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- 表7 医案记录 （跟师□独立□） 患者姓名：陈XX性别：男 出生日期：1943年10月18日 就诊日期：2015年10月5日初诊 发病节气：立秋 主诉：腹痛隐隐一年有余。 现病史：患者一年来出现上腹部隐隐作痛，喜按，喜温，面色苍白，贫血貌。食欲不振，常感疲倦。大便稀溏，日行二、三次。每日清晨总有一次稀便。平时胸闷心悸，心中空虚感明显。在本院或人民医院就诊多次。查胃镜提示：慢性浅表性胃炎。服用雷贝拉唑、莫沙比利等药。无明显缓解。于10月5日来诊于我。脉细。舌红苔少。 既往史：有“高血压”病史数年，平时服用缬沙坦40mg QD。有“窦性心动过缓”病史。平素有抽烟史约20年，平均每天有一包。 过敏史：无药物过敏史；无外伤及手术史；无输血史。 体格检查：T36.8度 R18次/分P56次/分BP150/90mmHg神志清，精神软，面色苍白，贫血貌，两肺呼吸音清，心率56次/分 ，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部腹肌稍紧张，按之痛减，无反跳痛。双下肢活动可，无凹陷性水肿。 辅助检查：胃镜提示：慢性浅表性胃炎；心电图示：窦性心动过缓 中医诊断：腹痛 证候诊断：虚寒腹痛 西医诊断：慢性浅表性胃炎 治法：温中补虚，渗湿止泻 处方：小建中汤合五苓散 桂枝15g白芍30g大枣10g生姜10g炙甘草10g茯苓15g 猪苓10g 泽泻20g白术15g 陈皮15g 麻黄5g 7帖水煎后加红糖1两服，每日2次 复诊：2015年10月15日 药尽腹痛疼痛消失，为巩固疗效原方再服5剂。 心得体会：小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖而成。芍药、甘草酸甘化阴，补益阴血；桂枝、甘草辛甘化阳，温养心阳；生姜、大枣调中健脾；饴糖甘温益气建中，温阳脾胃。共成温中健脾之效。小建中汤治疗虚寒性腹痛的名方。同时自治疗由气血不足引起的心悸而烦的症状有效的方子。该患者大便稀溏，日行二、三次。用五苓散内疏外利，利小便实大便。共同实现温中补虚，渗湿止泻功效。 学生签 名：天空的雨 2015年12月3日 导师点评： 老师签 名： 年 月 日
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