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- 分享 医案记录4 月经先后不定期
- 天空的雨
- 表7 医案记录 （跟师□独立□） 患者姓名：杨凤珍性别：女 出生日期：1972年11月25日 就诊日期：2014年9月19日初诊、复诊发病节气：秋季 主诉：月经先后不定半年 现病史：患者半年来，月经时有推迟十天或一月余，或月经十天又至，量不多无血块，色不紫不淡。经来时，时有头痛，无发热畏寒，无乏力纳差，口不干，有时口苦、干呕欲吐，汗出不多，睡眠也可以。左肩及上臂疼痛，腰痛，日轻夜重，舌尖红，苔薄白，脉弦数。 既往史：既往体健，否认有高血压、冠心病病史，无“伤寒”、“肺结核”传染病病史，无手术、外伤史，无输血史。 过敏史：无药物过敏史。 体格检查：T37度 、 P86次/分、 R18次/分、BP120/80mmHg 。神志清，精神一般，走入诊所。两肺呼吸音清，心率86次/分，心律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢活动可，无凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：B超：下腹部、子宫及附件未见明显异常。 中医诊断：月经先后不定期 证候诊断：和解少阳 西医诊断：宫血 治法：清热凉血，和解少阳 处方：丹皮10克地骨皮10克白芍10克生地15克 青蒿10克茯苓10克 制半夏6克 黄芩10克党参10克生甘草6克 生姜3片 大枣6克秦艽10克杜仲10克柴胡10克7付 （煮后去渣再将药液加热浓缩） 复诊： 心得体会：该患者平素情志不遂，日久郁而化火，造成肝郁火旺，外邪进入半表半里而至月经不调。《傅青主女科》曰“女子以肝为先”，“调经肝为先，疏肝经自调”所以用小柴胡汤和解少阳，以疏肝气，对肝郁化热又有清热作用。邪去，肝疏泄条达正常，月经按期而至。 学生签 名：万小庆2014年 9 月19 日 导师点评： 老师签 名：年 月 日
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- 分享 医案记录 3 胃痞症
- 天空的雨
- 表7 医案记录 （跟师□独立□） 患者姓名： 张锁凤 性别：女 出生日期：1933年7月11日 就诊日期：2014年8月27日初诊、复诊 发病节气：夏季 主诉：反复咳喘八年，加重十天伴呕吐 现病史：患者八年来，经常咳嗽、气喘，每因受凉或劳累时加重，在本院或人民医院治疗好转。10天前，因受凉而致发热、恶寒、全身发抖，浑身酸痛，纳差乏力，咳嗽气喘，呼吸急促，张口抬肩，不能平卧。频频作呕，或干呕或痰液，门诊以“1、慢性支气管炎急发2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病4、心功能三级、”住院。入院后给予低流量吸氧、氨茶碱解痉平喘、头孢唑肟、左氧氟沙星抗感染、胃复安止呕等治疗，五天后症状缓解出院。8月27日患者再次门诊求诊，主要表现是频频呕吐或干呕或稀薄白色痰，不能进食，食则必吐，胃脘部痞闷不痛，大便日行五次，量少泡沫状，发热微恶寒，咳嗽气喘较上次轻，气短乏力，舌淡有齿印，苔白腻滑，脉细。 既往史：慢性支气管炎伴肺气肿八年，高血压病史五年，急性肾衰竭史五年，冠心病史三年。 过敏史： 无药物过敏史。 体格检查：T37.4°CP88次/分 R21次/分 BP160/95mmHg 神志清，精神萎靡，扶入诊所，急性病容，呼吸稍促，口唇紫绀，两肺呼吸音底，左肺可闻及少量痰鸣音，心率85次/分，律欠齐，腹软，上腹部剑突下胀满不适，无压痛，双下肢活动可，轻度水肿，NS(-) 辅助检查：心电图:窦性心律 中医诊断：胃痞 证候诊断：胃气虚，翰旋失司 西医诊断：1、慢性支气管炎急性发作 2、慢性阻塞性肺气肿 3、慢性肺源性心脏病4、心功能三级 5、急性胃肠炎 治法：化痰止咳和中降逆消痞止呕 处方 黄芩15克姜半夏15克干姜15克红参10克（先煎）黄连5克 炙甘草15克生姜15克大枣5枚5付水煎后去药渣，再加热浓缩，少量频服，不问次数。 复诊：用药第二天（8月28日）其儿媳告知：老太一早起床自行煮小米粥喝，不再呕吐，不见咳喘，神清气爽。其儿媳私下对我说，老太入院近10天的输液仍不见起色，知在劫难逃，已准备后事，不想一副中药起死回生，神 也！ 心得体会：其实我用西医治疗近10天，没有明显效果，心中毫无头绪。其儿媳上次干咳二月，7付中药治愈。故要我用中药试试。我忽然想到《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”中气被伤，翰旋失司，中焦枢机不利，气机壅滞，出现升降紊乱、上热下寒的表现。胃热气逆则呕，脾寒气陷则肠鸣以致便溏下利，故用半夏泻心汤辛开苦降，化痰止咳和中降逆消痞止呕，药证相符，效果立显。再者本方的煎煮服方法，要求“煮后去药渣再煎”，这样做，意在使寒热并行，攻补同施，更好地起到和解作用，不然药一口服下，必然马上全吐掉，起不到治疗作用。 学生签 名： 万小庆2014年 9月 5日 导师点评： 老师签 名：年 月 日
