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60岁男子,两侧胸部持续疼痛,疼痛时有向内牵拉感,作各种检查仅发现慢性肺炎,余无特殊。反复治疗无效。刻下:精神状态可,活动自如,诉轻微口干口苦,自觉胸部胀痛,嗳气或矢气后似有减轻感,疼痛与饮食及体位改变均无明显关系,饮食如常,大小便调和。脉沉细,左侧尤甚。请各位老师指点开方。
看了不少舌象照片之后,发现舌尖舌根的大小似乎与身体上下的虚实有关系:“尖大根小的梨状舌可能提示上实下虚;尖小根大的三角舌可能提示上虚下实”,还有待进一步观察总结。
1、“疼痛时有向内牵拉感”,提示可能有“胸膜粘连”
胸膜粘连由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的。其原因是在这类伤患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液,一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上,便可导致胸膜增厚而粘连,胸膜腔内有肉芽组织增生,也可导致胸膜增厚以至粘连。
从此患者的舌象上看,舌尖部正中央有一个突起的肉芽,可能即为“胸膜肉芽组织增生”在舌头上的反应。
胸膜粘连之后,吸气时胸廓扩张,所以“疼痛时有向内牵拉感”。而这样造成的疼痛,自然“与饮食及体位改变无明显关系”。
2、“胸部胀痛,嗳气或矢气后似有减轻感,疼痛与饮食及体位改变均无明显关系”,提示胸腔中可能还有少量积液。
“胸腔积液”对应《金匮要略》{痰饮咳嗽病脉证并治第十二}中讲的“悬饮”:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”……“脉沉而弦者,悬饮内痛。病悬饮者,十枣汤主之”。
患者舌尖部“湿滑欲滴”,甚至起了几个“唾液泡”,可见胸部是有水饮的。
《金匮要略》{水气病脉证并治第十四}中说“脉得诸沉,当责有水”,但患者的脉象是“沉细”而非“沉弦”,可见水饮不重(刻下:精神状态可,活动自如),加上患者年龄较大,患有慢性肺炎,所以不能用[十枣汤]这样的“猛药”来逐胸水。
3、“诉轻微口干口苦+脉沉细,左侧尤甚”,提示患者阴血亏虚,左脉候血,细为血虚。
这种“轻微的口干口苦”是“阴虚”引起的,其特点是“全天24小时都有症状”,而胆热上炎引起的口苦一般在早晨少阳之气生发的时候很明显,其它时段则轻微或者消失。
患者舌体瘦长,也提示其可能存在“阴血亏虚”。
从以上几点来看,宜从脾肺施治,通过“健脾行水、活血补血”,行水能排掉胸部的积液解决胀痛问题,活血能缓解胸膜的纤维化解决牵拉感。
可以考虑[桂枝茯苓丸]合[六君子汤]加川芎、丹参、当归、葛根(共16味):
肉桂、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁;党参、炒白术、炙甘草、陈皮、法半夏、生姜、大枣;川芎、丹参、当归、葛根。
以上个人看法,仅供老师参考。
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