重读《伤寒论》29条

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（29）伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，（欲攻其表，此误也，）得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之（，以复其阳）。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之（，其脚即伸）。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。


括号里是康平本认为的后人注解。这条貌似挺复杂的，说说我的理解。先不管后面用的四个方，就看病人是怎么回事。医者为什么“与桂枝汤”？因为看到病人脉浮、自汗出、微恶寒，以为就是个太阳中风，但他没有细想小便数、心烦、脚挛急是怎么回事，结果“得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆”，显然是误治了，那么病人本来是什么病？


很多人说是少阴病，桂枝加附子汤证，这勉强能解释“得之便厥”，但不好解释“咽中干，烦躁，吐逆”和一开始的“心烦”，虽然干姜附子汤证有“昼日烦躁不得眠”，但人家不呕不渴，脉也不浮，“脉沉微”。


所以我倾向于把这个“得之便厥”看成热厥，有了这个看法，其余部分就很容易理顺了。“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，除了“微恶寒”，其他情况都可以来自阳明病，自汗出、小便数，津液大伤之后就出现了“脚挛急”，这可能是大承气汤证独有的，其脉当是浮而涩，《金匮》痉病篇里就有用大承气汤的一条，正有“脚挛急”，《金匮》宿食篇有一条：“问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。”微恶寒呢，其实不是表证，而是津液过伤之后的表现，白虎加人参汤证也会有这种情况，这个恶寒不会很厉害。


再看原文用的方子，基本都是一次治一个症状，机械对应，并且彻底误导了我们对病人病情的理解。先用甘草干姜汤治厥，就算是寒厥，也不该用这个方，必须用附子来恢复津液；再用芍药甘草汤治脚挛急，如果是阴证的脚挛急，用附子剂，比如四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤之类就能恢复了，不用单独治；然后用调胃承气汤治谵语，因为他考虑到烦躁厉害了就会谵语，咦？说好的阴证呢？突然就当实热证来治了。最后一个四逆汤要表达什么？是接着前面甘草干姜汤说的，把前文的“反与桂枝汤”当作“重发汗”伤津液来处理，阴证误发汗之后，轻者用甘草干姜汤，“复加烧针”的重者就要用四逆汤了，他是这样的逻辑。BTW，《伤寒论》里有不少条文都把桂枝汤当作发汗剂，这是一个很严重的错误。


总之，这条用桂枝汤误治前和误治后，都应该用大承气汤。“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，可与大承气汤。”是不是很颠覆？

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qianliang780526 发表于 2018-5-28 17:01
伤寒论很有体系，同时也可以当医案集读。
当我读了下面的一个医案后，明白伤寒论这条的来龙去脉。
“伤寒， ...

29条跟你举出的医案是很不一样的，比如起初的自汗出、小便数，后来的厥逆、吐逆，你这个医案里都没有，两者不能互相印证，倒正好需要区别开来。
发汗太过不一定会导致阳虚证，也可能病入阳明的。你这个医案里没说有没有恶寒，如果有恶寒，可以确定是阴证，但作者还是误治了，应该用茯苓四逆汤，不该用建中汤，建中汤所治的“虚人”，是指瘦人、营血虚的人，而不是阳虚的人；也不该用生脉饮，生脉饮是补阴的，治不了阳虚。后来病家吃了那么多人参，仍迁延日久，恐怕最后还是自愈的，失败的医案。
其实临床上，真要遇到29条这样的病人，是不至于让人困惑的，只要脉诊详细些，或者加一个腹诊，就很清楚了，但是29条条文现在就是这样写的，信息不太全，只好细细分析了，应该说，可能性最大的就是大承气汤证了。

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buffonyu 发表于 2018-5-28 17:36
1、“小便数”这一点就排除了阳明病；
2、甘草干姜汤，辛甘化阳；
3、芍药甘草汤，酸甘化阴；

1、“小便数”怎么能排除阳明呢？反而必须要考虑阳明的可能性，请多读《伤寒论》吧。
条文中四个处方的思路大概跟你的4、5、6这三点是一致的，我已经在主贴中指出了。
2、3、7这几点涉及一些基本认识的差异，暂且不回复了。

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buffonyu 发表于 2018-5-28 18:39
1、小便数不是小便利；
2、汗与小便同源，汗多必然小便不会频数，反之亦然；
3、阳明病，法多汗；

1、请在《伤寒论》中搜索“小便数”，看有没有属于阳明病的。
2、汗多就小便少，或者小便多就汗少，这是理论上的，多汗多尿的情况也不少见。而且29条说的是“自汗出、小便数”，汗可能多，也可能不多，小便量可能多，也可能不多。
3、阳明病常见多汗，但这也是不一定的。

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buffonyu 发表于 2018-5-28 19:16
我当然是搜过，《伤寒论》中398条里有小便数的共有4条，分别是29、244、247和250。
小便数实际上是阳不摄 ...

