20180930 成年人湿热瘙痒一例：伤寒方一剂止

罗罗育儿

网友，男，八零后，强壮。9月30日晚上深夜告知皮肤瘙痒，遇热加重，且有痔疮和包皮阴痒，虽痒但是无疹子，亦不发黄。本为难言之隐，不得已求助告知。曾自行服用两剂甘草泻心汤，不效。

显然内有脾湿与脾热，湿气欲从肌肉出皮表，表实导致排出不畅，以致发痒。告知金匮麻黄连翘赤小豆汤，加味当归槐花顺带解决痔疮。两剂。

结果再无音讯。本人不清楚他究竟怎样了。

罗罗育儿

结果昨天，国庆节后上班第一天，讨论另一个医友大三阳病症时告知：一剂止。

这经方的效果，有时候真的让人诧异。

罗罗育儿

诸痛痒疮，皆属于心。

心火亢旺，当然可以用寒药去泻心火。但是甘草泻心汤泻心火生脾土，化害为利，废物利用，在皮表已实的情况下，并不合适。苦寒直折，用三黄泻心汤的思路，倒是有可行之道。

为什么呢？表实=肺实，肺实=脾实。脾实导致的问题，用黄芩黄连去泻心火，用炙甘草干姜去实脾土，引火生土，当然就会加重脾实->从而加重肺实->最后加重表实，结果是加重瘙痒。

反过来说，当脾虚遇到心火旺，会怎样？脾土弱极不受生，火不能生土，火就会去克金，患者就应该是火气上逆，出现麦门冬汤症的声哑干咳【或者胃强脾弱的善饥证，多食多便；或者久而久之的甲状腺增生，甲亢，等等上热下寒证......】，而不是出现皮表实/肺实/脾实的瘙痒。

罗罗育儿

过程：

dianshan

有些地方虽然不同意，但是真实，收藏下来慢慢学习

海豹飞船

好案例。效果立竿见影。只是关于麻黄连轺赤小豆汤的功能有些想法与兄商榷。伤寒论曰伤寒，淤热在里，身必发黄，此汤主之。系里证，里证气血在里，必不得浮紧脉。不当表实。麻黄作用，我的看法，系在于发越血中之热邪。釜底抽薪。麻黄的发越借助肺宣散这是确定的。伤寒血虚下虚（其实也是血虚因下焦属阴，静脉网最密集之处）禁麻黄，也侧面说明了麻黄的作用机理。金匮有言，其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之。以其人血虚麻黄发其阳故也。

罗罗育儿

感谢医友参与讨论。

梦回杏林

罗罗育儿 发表于 2018-10-9 22:21
诸痛痒疮，皆属于心。

心火亢旺，当然可以用寒药去泻心火。但是甘草泻心汤泻心火生脾土，化害为利，废物利 ...

　　老师分析得有道理，学习了。

罗罗育儿

海豹飞船 发表于 2018-10-10 12:43
好案例。效果立竿见影。只是关于麻黄连轺赤小豆汤的功能有些想法与兄商榷。伤寒论曰伤寒，淤热在里，身必发 ...

你的想法实非常合理，我也有些迷惑。

这个网友在广州，是网诊，所以没法把脉。所以不清楚是否有浮脉，脉证确实存疑。因此前面的分析，也确实是建立在表实的“假设”上面，确实如此。

表实，是不是一定有浮脉，需要更多阅人无数的专业医友来参与讨论。

此次治疗，是完全按照常规逻辑推理来完成的。首先皮痒，是肌肤皮表或肌肉里面有湿，这湿来自脾脏。脾主四肢/主肌肉/主少腹。这没有疑问。

但是这个湿，究竟是外源性还是内源性不好说。

如果是外源，那是伤寒的范畴，麻黄汤加白术，或者是麻杏苡甘汤。这时候脉证，可能是浮脉。

如果是内源，是脾脏自己长久累积的湿，在熬夜引发的内热郁热作用下，湿气想要出表，这个时候，是不是有浮脉，确实不清楚。但肯定可以说是人体一种自救行为，此时开表祛湿透疹，是顺势而为。
这个医友兼易友是八字命理高手，八零后愤青，身体强壮，广州人，喜熬夜，信任经方。确认不是虚者。

