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- 分享 现代中医成名之关键究竟何在
- chenliang
- 江西中医学院刘英锋 不可否认，回顾老一辈中医名家，熟读经典、名师指点、重视临床与教研助长确实是他们成才的普遍性要素， 但我以为，就现代社会环境下，若要再塑造新一代名医，则还要解决以下四个关键问题： 首要是信仰问题！学习中医并不难，而要真正学好、学精中医，真正做到学能致用、用之有效，则远比学习其他一般学科要难十倍，因为中医文江汇海鱼目混珠，理论文献与临床实际尚未紧密衔接，学习中间会遇到许多疑惑与困惑、会经历一些失败与挫折，对此，只有内心确信中医者，才能不辞坎坷，持久追求，经过一番滤沙淘金般的磨炼，最后步如殿堂、得取正果。不难想象，一个对中医内心缺乏信仰与热忱的人，在历经这些沟坎时，比较学西医之明了便当，难免不会改弦更张，再退一步说，即便熟读经典、名师指点、重视临床与教研助长等条件样样具备，若无内心对中医问题积极持续的勤思苦练，也恐怕只能是收效甚微而形同虚设，或成了走过场的外在摆饰。据说，在国家实施的第一批临床优秀人才培养工程中，就不乏此等之辈，因为笔卷考试很难考测一个人对中医的真实心态。建国前后的不少名医，他们成才前的学医条件虽然十分艰苦，但因为认定了自己的学医之路（虽然学医的动机各种各样），即便没有条件，他们也会想方设法创造条件，使学医的效率能够以一当十。姚荷生先师，因受其叔父姚国美屡起沉疴之术的影响，自幼即立“不为良相，便为良医”之誓，其后便有发奋苦读之举；我作为高考恢复后的首批学子，在选择志愿之时，自识非天才素质而有偏爱中国文化之好，相信在中医领域能够找到自己发光发热的位置，故而就“低”选择了江西中医学院，成为当是报告本校仅有的十个第一志愿中的一员。正所谓：外因是条件，内因是根据，外因终究要通过内因才能起作用，而信仰中医就是中医成才第一内因，是保证其他要素发挥效果的必备前提！这一点，比较学习其他现代的“先进”科学来说，学习古老的“传统”科学就显得尤为金贵而突出。 第二是临证问题！“自古华山一条路”，中医学理在尚未能与现代实验手段正确接轨的情况下，判断一切是非成败的标准，只能是临床实践！研究中医是否有成效、发展中医是否能成功、学习中医是否会成才，都必须立足临床实践的有效性！中医成名，有虚有实，若非图虚名，则确认成才与否的第一指标或最后指标是临证能力！从资料分析得知，建国前后的名老中医，虽然各自成才的经验不近相同，如有强调必读经典者，但也有从学徒识药、方书入门者，有强调遇良师而得道者，但也有摸索经验自学成才者，有赞成教学相长者，也有主张整理提高者，但却有一个不约而同的共识——必须坚持临床！因为一切途径不同的学习研究过程，归属是共同一致的——用之于临床。姚荷生先师，年轻时就曾有终日勤学苦读而险些误入歧途的经历，幸赖其恩师及时批评“只会注书，不懂读书”，才顿悟读书贵在联系临床、学以致用的真谛，我曾也有过沉醉于构建经典理论框架，但遇到亲女几剂高烧不退而彷徨无计的教训，使我懂得了“纸（书）上读来终觉浅，绝知此事要躬行”真实含义。因此，我以为在熟读经典、名师指点、重视临床与教研助长这四大成才要素中，重视临床是第一位的，也是必备而不可确如的，其他三个要素虽然重要，但却不是缺一不可的，是可以通过其他方面加以弥补的，何况，熟读经典、名师指点之所以重要，我以为，也正是因为比较而言，经典著作更忠实于事实而切合于临床，名老中医历经实践、老马识途，可以指出理论如何联系实际、及其切合临床之所在……，因此，其他要素的作用，都必须以落实临床为前提，否则，脱离临床印证的基石，熟读经典就有“马谡失街亭”之嫌、名师指点也有“百闻不如一见”的差异，教研助长只能是“嘴把式卖艺，经看不经用”……。毛泽东说过“读书是学习，使用也是学习，而且是更重的学习”，学以致用是一切名医成才的共同法则，经典、名师、教研都是“学”之手段，临床才是“用” 之目的，目的不存，学有何用？ 国家实施的中医临床优秀人才培养工程，从设计原则与规划理念上来说，都是正确的，但其能否取效，其的关键保障则在于否确保中医的临证氛围，而在当今的医疗环境下，中医临证问题恰恰又是最难调控的。虽然来自医院的骨干本身就是来自临床、回到临床，但临床与临证还有不同，临证必然临床，但临床未必是临证，临证就是面对实际病人，临床要辨证论治。挂牌是中医，开着中医的处方，但脑袋更多的是挂记着和依赖的是西医的诊疗方案，实际精力在中医思维上的投入严重不足，骨子里把西医作依靠、中医作点缀——中西医结合，实际是中西医凑合。这除了医院经济利益的驱动之外，难免还有西医辨病好掌握、中医辨证难体会的先天因素在作怪。因此，重视临床重视中医的临证，必须是从骨子里落实辨证论治的严格要求，而衡量这种要求的外在可靠尺度，就是不靠西医西药。