244、247和250都是阳虚？

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buffonyu 发表于 2018-5-28 20:03
244、250都是有表证先攻里，如何不虚？

原来你认为阳虚不摄阴跟胃中津液虚是一回事啊。好，那就顺着你的思路走下去，就说250条吧，是胃中津液虚，那么当用何方？条文里用小承气汤对不对？

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buffonyu 发表于 2018-5-28 21:15
我可没说是一回事，那是你自以为的。
但是津液与阴、阳之间存在着紧密联系。
...

“后面假设的谵语正是胃中津液虚。”
“《伤寒论》中398条里有小便数的共有4条，分别是29、244、247和250。小便数实际上是阳不摄阴导致的，阳虚到相当程度才会出现。”
我问：244、247和250都是阳虚？你答：“244、250都是有表证先攻里，如何不虚？”

如果你承认诸承气汤证都有胃中津液虚的话，你说的阳虚不摄阴跟胃中津液虚还有啥区别呢？还能怎么理解？你不认也没关系，就把我14楼的问题回答一下吧。

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梦回杏林 发表于 2018-5-29 09:01
　　阳明热盛，皮肤血管扩张就多汗，内脏血管扩张就多尿，阳明病小便数（尿不多）的情况就更有可能了，下 ...

“作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者……”原文用甘草干姜汤就是为了恢复四肢津液、治厥逆的，你虽有心为其开脱（先不说用甘草干姜汤恢复中气的说法对不对），但它已经结结实实地招供了{:1_9:}

《伤寒论》自有其一以贯之的东西，把这东西找出来，就能分辨出书中的错误，把真仲景发扬光大，但世人不敏，像我这种处处挑原文毛病的人会被看成是《伤寒论》的叛徒，而那些颟顸和气、一桶浆糊、能把《伤寒论》每一字都解出深意的人反倒成了德艺双馨的学问家。

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梦回杏林 发表于 2018-5-29 11:42
　　那此证患者为何会“厥”呢？
　　人体很“聪明”，全身津液都不足的时候，会自动的“舍车保帅 ...

如果是阳虚的厥逆、四肢挛急，必须用附子，用甘草干姜汤救不了厥逆，用芍药甘草汤也救不了挛急，只能误事，也不用考虑什么先内后外，用个四逆汤一块儿都治了，如388条：吐利，汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。你看，不分内外先后，连芍药都不用。强解原文只能背叛仲景。

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梦回杏林 发表于 2018-5-29 12:41
　　阴阳两虚，而且以阴虚为主，阳两虚的程度没有达到用“四逆辈”的程度，后面“重发汗复用烧针者”才达 ...

这不是程度的问题，是性质的问题，甘草、干姜不能治阳虚就是不能，不是能治轻不能治重。

四逆汤又成了治阴阳两虚的了。。你这真是不断暴露认知问题啊。

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songtao 发表于 2018-5-29 19:18
我说三个问题，
第一，疾病是个整体，不可分开来看，比如本案伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒， ...

你说得不错，疾病要整体看，所以一个症状会有很多种可能性，要根据其他信息去排除一些可能性，才能作出准确判断。你说“伤寒，脉浮，自汗出”是太阳病，这个错了，首先“伤寒”二字开头的条文，绝大部分不是太阳伤寒，“伤寒”只是“发热”的代名词，那么“脉浮，发热，自汗出”是什么病呢？没有其他条件的话，是不能确定的。另外，小便数可以是热，可以是寒，也是不确定的；脚挛急，可以是热，可以是寒，也是不确定的。

我认为，因为条文里用了芍药甘草汤，你又觉得必须接受，再反过来把无法确定病机的症状确定下来，这就是颠倒了，何况在29条中，你还要为多次用药找理由，这不是诊断了，这成了一道证明题。其实一开始就不能假设任何条文里的用药是绝对正确的。

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李国栋 发表于 2018-5-30 06:38
脚挛急，是小腿腓肠肌挛急疼痛。挛急和拘急不同。挛急，是肌肉上的筋脉挛缩，表现为肌肉能屈不能伸；拘急， ...

我也注意到了挛急和拘急这两个词，但我认为是一样的，急就是紧，拘和挛都是捆绑、限制的意思，不论是何种原因引起的，都是肌肉痉挛，也就是肌肉自发的强制性收缩，这时，不但“伸”有困难，“屈”也同样困难，所以肌肉痉挛根本不存在“难以屈伸”和“能屈不能伸”的差别。

至于用“小便数”来区别两种痉挛，我看不靠谱。阳明病有“小便数，大便因硬”的情况，等到津液耗伤得多了，小便自然无法再数，我认为这正是29条的情况；而芍药甘草汤证与小便数不数应该没有什么关系，原文认为这个小便数是寒，所以用了甘草干姜汤，应该不关芍药甘草汤的事，不知李老师说芍药甘草汤证有小便数还有没有其他证据？

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songtao 发表于 2018-5-30 11:07
你的问题是没有把脚挛急搞清楚，注意，我说的是不仅仅是脚挛急这个症状，还有脚挛急导致全身的问题，本证 ...

