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- 分享 “辨证论治”不是中医学的基本特点和特色
- 国医凤凰涅槃
- “辨证论治”不是中医学的基本特点和特色 现在一般认为，整体观念和辨证论治是中医学最重要的两大基本特点。但是“辨证论治”一词是什么时候提出的呢？“辨证论治”在中医学中的理论地位真的有那么高吗？ 1. “证”概念的古今差异 要想搞明白什么是“辨证论治”，首先要明确“证”和“辨证”的概念和涵义。 现代中医认为：证，是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。因而，证比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。辨证，是在认识疾病的过程中确立证候的思维和实践过程，即将四诊（望、闻、问、切）所收集的有关疾病的所有资料，包括症状和体征，运用中医学理论进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向，然后概括、判断为某种性质的证候的过程。 但在古代，“证”的概念其实并没有包含病变的部位、性质、邪正关系，“辨证”也并不包括望、闻、问、切四诊的所有材料。 很多人认为，《伤寒论》《金匮要略》中的章节标题都是“辨××病脉证并治” （《金匮玉函经》作“形证”）的格式，所以便认为张仲景是“辨证论治”的开创者。但实际上，《伤寒论》《金匮要略》中的“证”都是指症状和体征而言，不包括病变的部位、性质以及邪正关系；其所“辨”的“证”也不包括四诊的所有材料，起码是不包括脉诊的，不然为什么标题要叫“辨××病脉证并治”而不直接叫“辨××病证并治”呢？足见当时的“证”的概念并没有那么大。 即便是张仲景医书的重要整理者——王叔和，也没有把“证”的范围扩的那么宽泛。《外台秘要方》引王叔和论云：“今搜采仲景旧论，录其证候、诊脉声色、对病真方有神验者。”将“证候”与“诊脉声色”并列，可见此时的证字依然是指症状和部分体征而言，不包括望、闻、切三诊的内容。 到了唐代，“证”还是依然仅指症状和部分体征。《备急千金要方》有载：“脾痫之为病，面黄腹大，喜痢；肺痫之为病，面目白，口沫出；肾痫之为病，面黑，正直视，不摇如尸状；鬲痫之为病，目反，四肢不举；肠痫之为病，不动摇。右五藏痫证候。”其所列的，都是症状和体征，并不涉及原因、性质、邪正关系等内容。 更直接的证据是明代吴又可《温疫论》中的一句话：“病證之‘證’，后人省文作‘証’，嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。” 所以综合来看， 古代医书中的“证”就是指疾病的症状和部分体征 ，并没有包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系，也并不反映这一阶段病理变化的本质。当然，也就谈不上“比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质”。 2. 古代中医不讲求辨证论治 古代中医讲求辨证论治吗？不。 有人可能说《伤寒论》有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之语，怎么能说古代中医没有辨证论治呢？如上所述，《伤寒论》首先辨的是“病”，其次辨的是“脉证”（《金匮玉函经》作“形证”），并没有提出“辨证论治”。而“随证治之”也仅是说根据不同的症状进行药物于加减，如真武汤若咳者加细辛、干姜、五味子，与现代所说的“辨证论治”有本质上的区别。 也有人说辨证论治始于朱丹溪，理由是在朱丹溪门人编写的《脉因证治》一书中提出了“先求诸脉，而因、而证、而治，四者井然”，将中医临床治法概括为“脉因证治”。这种说法也没什么说服力，“脉因证治”和“辨证论治”除了有两个字是一样的就没什么其他的关联了。 