婴儿病热四逆汤证一案

lgdaz

初诊：2010-9-23下午
患儿男，张姓，年龄6月半。患儿母亲述：患儿于昨日下午腹泻，傍晚发烧，一日腹泻七八次，水泻，便中挟有奶瓣。测腋下体温38.7℃，无汗，手温热，小有哭闹，哭闹时鼻流清涕，面苍，不好好喝水，腹软有鼓音，舌润苔白、脉微沉数。
辨证：表热里寒（少阴虚寒）
治法：温阳止泻（先温里）
处方：四逆汤方
方药：附子1g、干姜1g、炙甘草1g
煎服法：上三味，以水400毫升，煮取40毫升，去渣，分四次温服，日服二次。

复诊：2010-9-25上午
患儿家长述：初诊当晚喂药后，是夜无腹泻，热退，昨日晨便稀水二次量少、挟少许奶瓣，喂药第二次，白天稀便一次量少，傍晚溏便一次量多，喂服第三次药，今晨溏便仍挟有少许奶瓣，鼻有少许清涕。药已分四次服完。
查舌淡白脉微浮。
处方：理中汤加附子
方药：党参1g、干姜1g、白术1g、炙甘草1g、附子1g、
煎服法：上五味，以水400毫升，煮取40毫升，分四次温服，日服二次

2010-9-27患儿家属反馈病情，复诊服药二日后，大便已无奶瓣，一昼夜溏便二三次色金黄，偶有清涕，上嘴唇起两个小水泡，精神很好，能吃能玩。嘱其将上药去附子再取一剂，服二日。

方术派

对症了就会有效果，不会有什么排病反应

龙志勇

效果很好啊，
请教楼主辩证思路

oldywbg

学习了。。

lgdaz

儿童、幼儿发热见四逆汤证者，临床虽不多见，但也时有遇到。其原因，多是清热药物应用不当。此病案，患儿水泻，便中挟有奶瓣，奶瓣是没有消化的食物，是四逆汤证的主要证据之一，即“下利清谷”。四逆汤证还有一个证状是“下利腹胀满”。太阴证下利，通常情况是，下利后腹满得减。少阴证“下利腹胀满”，是阳气虚衰，阳不化水，水停胃肠，阻遏气机，故下利腹胀满。此案证见“下利清谷”和“下利腹胀满”两个证状，确诊四逆汤证无疑。四逆汤证，一般有手足厥冷，此案患儿手温热，鼻流清涕，当为表有邪热，宜用桂枝汤，但有里虚腹泻，不得用桂枝汤，故应先救里。以四逆汤温里，一般情况下身热会退，腹泻会止，病获痊愈。若利止后表不解仍发热者，可与桂枝汤解表。
复诊服理中加附子汤后，大便无奶瓣，里寒基本消解。上嘴唇起小水泡，应是患儿体弱，不禁附子火毒所致，法当加芍药以补血敛阳，但因患儿仍然便溏，不宜用芍药，故去附子，以理中汤善后。

ginza

请教您“脉微沉数”，您是如何诊脉的？三关有无变化？
大便常规检查如何？小便有没有查乳糖不耐受？
临床上有奶瓣的不正常大便很多，不一定都是四逆证，您是如何鉴别的？
还有大便水样，请问是先便后水，还是便水混合？这个水是比较稀薄的水还是粘液？每次大便的量多不多？味道是酸是臭？初诊时小孩奶量多少？辅食添加有无问题？

至道

不错！胆大心细

lgdaz

提的问题很好，很专业，需要注意的问题确实很多。但是因为我的学习能力有限，常常叹息不能做到博学多览，所以临证习惯于从寒热虚实的角度分辨病情。此案患儿面色苍白，应为里有虚寒，不应为里有实热，里有实热者，应面色赤或面色黄垢；里有实热者应浊涕鼻塞，不应鼻流清涕；里有实热者应喜饮，不应不好好喝水；里有实热者应腹硬满不应腹软；里有实热者应哭闹不止，不应小有哭闹；里有实热者应热腐水谷，不应有不消化的奶瓣。
独生子女，宝贝婴儿，我接受的是生命安危的重托，若诊断不明，决不敢冒险“热以热治”；病家肯煮中药喂婴儿，而不去挂水，说明中医也有信誉度，患儿的母亲也是医生。

黄医生

经方是藏方于民,用方于民,广大人民是热爱经方的,我们的中医阵地就在基层.中医几元钱就能治好婴幼儿腹泻,西医要几百元能治好,而且对婴儿的身体内环境是一个很大的破坏.

ginza

谢谢您的回答！希望您在临床能多遇到如此配合您中医治疗的家长，多积累经验，大家再分享！

飞鱼

只是觉得药量太少，还有这种疗效，令人费解。

lgdaz

“334．伤寒，先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。”
下利腹泻，需要注意手足温热与手足厥寒。下利腹泻，发热无汗，手足温热，这是阳气来复的表现，其趋势是“下利必自止”，这种情况，不用药也应当可以自愈。用药只是扶助其快一点病愈罢了。所以，这种情况切不可过用温热药，若过用热药，有可能造成大便硬或便脓血或咽痛。

封狼居胥

请教先生 “腹软有鼓音”是不是判断腹胀满的指证，谢谢！

chenkuansheng

楼主强人

天虚子

不错的案

lgdaz

叩诊腹软有鼓音，一般是虚胀。虚胀者，多无疼痛，或时痛时止。实胀腹硬，多有疼疼，且疼痛呈持续性。

甘草干姜汤

好案!

附子0.5g、干姜1g、炙甘草1.5g

黎小裕

飞鱼:只是觉得药量太少，还有这种疗效，令人费解。 (2010-09-30 19:07) 

呵呵，四两拨千斤，孩童还小，稍微有点药物，气机一转，疾病自愈

acuzhang

矢道数明用药也是0.5-1克，然而，亦是一剂知，二剂已。

findzoe

学习了！真寒假热，一剂知，二剂已。

biao233

能让小孩子吃中药的医生，是个好医生。