29条的争议，最关键的原因是条文本身信息不足，我前面也说过，如果有个腹诊或者脉诊更详细些，就不会有这些争议了，许多医案也是这样，不规范，信息不足，所以看医案不是个好的学习方法。
现在条文在服桂枝汤后是先按阳虚处理的，但也没处理对，方子用得很莫名，还分先后，还怕出现里热用了硝黄，完全不符合仲景的章法。如果是阳虚，我会用茯苓四逆汤，芍药可加可不加，有什么好分先后的。

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李国栋 发表于 2018-5-30 14:17
挛急和痉挛不一样。痉是抽动，挛是收缩。痉挛是以抽搐为显著表现；挛急是以收缩为显著表现。难以屈伸是稍 ...

李老师的想法又是另一种，病人本是阴虚有热，又有太阳中风，服桂枝汤后却阳也虚了，胃也寒了？难以理解，桂枝汤毕竟是个平和偏温的方啊，况且按您的理解，病人本有营弱卫强的问题，正适用桂枝，何至于伤阳致厥？我认为这种情况出现热厥和里热的可能性反倒大一些。
再退一步讲，真的出现了阴阳两虚，这时只用甘草干姜汤就不怕增热伤阴了？还是说，反正还有调胃承气汤作后手？这种拆东墙补西墙的治疗真的对吗？
再退一步讲，用调胃承气汤虽能解胃热，但刚救回来的阴和阳，不就又被伤了吗？芒硝解热可是会带走大量体液的。
29条这几个方真是处处有问题。

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挛急、拘急、痉挛都是一回事，痉跟急差不多，是紧、强直的意思，它们都没有抽搐的意思，但是确实会发生抽搐抖动的情况。

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李国栋 发表于 2018-5-30 18:47
病人本是半表半里（心）部营阴虚心烦，不是里（胃）部实热，服桂枝汤后，伤其阳必虚其胃，因本为半表半里 ...

桂枝汤中的甘草、生姜、大枣、芍药，要么补营，要么温中，桂枝损卫，怎么个虚其营？怎么个寒其胃？绝无此理。服桂枝汤后的烦躁、咽干、厥逆、吐逆只能是增加了胃中实热所致，而病人此前的心烦必属阳明里热。

看来我们又只能各自保留意见了。

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李国栋 发表于 2018-5-30 22:13
生姜具有发散作用，主发散心下之水气，而不主温中；温中是干姜，如大建中汤方证“腹中寒”用干姜而不用生 ...

生姜温中无疑，只是在《伤寒论》中干姜生姜有分工，干姜温中治寒泻，生姜温中治寒吐而已，“芍药又泄胃，则里气又受损而变冷”，只因您要维护用桂枝汤后导致胃寒的观点，就不考虑生姜温中止呕的作用了？就不考虑甘草、大枣的护胃之功了？这是先有定见，后找理由了。
“营气不实，用桂枝泄卫，必损营气”，这时候就不考虑芍药、甘草、大枣都是补营的了？桂枝汤突然就变成营卫两泄的方子了？
李老师，不要无条件地接受原文，仲景虽伟大，但《伤寒论》在流传中会出错啊。

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柴桂方应 发表于 2018-5-31 08:33
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急-----阳旦汤证，桂枝汤证是营弱卫强，阳旦汤证是营强卫 ...

30条说：“证象阳旦，按法治之而增剧……”伤寒论说的阳旦就是桂枝汤，《辅行诀》中的小阳旦汤也是桂枝汤，正阳旦汤多个饴糖，大阳旦汤多了饴糖、黄芪、人参，基础都是桂枝汤，不知你说的阳旦汤是什么组成？

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海豹飞船 发表于 2018-5-31 12:38
病人已经吐逆了，胃气将败，还用大承气汤来攻？

吐逆是寒吐还是热吐正是一个值得商榷之处，您没有好好看文章啊。

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柴桂方应 发表于 2018-5-31 15:50
张仲景说阳旦汤就是桂枝汤了？辅行诀伪书，不能信。
张仲景提到，证象阳旦，但是不确定就是阳旦，只是象 ...

30条是解释29条的，从“证象阳旦，按法治之而增剧”这一句就知道阳旦是指桂枝汤了，“按法”即按阳旦法。请仔细读几遍。

30条是胡说八道了，甚至说“增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”，说桂枝发汗、附子亡阳，全搞反了，这条肯定不是仲景写的，所以解释29条时，我完全不引用这条。

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神秘太阳 发表于 2018-5-31 17:26
桂枝汤是中风，麻黄汤是中寒。29条是中暑，中的是热气，要能认清中之邪为热，你往下理一定能理通，29条前面 ...