罗罗育儿

抱歉我记错了，是伤寒方，不是金匮方。

辨阳明病脉证并治法，最后一条辩：

二七六：「伤寒」身黄发热者,「麻黄连翘赤小豆汤」主之。

海豹飞船

这个我倒是有点思路供你参考。此人阴下湿气不可控制，系厥阴肝经不能正常运行之故。厥阴肝经绕阴器。肝为血脏，血不利，不能控摄阳气，阳气不能充分潜藏停于皮表则作痒。水湿之所从来，也是血不利之故，金匮有言血不利则为水。个见仅供参考。

海豹飞船

罗罗育儿 发表于 2018-10-10 14:11
抱歉我记错了，是伤寒方，不是金匮方。

辨阳明病脉证并治法，最后一条辩：

不是这个，身黄发热是栀子柏皮汤。身黄多淤热，难得发热。

梦回杏林

罗罗育儿 发表于 2018-10-9 22:03
结果昨天，国庆节后上班第一天，讨论另一个医友大三阳病症时告知：一剂止。

这经方的效果，有时候真的让人 ...

这经方的效果，有时候真的让人诧异。

　　两方效果的差异，可以从条文蕴涵的医理（病机）中得到合理解释：
　　1、［甘草泻心汤］主要功效是清热“燥湿”（用姜夏芩连），治的是“胃肠（气分）湿热”，条文中有“下利日数十行”之证；
　　2、［麻黄连轺赤小豆翘汤］主要功效是清热“利湿”（用麻豆桑杏），治的是“脏肉（血分）湿热”，条文中有“瘀热在里，身必发黄”之证。

罗罗育儿

梦回杏林 发表于 2018-10-10 14:31
　　两方效果的差异，可以从条文蕴涵的医理（病机）中得到合理解释：
　　1、［甘草泻心汤］主要功效是 ...

谢杏林医友参与讨论，提供经验。

甘草泻心汤：从少阴治到太阴，泻少阴去助太阴，针对心脾两脏，心主血，脾统血【脾生血】，从这个意义上讲，又是血分。

麻黄连翘赤小豆汤：祛除肌表湿热，作用在皮表，开表透疹祛湿，从这个意义上讲，又是气分。

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2018-10-10 12:43
好案例。效果立竿见影。只是关于麻黄连轺赤小豆汤的功能有些想法与兄商榷。伤寒论曰伤寒，淤热在里，身必发 ...

　　伤寒论曰伤寒，淤热在里，身必发黄，此汤主之。系里证，里证气血在里，必不得浮紧脉。不当表实。麻黄作用，我的看法，系在于发越血中之热邪。釜底抽薪。麻黄的发越借助肺宣散这是确定的。伤寒血虚下虚（其实也是血虚因下焦属阴，静脉网最密集之处）禁麻黄，也侧面说明了麻黄的作用机理。金匮有言，其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之。以其人血虚麻黄发其阳故也。

　　与老师交流一下个人看法：

　　“表实”是指“表部”证候以“实邪阻滞为主”（邪实正不虚），通常表现为“无汗”。
　　“脉浮紧”只是“表实”的一种情况下的脉像，即“表寒实”时出现的脉像。

　　如果是“表里同病”的“兼夹证候”，脉象可能会发现一定变化，不一定会表现为“单纯表证”时的脉象。
　　比如［麻黄连翘赤小豆汤］所主的证候，可以是“血分湿热发黄”与“太阳伤寒”相兼，也可以是“风水挟热证”，前者的脉象可以是“弦滑”或“浮”，后者的脉象则是“浮紧”。


　　麻黄功效有“五”，配伍不同的药时其主要功效也不同：
　　一、发汗解表（配桂枝），如［麻黄汤］、［葛根汤］
　　二、利水消肿（配生石膏半夏生姜），如［越婢汤］、［半夏麻黄丸］
　　三、止咳平喘（配杏仁厚朴），如［麻杏甘石汤］、［厚朴麻黄汤］
　　四、温经通阳（配桂枝附子乌头），如［乌头汤］、［桂枝芍药知母汤］
　　五、活血祛瘀（配桂枝川芎当归），如《古今录验》［续命汤］
　　
　　当麻黄与“清里热”的药配伍时，其“发汗解表”的作用会降低，“利水消肿”的作用会增强。
　　尤其是“清里热药”的剂量大过“麻黄”时，方子的功效就以“清热利尿”为主了，如［麻杏甘石汤］反治“汗出而喘”，又如主风水浮肿“续自汗出”的［越婢汤］。

