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天空的雨 2016-5-4 05:43
患者姓名：朱xx 性别：女出生日期：62岁 就诊日期2016年3月16日：初诊发病节气：惊蛰 主诉：寒热往来、咽干、咳嗽四天。 现病史：患者四天前因受凉出现寒热交替而作，少汗。腰背及四肢酸痛而重，两侧头部疼痛如裂，咳痰痰少，咽干，口不苦，喜饮温水，饮水不多。昨日输液头孢及喜炎平，没有效果。今天来要求治疗。舌淡，苔薄白，脉弦紧。 既往史：有“腰椎间盘突出症”病史三年余，经常因腰痛来治疗。否认有“糖尿病”、“高血压”、“心脏病”病史，否认有“伤寒”、“肺结核”病史，无手术及外伤史，无输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 体格检查：：T37.5℃P75次/分R18次/分BP130/80mmHg神志清，精神软，体型肥胖。 双肺呼吸音粗，双肺未可闻及明显干湿罗音,心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC11.2*10 9/l;N78.2%L10.5% 全胸片：两肺纹理增粗。 中医诊断：感冒 证候诊断：邪入少阳 西医诊断：上呼吸道感染 治法：和解表里，祛风化湿 处方：柴胡15黄芩15姜半夏15党参10大枣10生姜10炙甘草3 羌活10防风12荆芥10 5贴水煎服 复诊：昨日因腰痛来诊，告知上次服中药效果很好。 心得体会：临床运用得最多的一张古方就是小柴胡汤。我的体会，在医门八法之中，和法的应用最广，而小柴胡汤又是和法中最精炼的代表方。药物虽只有七味，却是寒热并用、补写合剂的组方经典，不仅对外病可收表里双解之功，而且对内伤杂病夜也有协调和解之效。本案适当加味羌活、防风、荆芥，则和解表里，祛风化湿，治疗效果更佳。
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