其实我本来也认为29条一开始是白虎汤证，但仔细分析，就认为情况要更加严重，非大承气汤不能救。昨晚刚听说一个病例，病人突然翻白眼、手蜷缩、手凉，医院说是神经性痉挛，原来是多日没大便，大便一通就缓过来了。

运气学说，不好意思，我认为是错的，错的东西也会有用，但算命式的有用不适合用在治病救人上，还是放过病人吧。

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最近又看见讨论29条的帖子，在论坛上一搜，相关帖子一共有11个，其中一个就是本帖。主贴的见解略有改变：病人服桂枝汤前应该是有表证的，还有阳明病，但不能确定为大承气汤证，而是从白虎加人参汤证到诸承气汤证都有可能。

原文出的四个方，我现在称之为庸医误治示范大全~

理解的关键在于：“得之便厥”的厥是寒厥还是热厥？若是寒厥，为何服桂枝汤会导致寒厥？

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mgha 发表于 2020-4-11 03:41
赞同李师的观点！
我讲下我的理解：
“脉浮，自汗出，微恶寒”。似桂枝汤证，但还有“心烦，小便数，脚挛急 ...

卫强营弱的结果就是汗出，这个汗出就是身体主动在损卫，但同时也在损营，所以汗出不会好。用桂枝汤不是发汗，而是损卫增营，营卫平衡了，就止汗了。所以，如果29条起初是个营弱卫强的病，用桂枝汤就能好，如果是个营弱卫强且阳虚的病，即桂枝加附子汤证，用桂枝汤虽然不会好，但绝不至于加重营弱和阳虚。所以反过来就该认为起初病人并不是桂枝加附子汤证。

亡阳必用附子，没有用甘草干姜汤这个太阴病方的道理；如果阴阳两虚，当加人参而非去附子，用四逆加人参汤或茯苓四逆汤，先救阳后救阴反而顾此失彼，为临床大忌。如果按桂枝加附子汤证的思路，病人本无里热里实，复阳之后，出现白虎汤证的可能都微乎其微，更不可能直接变成调胃承气汤证。所以我说29条的处方是个误治大全，没一个对的，完全违背仲景之法。

最重要的问题，是大家早已认定29条的每个处方都是正确的，所以必须给它找理由，才会有那么多理解，其实当你真的面对29条起初的描述，第一个反应应该是条件不足，无法出方，看到用桂枝汤出问题之后，才能反推出病人原本是太阳中风加上阳明里热。

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心宁2019 发表于 2020-4-11 20:01
越说越离谱了，还出来阳明病了，若太阳阳明合病先解表有何误？

此条本证，盖本阴证兼表，阳虚胃寒为之本 ...

太阳阳明合病，未必可以先解表，如大青龙汤证，先解表为误；桂枝二越婢一汤，先解表为误。

阴证兼表，除了同时有太阴下利的情况当舍表救里之外（用四逆汤），当同时解表，桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤等正为此而设。

29条从“作甘草干姜汤与之”开始都是胡言乱语，都是误导，上面我已指出：少阴之厥哪有用甘草干姜汤的道理？治好胃寒就不阳虚了？

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mgha 发表于 2020-4-12 03:54
“卫强营弱的结果就是汗出”，同意此说，但汗出是损营，由营损及卫。桂枝汤是调和营卫，但是通过解肌发汗 ...

既然您同意桂枝汤是损卫增营，为何又说“用桂枝汤发汗，使营更加受损”？桂枝汤用于脉浮缓的太阳病，其证本经不起发汗，甚至本来有汗，奈何方后“温覆取汗”四字及“发汗宜桂枝汤”等语误人不浅，虽然有人发现了“汗自出”与“取汗”的矛盾，但不敢质疑，又发明了“病汗”与“药汗”的说法，使人们对桂枝汤的理解一误再误，终至难以挽回的地步。

亡阳是全身机能衰弱，不是里有寒，非干姜所能治。

如果您认为营阴有损的病人用甘草干姜汤可能会导致胃中干，为何不在甘草干姜汤中加入补营阴的药，比如大枣、人参？反而宁可事后用调胃承气汤补救？如果用调胃承气汤下之之后，病人又下利不止变成太阴病，是否还需要再用甘草干姜汤、理中汤之类补救？如此拆东墙补西墙就没完没了了。反对先救阳后救阴，也是同样道理，阳药伤阴，阴药伤阳，为何要先伤一方再去补救呢？何不阳药阴药一起用而免除后患呢？所以，29条的处方全是庸医的思路，跟仲景之法格格不入。