　　［越婢汤］中麻黄石膏6：8，以“清里利尿”为主。
　　肺主通调水道，为水之上源。风水一身悉肿当求之于肺，所以用生姜和麻黄宣肺利水。
　　“急性肾小球肾炎水肿”时常用这个［越婢汤］，黄煌教授结合临床实践对此方的功效有如下论述：

　　越婢汤重用麻黄达６两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。
　　值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以与西药的“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。
　　由于本方的强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄的升压作用。

　　［麻黄连翘赤小豆汤］（麻黄二两(去节) 连轺二两(连翘根是) 杏仁四十个(去皮尖，约1两、15克) 赤小豆一升 大枣十二枚(擘) 生梓白皮一升(切) 生姜二两(切) 甘草二两(炙)）中：
　　（轻用）麻黄与杏仁配伍　－＞　宣肺利气，发表行水
　　（重用）连翘赤小豆桑白皮　－＞　清热解毒，利湿泻热
　　（辅以）生姜与大枣甘草配伍　－＞　调和营卫，通畅气血
　　

　　262．伤寒瘀热在里，身必（如果）黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

　［麻黄连翘赤小豆汤］全方以“清利湿热”为主，却用了麻黄杏仁，其作用在于“宣肺行水”，以解决“身发黄”这种“全身弥散性血分湿热”的问题。
　　此方“轻用麻黄”，却将“麻黄二字”置于“方名之首”，意在强调此“瘀热在里”之证的主要特点是：“身黄（全身弥散性血分湿热）”，“治法”上要使用“宣肺行水”。
　　以区别于“抵当汤证”的“热在下焦，少腹硬满，下血乃愈”的“瘀热在里”，以及“茵陈蒿汤证”的“但头汗出，小便不利，渴引水浆，身必发黄”的“瘀热在里”，提示此三方之间“证候、治法、用药”之间的不同。

梦回杏林

罗罗育儿 发表于 2018-10-10 16:49
谢杏林医友参与讨论，提供经验。

甘草泻心汤：从少阴治到太阴，泻少阴去助太阴，针对心脾两脏，心主血， ...

　　甘草泻心汤：从少阴治到太阴，泻少阴去助太阴，针对心脾两脏，心主血，脾统血【脾生血】，从这个意义上讲，又是血分。
　　麻黄连翘赤小豆汤：祛除肌表湿热，作用在皮表，开表透疹祛湿，从这个意义上讲，又是气分。

　　老师认识全面。
　　我只是医理分析而已，惭愧惭愧。
　　［麻黄连翘赤小豆汤］中“轻用”麻黄配伍生姜杏仁，是为了“宣肺利气、解表行水”，以利于清泻“全身弥散性血分湿热”。

罗罗育儿

梦回杏林 发表于 2018-10-10 19:53
　　与老师交流一下个人看法：

　　“表实”是指“表部”证候以“实邪阻滞为主”（邪实正不虚），通常表 ...

首先感谢杏林老师提供的资料，很全面，我要好好消化一下。

这个患者当时并没有发黄，只是全身瘙痒，遇热加重。我理解麻黄连翘赤小豆汤只是开表透疹祛湿，作用在皮表，这个想法可能确实是过于简单了。

海豹飞船

梦回杏林 发表于 2018-10-10 19:53
　　与老师交流一下个人看法：

　　“表实”是指“表部”证候以“实邪阻滞为主”（邪实正不虚），通常表 ...

杏林老师，这个问题的确非常值得讨论。我的理解是这样的。人之气血，总量是一定的。此盛而彼衰。淤于里，热不得越，实偏于里，一般不会表里俱盛。当然个人体质特别强的，发阳明病可以表里俱盛。此案看不出这样的迹象。表实我是根据一般理解，即腠理闭塞而气血充实。与表虚相对。表实因气血盛于表，推测应为浮紧脉。当然因体质而异，可以不那么紧。紧是相对而言。但肯定不是仅仅腠理闭塞。关于麻黄的作用，我还有一条可以印证我的看法，就是麻黄汤证有的相对轻的自衄者愈，自衄不愈的，麻黄汤主之。说明二者作用机理是相似的。都有亡血作用。麻黄宣肺很可能也是通过调整血分实现的。肺朝百脉么。包括行水，血中阳气被发越，机体血管外面的津液回流血管中，通过气化作用重新作汗。当然这一点是我的猜想，尚需深入研究伤寒论去印证。

海豹飞船

罗罗育儿 发表于 2018-10-10 21:37
首先感谢杏林老师提供的资料，很全面，我要好好消化一下。

这个患者当时并没有发黄，只是全身瘙痒，遇热 ...