据说先师姚荷生，有一次自发癃闭，为了提高高徒们中医的临证水平，忍住万分痛苦，拒绝西医手术治疗，要求其高徒一定要在中医里面想办法。我也曾受到姚老的告诫：如果对自己家里人的病不敢依靠中药解决问题，说明你对自己的医术信不过，那末最好也别在临床上开中药给病人吃。后来，我一直保持给家里人看病也不开西药，且凡是找我看病的人，我都告知我不会开西医，到现在，久而久之，习惯了满脑子中医的思考，也真的把西药都忘得干干净净了。 第三是落实问题。再好的方案、再好的办法，若不能落在实处，则不仅是形同虚设、劳而无功，更大的隐患是否认方案、抛弃方法，原本可行的良途遭受错误的封杀，最后自然是无计可施！诸如国家的三批名医师承工作，虽然方案有缺陷，但第一批因为上下重视，工作落实，勤以补拙，确实较有成效，带出了不少学有所长的高徒，而到第二批则落实不够，有工作凑数的倾向，部分高徒多数时间忙于自己的事了，成效就大打折扣，到现在第三批，则许多属于人情关系，拜师走形式，有的根本就毫无实际意义可言，成效也可想而知。当年姚荷生先师在入选国家第一批名师时，就曾经婉言谢绝带徒，他告诫我说“人常说，名师出高徒，但若名师要求不严，也未必能够带出高徒。你若决心成为一个合格的高徒，并不在于这种三年的名分与形式，而应在临证时，能够按照我设计的科研病历格式，严格辨证论治的程序，并试作预后推测考核自己，若能达到三分之一的符合率，就算你合格了。”后来我遵其所嘱，扎扎实实地苦练了一年多，确在理论与临床的结合上、在临证作风上都有了质的飞跃，为今后的快速进步奠定了重要的基础。毛泽东说过“共产党人怕就怕认真二字”，姚老也曾批评一些浮躁、浮夸的现象，说他们连“认真二字都不懂”，我理解这里“认真”二字的本义，就是唯真理而是求，就是实事求是，就是求实求真！古人云：“大道无言” ，真理有时很简单、很质朴，而难就难在行动之落实，难在持久之恒心！因此，我以为戒浮躁、抓落实，真正能够做到“潜心修炼”，其重要性绝不亚于出新招、找诀窍！当然，这从群体的角度来说，绝不单单是个行政机制问题，还涉及医药政策问题、人事制度问题与教学体制问题。 第四是特长问题。现行的院校式教育模式，使大家走出校门时的基本素质与知识水准都比较接近，而在今后的工作中要能脱颖而出、成为誉响一方的名医，除了上述的共同性特征外，还必须有各自的个性特征——各有专攻、各有特长、各有绝活！因为名医形成的基础是社会需求，社会需求就有多样性，一个人的精力是有定数的，谁也不可能样样都比别人精通，有此一长则必有彼之一短，全才、大家是极少数。有己之长，则能补人之短，则有不可被人所替代而树立声望的需求基础，因此，在同样有限的时间、精力和环境条件下，平均用力“伤其十指”，不如先集中力量“断其一指”，待吃透一点、能够落地生根后，在以此为基点，逐步扩大“战果”。在此值得注意的是，不要把各有特长狭义地理解为搞专科专病，想在医疗行业大兴专科专病模式，这对西医是扬其所长，但对中医则有束缚手脚之嫌！尤为西医是立足于形态学的，详于分解、精于分析是其所长，故分科分病则尽显其优势，中医是立足于气化学的，注重联系、贵于综合，整体相关、联动比较才能发挥其辨证论治之优势，分科分病越细则活动余地越小，结果自然会滑到西医为主、中医为辅的轨道上去。其实临床病例有相当多属于夹杂性、综合性病症，专科专病只见树木不见森林，诊断治疗会顾此失彼，正需要发挥中医整体联系、多向调整的优势，因此中医分科分病宜粗不宜细，个人专科专病宜晚不宜早，一技之长更不能局限于一科一病。古往名家之专，有精于药性（如李时珍、汪昂），有精于方剂（如孙思邈、王肯堂），有精于医理（如李中梓、张景岳），有精于辨证（如金元四大家），有精于证治分类（如柯韵伯、吴鞠通），有精于分病论治（如巢元方、吴谦）等。就近而言，江西名医中，姚国美擅长内伤杂病，谢双扶擅长外感重症；姚荷生则能够融汇多师之长，入伤寒而出温病，以伤寒六经辨证活用温病经方，精脉学而断预后，注重辨析发病机理；陈瑞春、伍炳彩则专长经方的加减及与时方的合用，应对杂病的多样性。我有幸承习姚老、陈老之所长，勤于鉴别诊断、专攻证治分类，立意统一中医经典辨证纲领，故临床不时能够于一体化的辨证思路之中，融会多家之说，解决一些专科专病中出现的跨科跨病性疑难杂症。如能以麻杏薏甘汤合杏仁汤治疗寒温合发性的疑难发烧、久咳、慢喉痹等病症，以小柴胡汤合温胆汤治疗内外夹杂的慢性顽固性杂病，都是受益于“综合内科”不分专病而能见多识广、思路开阔，而能由常达变、化裁新招的结果。 总之，名医成才之规律，虽然古今基本的原则不会有太大的出入，但要实现这些原则，古今的社会背景、文化条件、工作方式的显著差异，必然会给重新塑造新一代名医提出不同于以往的具体规则。有些过去不成为问题的东西，现在会上升为突出矛盾，有些过去不足为奇的东西，现在会显得十分金贵……，反之也然。
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