还有说“辨证论治”是源于明代周之干《慎斋遗书》的。在《慎斋遗书》中确有“辨证施治”一节，但其内容是：“若见一证，即医一证，必然有失；惟见一证而能求其证之所以然，则本可识矣。”其文表达了周之干对部分医者“辨证施治”这一行为的否定，不知道举这样的例子是想说明什么问题？ 也有考证说，清代章虚谷在《医门棒喝·论景岳书》中最早提出“辨证论治”这一词组：“景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治，岂能善哉？不识六气变化，由不明阴阳至理故也。”和《慎斋遗书》一样，也是对“辨证论治”的否定。 所以从汉代到清代， 中医从来没有将“辨证论治”放到理论架构的顶层上去 ，相反，还是不少医家的抨击对象（虽然当时的“辨证论治”在含义上与今天的“辨证论治”并不相同）。 3. 现代中医提倡“辨证论治”的由来 干祖望 在《漫谈辨证论(施)治这个词目》中谈到：“ 我们这批老中医在解放之前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治 。”通过干老的文章可以得知，辨证论治的提出和普及，应该是解放后的事情。 现在能找到最早的提出“辨证论治”的文章应该是1954年 叶橘泉 为《中医诊疗》撰写的前言：“中医的 辨证施治 ，首先注目于阴阳、寒热、虚实、表里、上下、顺逆的‘整体观念’，体察病位、病情的传变，从调整内外环境的矛盾出发，通过一系列的现象（症候群）的鉴别，并掌握各个不同阶段的综合征象而作适宜的处理，这是中医临床医学的成就。它和细胞病理学的局限病灶、偏重解剖的机械观点有着本质上的不同。” 紧接着，1955年， 任应秋 在《中医杂志》上发表了《伟大的祖国医学的成就》一文。其中提到：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于‘辨证论治’治疗体系的建立。因为 辨证论治 体系在治疗上的作用，就是把疾病了解成为有机体与环境正常相互关系的破坏，认为疾病不但决定于有机体活动的障碍，也受着破坏的相互关系之复原及促进恢复健康现象之影响，因而将疾病以对立的统一去看待，便以阴阳、表里、寒热、虚实等代表矛盾的两极，以相反相成的观点来辨识病理机转和生理机转的矛盾关系，再从而确定治疗……阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的辨证论治方法，是祖国医学在治疗上的最重要关键，它是彼此关联，相互制约，随时发展，并以极其错综复杂的方式经常运动而变化的，决不能用孤立执着和机械尸解的方法来处理它，万一出此，便不能辨识疾病的机转，而收到很好的治疗效果。” 随后，秦伯未、吴德钊、钟春帆、蒲辅周等跟文附和，纷纷对“辨证论治”这一理论的提出表示赞同和支持。 1974年，在《中医学基础》四版教材中，将“辨证论治”作为中医的“特色”之一写进了教科书。 至此，“辨证论治”开启了其在中医学中漫长而稳固的统治生涯。 4. “辨证论治”产生的背景 “辨证论治”非但不是传统中医的产物，甚至也不是中国哲学思想的产物。 1955年，任应秋在《伟大的祖国医学的成就》中提出“辨证论治”时即说到：“我们认为这种辨证论治的整体体系，是和现在 苏联先进医学 主张：‘我们不是治疗某一病患，而是治疗病人，于治疗时应当注意病人身上发生的变化组合，在看护病人时，必须考虑整个病人，而不单注意于罹患器官。’的理论是殊途同归的。” 1958年，蒲辅周在《从治疗乙型脑炎的临床实践体会谈中医辨证论治的优越性》中写道：“‘辨证论治’是中医临床治疗的基本原则……符合于 辩证唯物 的先进的科学思想。” 1999年，王玉川在《关于“辨证论治”之我见》一文中也提到：“把各种不同形式、不同内容的辨证论治方法综合起来组成一个体系，并把它写进中医教科书里，那是新中国成立以后，一大批从事中医教育和研究工作的学者们（其中有印会河、王绵之、汪幼人等，以及中国中医研究院的一些专家，笔者也是其中一员），在党的中医 政策鼓舞 下做出的一项贡献。” 