一剂而止一定是有它深刻的道理在。发黄是典型证，能说明问题根源的。当然有许多证同样的根源导致的，然而不典型。遇热加重而不发热就说明热在里。湿重也可以观察到。这就符合淤热在里的病机。所以没有发黄，是因为患者湿气可以透出，肺在不断宣散湿气。如果不然，湿也不得越，就必发黄了。个见仅供参考。

罗罗育儿

海豹飞船 发表于 2018-10-11 13:02
杏林老师，这个问题的确非常值得讨论。我的理解是这样的。人之气血，总量是一定的。此盛而彼衰。淤于里， ...

医友这是从微观生理学的角度来诠释麻黄，有意思。

罗罗育儿

海豹飞船 发表于 2018-10-11 13:10
一剂而止一定是有它深刻的道理在。发黄是典型证，能说明问题根源的。当然有许多证同样的根源导致的，然而 ...

痒证，如果没有湿，我需要消化消化。

梦回杏林

海豹飞船 发表于 2018-10-11 13:02
杏林老师，这个问题的确非常值得讨论。我的理解是这样的。人之气血，总量是一定的。此盛而彼衰。淤于里， ...

　　赞同飞船老师对表实的见解，表实为表部邪气盛而正气不虚，正邪在表部激烈交争，所以表实的脉象当浮而有力。

　　所谓“麻黄亡血的机理”，我觉得是通过“扩张微循环”实现的：
　　当一个人血虚不够用时，首先是保障内脏大脑。所以肢体肌肉里的小血管、尤其是皮肤毛细血管会收缩，以减少血液对这些器官组织的“荣养”，从而减少血液中营养物质和血细胞的消耗。
　　如果在不补血的情况下，单用麻黄的“辛发”之性，打开肢体肌肉皮肤中大量的小血管和微血管，血液中的营养和血细胞就会被迅速消耗，于是就出现了“亡血”的现象！

　　再从｛“方－证”对应｝的角度解析［麻黄连翘赤小豆汤］：
　　此汤主“瘀热在里”所致的“身黄”，其“证”与“方药”有如下对应关系：
　　1、麻黄　－＞　宣卫行水活血　＝＝＝＞　解决“瘀”证
　　2、连翘　－＞　清热　＝＝＝＞　解决“热”证
　　3、赤小豆－＞　利水　＝＝＝＞　“在里”的“非腑实”之证法当从“小便解”
　　此方用麻黄，不是为了通过“发汗散出瘀热”，而是“宣卫行水活血”，起到的是“提壶揭盖”的作用。

海豹飞船

梦回杏林 发表于 2018-10-11 19:09
　　赞同飞船老师对表实的见解，表实为表部邪气盛而正气不虚，正邪在表部激烈交争，所以表实的脉象当浮而 ...

感谢杏林老师的分析。很有启发。

罗罗育儿

拎壶开盖，正。

梦回杏林

罗罗育儿 发表于 2018-10-11 20:02
拎壶开盖，正。

　　［半夏泻心汤］能够“清热燥湿、健脾和胃”，可以防止“继续生成”新的“气分湿热”，但它不能“行水活血、利湿泻热”，无法祛除“弥散全身”旧的“血分湿热”。
　　“邪无出路，病自难愈”，故而无效。

梦回杏林

　　老师此案在［麻黄连翘赤小豆汤］的基础上，加味当归活血、槐花凉血，增强了“治理血分湿热”的力度。
　　“活血消痈”的当归与“解毒泻热”的赤小豆组合成［赤小豆当归散］再配以“凉血止血”的槐花，又针对性的解决了“痔疮”的问题。
　　好案，学习了。

罗罗育儿

梦回杏林 发表于 2018-10-12 10:38
　　［半夏泻心汤］能够“清热燥湿、健脾和胃”，可以防止“继续生成”新的“气分湿热”，但它不能“行水 ...

杏林老师言之有理。

总之，有添加炙甘草干姜这温太阴实脾土的泻心汤种类，都是不合适的。三黄泻心汤则可。因三黄泻心汤苦寒直折，而其它几个泻心汤，都有废物利用，都有实太阴脾土的热药：炙甘草干姜。

太阴主脾主肺，而肺主皮表。实脾就是实肺，实肺就是实表。皮表已实，不可再实。用麻黄连翘赤豆汤加味三黄，拎壶开盖，肌肉湿热从皮表散，脾脏湿热从尿解。

梦回杏林

罗罗育儿 发表于 2018-10-12 12:03
杏林老师言之有理。

总之，有添加炙甘草干姜这温太阴实脾土的泻心汤种类，都是不合适的。三黄泻心汤则可 ...