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- 分享 医案记录2 虚劳腹疝
- 天空的雨
- 表7 医案记录 （跟师□独立□） 患者姓名：马海x 性别：男 出生日期：1934年1月6日 就诊日期：2014年6月8日初诊 复诊2014年7月23日 发病节气：长夏 主诉：脐下可纳性包块三月 现病史：患者形体消瘦，三月前发现脐下包块。平卧时消失，大便、咳嗽、打喷嚏时出现。近月来包块逐渐增大，腰腹部拘急疼痛，不能屈伸，亦不敢活动，吃饭不敢超过半碗，痛苦异常。曾到市人民医院检查诊断为“腹疝”。考虑年龄大，同时患有多种痼疾，不敢手术治疗，嘱咐回家休养。今日求诊于我。其人骨瘦嶙峋、步履蹒跚、面色灰暗无泽、短气无力，舌质淡胖有瘀点，脉沉细。 既往史：压缩性骨折史、腰椎严重骨质增生史、冠心病病史、高血压史、腰椎脊柱侧弯。 过敏史：没有药物过敏史 家族史：其配偶杨洪x有甲状腺恶性肿瘤史 体格检查：T37度P80次/分 R18次/分BP150/80mmHg 神志清，精神萎靡，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心律欠齐，各瓣膜未及病理性杂音。腹部欠软，脐下出现3cm*4cm包块，质地软，细细按揉后消失，轻轻触及不痛。双下肢无凹陷性水肿。NS(-)。 辅助检查：腹部平片：腹部可见不规则的气体，未见液平面。 腰椎片：第三腰椎陈旧性压缩性骨折，诸腰椎严重骨质增生。 中医诊断：虚劳腹疝 证候诊断：脾气下陷 西医诊断：腹疝 治法：益气化瘀，竣补脾肾，升阳举陷 处方：柴胡6g升麻6g陈皮6g白术10g红参15g枳壳12g黄芪20g 川芎8g当归15g 血竭15g 桂枝30g防风20g炙麻黄6g 薏苡仁30g 羌活12g生甘草 6g1贴研细末 每次3克 每日2次 开水或黄酒调服。 复诊：2014年7月23日 其妻告知症状改善，效不更方，再用一剂。今日其妻来告知 患者能下地割草，再三表示感谢。我要他再用一剂，巩固疗效。 心得体会：该患者年龄较大，又有多种痼疾在身，形体消瘦。气虚日久，其气不能固摄，必下陷，方用补中益气汤合四物汤竣补中气，升阳举陷。 枳壳配伍白术取枳术汤之意，治疗脏器下垂之症。 血竭、薏苡仁化瘀利水。众药合用共凑益气化瘀，竣补脾肾，升阳举陷之功效。 学生签 名： 2014年9月1日 导师点评： 老师签 名：年 月 日
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- 分享 医案记录 1 眩晕症
- 天空的雨
- 表7 医案记录 （跟师□独立□） 患者姓名：陆红x性别：女（姜洪x之妻） 出生日期：1947年5月23日 就诊日期：2014年7月23日 初诊、复诊2014年8月9日 发病节气：夏季 主诉： 头晕、 心慌、面部烘热八年，加重半月 现病史：患者八年来，面红潮热，皮肤自觉发烫，舌头也烫，动则汗出，心慌、头晕，善谷消饥，睡眠差，口不苦，胁肋胀痛，无吐泻，舌尖红，淡胖有齿印，苔薄，脉细弦。 既往史：高血压、糖尿病、左膝关节半月板损伤史 过敏史：无过敏史 体格检查:T37度 P102次/分 R18次/分 BP160/80mmHg，神志清，精神萎靡 两肺呼吸音清，HY102次/分,心律齐，腹软，无压痛，双下肢轻度浮肿。 辅助检查：心电图：窦性心动过速 中医诊断：眩晕症 证候诊断：肝阳夹痰饮，上挠清阳 西医诊断：眩晕综合征 治法：平肝潜阳，化痰利水 处方：半夏白术天麻汤合五苓散 制半夏10克 焦白术10克 天麻10克茯苓10克 陈皮10克 生甘草6克 猪苓10克 泽泻20克 桂枝6克 杜仲10克 黄连3克桑寄生10克7帖水煎服 每日两次 复诊：服药后诸症减轻，自觉胃脘不舒，睡眠没有改善。方用酸枣仁汤、交泰丸、小柴胡汤。 党参10克 炙甘草6克 天麻10克酸枣仁15克 茯苓10克 知母10克 夜交藤10克 生甘草10克五味子10克川芎6克黄连3克肉桂6克 柴胡10克 半夏10克 5帖水煎服 每日两次 8 月27日来我院告知：诸症消失，BP130/80mmHg，每餐一小碗不觉饥饿.八年顽疾今已愈，并再次表示感谢。 心得体会：考虑肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，阳不化饮，痰饮上下为患。故方用酸枣仁汤补肝阴，制肝阳;小柴胡汤和解阴阳;交泰丸交通心肾，补阴制阳。 学生签 名：万小庆 2014 年 8月31日 导师点评： 老师签 名：年 月 日
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