话告知，上药服后大便成型，没有再拉稀。
此案与大承气汤，就是根据半夜发病（少阴病）腹泻，以六病时位辩证，断为少阴病大承气汤证。

《伤寒论》六病时位辩证方法，是三部六病学者臧东来先生对《伤寒论》的重大发现。臧先生在“试论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”（《中医药研究》杂志2001年6月第十七卷第3期）一文中，提出了“六病”欲解时是“六病”发病时的论点。认为：“伤寒”病发时辰是具体的，而病愈时辰则是不具体的；“六病欲解时”是要了解“六病”含有的病时概念；第3条中的“已”字当为“巳”字，“或巳发热，或未发热”都是发热开始的时辰。臧先生的这一论点，有《伤寒论》原文支持。如240条曰：“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”“六病”欲解时是“六病”发病时，这一论点，揭开了千百年来罩在《伤寒论》上的神秘面纱，还原了《伤寒论》朴实的面貌。六病时位辩证，以外感伤寒的发病时辰作为辩证的特别依据，为六病辩证的准确性，提供了又一重要条件。

学习《伤寒论》，需要逐字、逐句领会。正如《伤寒论》序言所说：“若能寻余所集，思过半矣。”寻余所集，是寻《伤寒论》十六卷所集，前后互参，才能思过半矣。思过半矣，就是明白一大半的问题。

衡阳唐亚军 · 发表于 2022-1-5 16:35:36

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，表未解，脾约是也，正阳阳明者，胃家实，燥屎是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
加减几个字，原文意思就清楚多了。

衡阳唐亚军 · 发表于 2022-1-5 16:40:00

三阳病，均可有阳明大便难。所以有这一问一答。就是叫大家分清楚，不要搞错。

李国栋 · 发表于 2022-1-5 19:16:52

“两种文体，一是问答体，一是论说体。伤寒论一七九条。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥实，大便难是也。”这是问答体的代表条文。我们所见到的《内经》、《难经》等都是问答体的代表著作。《伤寒论》中，问答体仅有十条，其它都是论说体，张仲景的文体应是论说体，著书名《伤寒论》，论者，论说也，自然用论说的体裁写出。据此也可以区分《伤寒论》原文的真伪。
语言和文字是反映、表达客观现实的，对客观事物的陈述表达，文字是工具。如同过河的桥和船。历史的东西，语言是无法借用的，历史上今天能知道的东西，只能从文字上认识、分析。《伤寒论》一书的不同文体和不同观点，从文字上可以看出它的变易过程。”（《三部六病》）

李国栋 · 发表于 2022-1-5 21:34:55

《伤寒论》一书中，论说文体和问答文体提出了不同的观点。
如论说文体第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”29条可以充分读出论说文体准确、平实、简明的特点。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，这是脉证。接下来，“反与桂枝”，明确指出与桂枝汤“欲攻其表”是用“反”了，是错误的。“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”，这是伤阳了，应当“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，一环接一环。“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”，论说明确。“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，之前反与桂枝，已经伤阳了，又重发汗，复加烧针，出现了阴阳俱伤的四逆汤证。句句准确、平实、简明。
问答文体第30条：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚；风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语。故知病可愈。”30条语句混乱，语义不明确。如“附子温经，亡阳故也”，这是语义不明。再如“厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱，更饮甘草干姜汤”，阳明内结，谵语烦乱，怎么能更饮甘草干姜汤呢？这是语句混乱。还有“两胫拘急”“胫尚微拘急，重与芍药甘草汤”，这是描述错误。芍药甘草汤是用于挛急，不是用于拘急。
论说文体第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”180条同样准确、平实、简明。
问答文体第179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。”179条不够简明，也不够准确。如“太阳阳明者，脾约是也”，脾约是不是胃家实呢？没有说明。太阳阳明者，后人有解读为是由太阳病发汗不当，转为阳明。这在论说文体185条已作论述：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”185条曰“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也”，这还是胃家实。“伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，这是少阳柴胡证转属阳明，仍然是胃家实。论说文体247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”247条之脾约，也是胃家实，此条明确指出脾约证是胃气强。胃气强约束脾的输布功能，不能水精四布，因而津液偏渗膀胱，小便数，大便则硬。

sdwzq · 发表于 2022-1-5 23:27:26

病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明。说明仲景是用五运六气写出的伤寒论。六经不是独立的，是按五运六气理论下相连、传变的。48条是太阳司天加临阳明主气，97条是少阳司天加临阳明主气。太阳阳明者，脾约是也，这条“太阴阳明者，脾约是也”这样好理解（肺具土金之德），脾约是脾不能替胃散布水精。

衡阳唐亚军 · 发表于 2022-1-7 11:48:23

sdwzq 发表于 2022-1-5 23:27
病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明。说明仲景是用五运六气写出的伤寒论。六经不是独立的，是按五运六气 ...

阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（189）这条，其实对着脾约来的。

sdwzq · 发表于 2022-1-8 20:35:48

衡阳唐亚军发表于 2022-1-7 11:48
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（189）这条，其实对着脾 ...