山东中医药大学的张效霞推测： 任应秋可能是遵照“我们要求把辩证法逐步推广，要求大家逐步地学会使用辩证法这个科学方法”的“最高指示”而得出这一说法来的。 对此，从最初曾使用过“辨证施治”“辨症论治”“辨症施治”等不同词语到统一到“辨证论治”的过程，也可以作为理解这一点之旁证。 从“辨证论治”诞生的年代和社会背景来看，张效霞的观点是比较有说服力的。也就是说， 现代中医的“辨证论治”可能并不是脱胎于古代中医和中国哲学，而是在以 自然辩证法 的唯物主义哲学思想指导下诞生的 混血儿 。 5. 关于辨证论治是中医学基本特点和中医学特色的质疑 自“辨证论治”提出和写进教材以来，抵制与反对声音就一直不绝于耳。 王玉川认为： 辨证论治 的统治地位是在牺牲了“同方异治"的宝贵经验，扼杀了寻找广谱有效方药的热情之后才取得的。其次，辨证论治的辉煌成就使人们的思维陷入永恒不变的公式之中，从而在“坚持突出中医特色”口号下的中医理论教育和临床实验以及科研工作，也只能在辨证论治的圈子里打转，与创新的客观要求越来越远。那种认为“辨证论治可解决一切，遇到问题，只要遵照这个体系去做就都会迎刃而解，如果解决不了，那只能怨自己没有掌握好”的思想 是一种现代迷信 。将一个完备的体系作为特色而一心加以突出的做法，实际上是一个只求稳定不求上进的表现。因此，将 辨证论治 作为中医特色的做法，是背离唯物辩证法的形而上学，是个套在中医工作者头上的 紧箍咒 ，对中医学术的发展有百害而无一利， 必须予以废除 。只有突破这种保守思想的束缚，按照辩证唯物主义的立场、观点和方法去研究中医，中医学才能有所发展， 才有可能摆脱陷于消亡的困境 。 诚如王老所言，“辨证论治”进入中医体系也不过六七十年的时间，只能说是现代中医学的基本特点，而不能说是中医学的基本特点，除非古代的中医不算中医。 此外，把“辨证论治”当作中医学独有的特色也是不对的。 “辨证论治”的核心是“辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向”，而世界上任何一种医学（包括古代西方医学和现代医学在内）无一不是“辨清疾病的原因、性质、部位及发展趋向”再开展治疗的。例如希波克拉底在论治上采取“寒则热之，热则寒之，以偏救偏”等治法，与现代中医“辨证论治”十分相似。现代医学在在接诊咳嗽患者时，也不会仅对症处理，给些止咳药就完事，而是要抽血化验、拍胸片以明确病因和病变部位；如果是肺部感染，还要看是病毒感染还是细菌感染；如果是细菌感染，还要做血培养以确定是何种细菌，从而选定治疗药物。虽然思维和方法与现代中医不同，但确实符合“辨证论治”的理念和定义。 再者，中医包括针灸吗？针灸属于中医吗？如果“辨证论治”不能指导针灸治疗，那么是否表明：①针灸不是中医；②“辨证论治”不是中医学最重要的两大基本特点之一。 “辨证论治不能指导针灸的治疗”近年来已逐渐成为针灸界的理论共识。 中国中医科学院的黄龙祥认为：“针灸趿着方药诊疗模式这双不合脚的鞋已经走过了 50 多年……照搬中药 辨证论治 诊疗模式的针灸诊疗理论与针灸临床实践是 两张皮 ——病因、病机、治法诸环节的分析头头是道，而落实到最后的关键环节选穴处方时却格格不入，或者强行合方药之辙，也不能押针灸之韵——有经验的针灸医生总是自觉或不自觉地 跑调。” 山东中医药大学的张树剑认为：“ 辨证论治 于针灸临床而言，是一双“ 不合脚的鞋 ”，大约已是针灸理论界学者的共识。然而在教育的强大惯性力量下，多数针灸医生在临床上仍然应用辨证论治，但据笔者所了解，即便不是公开放弃辨证论治，较为资深的医生一般也都在应用其它的理论或者临床技法。” 综上，“辨证论治”既不是中医学的基本特点，也不是中医学的特色。 （本文由胡健宇供稿） 阅读 3269 古籍临证漫谈 关注 28 人划线
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