　　我觉得［三黄泻心汤］可用，原因在于大黄除了凉血活血，还有通利大小便的作用，能利小便就可以使湿热“从小便去”，［茵陈蒿汤］也是如此。
　　［茵陈蒿汤］也主“瘀热在里”，之所以不用辛温发表的药而用栀子清透郁热，是因为此证有“但头汗出、渴引水浆”，有热象，有伤津，不宜辛发。

梦回杏林

　　总之，有添加炙甘草干姜这温太阴实脾土的泻心汤种类，都是不合适的。三黄泻心汤则可。因三黄泻心汤苦寒直折，而其它几个泻心汤，都有废物利用，都有实太阴脾土的热药：炙甘草干姜。
　　太阴主脾主肺，而肺主皮表。实脾就是实肺，实肺就是实表。皮表已实，不可再实。用麻黄连翘赤豆汤加味三黄，拎壶开盖，肌肉湿热从皮表散，脾脏湿热从尿解。

　　如果“脾实－＞肺实－＞表实”，再健脾，的确是犯了“实实之戒”。

　　但我觉得能令人“身黄”的“在里”之“瘀热”，当属溶于“血分”之中的“有形之物”，与“无形的湿热之气”不同。
　　这种“血分瘀热”不能通过“发汗解表”从皮肤散出，汗液的主要成分是水和无机盐，汗腺应该不具有排泌这类代谢废物的功能。

　　“瘀热在里，身发黄”得从小便解，正如［茵陈蒿汤］方中所说的“黄从小便去也”。

DaneilChen97

好案也，先撇开医理不谈，麻黄连翘赤小豆汤治疗冬季干燥性瘙痒如神，这是刘渡舟老的经验。家父冬季皮肤干燥瘙痒，表皮无红疹，但痒耶，一老中医也投以此方，麻黄10g  连翘15g  赤小豆30g  两剂而愈，确是神奇之方。
在根据老师此案，似乎可以归纳此汤治疗皮表瘙痒但无明显丘疹疗效确切，但总需以其人壮实、皮肤干燥（或粗糙），不易出汗等证为抓手也。

小魚仙子

仙子評語：
一劑止癢，經方厲害。
討論熱烈，仙子喝彩！

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2018-10-11 19:09
　　赞同飞船老师对表实的见解，表实为表部邪气盛而正气不虚，正邪在表部激烈交争，所以表实的脉象当浮而 ...

好奇下表和卫有什么区别？最近看赵绍琴，反复说表不是卫，温病是卫分病，不能发表。你这里麻黄宣卫，好像从用药角度来看，卫和表没什么区别，麻黄可以宣卫，荆芥防风也可以发表，伤寒的表和温病的卫好像没什么区别

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2019-1-17 09:05
好奇下表和卫有什么区别？最近看赵绍琴，反复说表不是卫，温病是卫分病，不能发表。你这里麻黄宣卫，好像 ...

好奇下表和卫有什么区别？最近看赵绍琴，反复说表不是卫，温病是卫分病，不能发表。你这里麻黄宣卫，好像从用药角度来看，卫和表没什么区别，麻黄可以宣卫，荆芥防风也可以发表，伤寒的表和温病的卫好像没什么区别

　　中医除了说“表卫不固”也常说“肺卫不固”，所以我觉得“卫”既包括“表（太阳）”也包含“里（太阴）”，既包括“腑（膀胱）”也包括“脏（肺）”，“麻黄宣卫”是其“发汗解表＋宣肺平喘”功效的合称。

　　用药上看，“卫”和“表”有区别，杏仁可以宣肺平喘但不能发汗解表，荆芥防风能够发汗解表但不能直接宣肺平喘，麻黄既能发汗解表又能宣肺平喘。

　　伤寒的“表”不包括“肺”，比如“大青龙汤证”属于“表里同病－＞表寒实＋肺胃热－＞发表清里”。
　　伤寒病都用“辛温药”来“发表散寒”，而温病主要用“辛凉药”来“透表散热”。
　　伤寒和温病解表都要用“辛散药”来“疏通表郁”，所以温病卫分证用药不能过于寒凉，以防“表闭热郁”，有时也要配伍少量“辛温解表药”如苏叶荆芥等。

　　个人理解，不一定对，仅作探讨。