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主诉:咳嗽、咳痰、咯血7天,发热1天。
诊断:右上肺炎。
患者,男,19岁,学生。
因咳嗽、咳痰、咯血7天,发热1天入院。
患者于入院前7天无明显诱因出现阵发性咳嗽,并伴咯血,量不多,与痰液混合,每日约10~15ml,同时有右侧胸痛,为持续性钝痛,无放散,入院前1天开始发热,体温最高达39.9,以下午为著,无寒战,无尿频尿急尿痛,无皮肤淤血点,无腹痛腹泻,伴有四肢酸软、乏力,无盗汗及体重减轻。
既往体健,无结核等传染病接触史。
个人史:无烟酒嗜好。
体格检查
T 38.2℃ P 90bpm R 20bpm BP120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点,无肝掌蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未及肿大;头颅五官正常;颈软,气管居中,甲状腺不大;胸廓无畸形,未见肋间隙增宽与变窄,未见胸壁静脉曲张;双肺呼吸活动度一致,触觉语颤正常,双肺叩清音,右肺呼吸音减弱,右中下部可闻及湿罗音,左肺呼吸音正常;心前区无隆起,心界不大,HR 90次/分,律齐,未闻及杂音;腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未及,无移动性浊音;脊柱四肢正常,无双下肢浮肿。
辅助检查
血常规:WBC 9.05*10(9)/L L 16.7% Gran 72.7% Hb 129g/L
血沉:73mm/h。
尿常规:(—)。
胸片:右肺上叶前段大片状阴影,病灶下界为水平裂,可见梭形影与之重叠,两肺上叶斑点状阴影。
痰找结核杆菌3次阴性。PPD试验:72小时结果:红晕,30cm×37cm,有硬结。
BUN 8.6mg/dl,SCr 0.9mg/dl
治疗经过:
给予羟氨苄青霉素+舒巴坦及左旋氧氟沙星抗感染治疗1周后,体温降至正常;体检:右侧呼吸音正常,湿罗音消失;复查胸片,右上肺阴影基本吸收,血沉降至20mm/h。 |
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