201507雷诺氏症案

ylsu

林女 ，47岁
身高：150 cm  体重： 56 kg
体貌特征：体中，面黄暗，唇暗
20150420
主诉：
1994年怀孕时双手出现雷诺氏现象，西医诊断为干燥综合征，激素治疗6年，5年前外伤后，右足内侧踝部蚕豆大小溃疡经久不愈。现双手手指或红或紫黑，运动后可发黑，脉细缓，64次/分
处方15剂
20150519

药大约7剂后血管炎溃疡好转，基本愈合，口腔下有增生物，舌暗，

检查：20141231血沉 28（0-20）

20150306 免疫球蛋白G 19.6(7.51-15.6) 免疫球蛋白A 4.77(0.82-4.53) ，中性粒百分数 0.768（0.4-9.5） 淋巴百分比0.17（0.2-0.5）

平均血小板体积11.8（8.9-11.5）

20150506 免疫球蛋白G 19(7.51-15.6)，免疫球蛋白A 5.11(0.82-4.53) , 血沉 37（0-20）单核百分数 0.107（0.03-0.1）平均血红蛋白浓度 315（316-354）RBC体积分布SD值 51.3（37-50）平均血小板体积 12（8.9-11.5）

既往史：原发性干燥综合征，右下肢血管炎

原方继服，15剂，52服法

（请您处方，说明理由，并谈谈您对处方的认识）

ylsu

让各位久等，因要补充不足的资料，前后联系患者完整资料
补充既往资料
既往史：
患者1995年遇冷时出现双手、双足变白、变紫、变红，起初累及食指末节指节，后渐进性进展至双手各手指、手掌及双足各足趾、足底，持续约数分钟，自行好转，每于气候转冷时多发，反复发做，西医诊断为雷诺氏病,尔后渐发至双手晨僵，晨起肩关节、膝关节隐痛，

近来末次看诊： 病情稳定，现诉咽喉不适时胸骨后疼痛，记忆力下降。大便正常，纳可睡眠受关节疼痛影响，舌暗，面色暗，体略胖，手脚冰冷，皮肤色泽不均,指端红亮肿痛，足上溃疡好转
单核百分数 0.115，单核绝对值0.62 血小板 119（125－350） 平均血小板体积12.8（8.9-11.5）
原方续服30剂
予以前方当归四逆汤加吴茱萸生姜汤：当归15 桂枝20 白芍20 北细辛10 生甘草10 生姜5片 吴茱萸10 红枣20枚.

雷诺现象 RP 原发性RP无特异性治疗，主要是缓解症状，预后较好，只有1%患者有指端骨溶解。继发性RP要以治疗基础病为主，预后与基础病有关。
一般需要注意防寒保暖、戒烟、避免外伤
药物治疗对血管无闭塞者有效，用alfha受体阻断剂、交感神经抑制剂、钙通道拮抗剂、局部外用硝酸盐油、前列腺素E2等
或者用交感神经切除术，锻炼加强局部肌肉力量必要时手术

黄师：当归四逆汤人，一般不像桂枝汤人瘦，多见壮壮的，面色暗。
当归四逆汤是古代治疗手足厥冷的专房，有温经止痛的功效，具有扩张末梢血管，抑制血小板聚集及动静脉旁路的血栓的形成、改善血液循环、镇痛消炎等作用，适用于以腹痛、头痛、关节痛而手足冷、脉细为特征的疾病。
方证提要：四肢冰冷、发紫，疼痛剧烈，脉细者

当归四逆汤方证：
当归四逆汤是古代治疗手足厥冷的专房，有温经止痛的功效，具有扩张末梢血管，抑制血小板聚集及动静脉旁路的血栓的形成、改善血液循环、镇痛消炎等作用，适用于以腹痛、头痛、关节痛而手足冷、脉细为特征的疾病。
方证提要：四肢冰冷、发紫，疼痛剧烈，脉细者
。黄老师发现在体态上一般在临床上看不到桂枝瘦人，反而多胖浮肿的，面色发暗；
本病案加了吴茱萸与生姜，在临床上只要见末梢循环差出现的关节疼痛，就可以用。当归四逆加吴茱萸生姜汤：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主治。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。(352)
吴茱萸加生姜；主治腹痛、头痛而厥冷、干呕者;
“吴茱萸、生姜、细辛尽力以排除胸膈之宿饮停水，豁胃口。散冷气，下冲逆，使利其用也”《皇汉医学。别论。厥阴病篇。》。


鉴别：四逆汤，四逆散 ，当归四逆汤
四逆汤证为下利清谷，脉沉迟，以里证突出；四逆散证腹证有胸胁苦满，腹直肌紧张，为阳气郁结所致；
从现代医学角度来看，四逆散证的四逆多为神经精神紧张所致，四逆汤证的四逆为心功能衰竭或有效循环血量不足所致；而当归四逆汤之四逆当为末梢血管狭窄或痉挛所致。

求真按 “本方虽非太阳病，让不去于桂枝汤之去加方”
《勿误药室方函口决》：此方虽为治厥阴表寒之厥冷药，然原系桂枝汤之变方，故用于桂枝汤证之血分闭塞者有效。是以先哲谓不仅厥阴病，亦可用于寒热胜复而手足冷，又加吴茱萸生姜汤“

附：在跟各位分享黄老师的另一则使用当归四逆加吴茱萸生姜汤的病案，效果理想

女，52岁，20150519来看诊。主诉雷纳氏证，8-9年
2013年确诊雷纳氏综合征，平素手脚冰凉，嗮太阳以后雷诺加重，长期便秘，失眠，时有耳鸣头晕，月经稀发，量少，腹无压痛，脉细弦，面痒（或是红斑性狼疮前兆）早搏，舌暗嫩苔薄腻，脉搏68
体貌特征： 身高： 160 cm  体重：53  kg 面红，自述易紧张，唇红唇小，全面红斑，双手红肿
手部的雷诺现像
检查：血脂高，20131120 nRNP/Sm 1+ 抗核抗体
3.6 <1
当归四逆汤：当归15 桂枝15 白芍15赤芍15 生甘草10 北细辛10 红枣30吴茱萸10 (洗)干姜10，15剂，52服法，开盖煎，让细辛挥发。
20150623
药后面部红斑消退，因天热，肢冷好转，舌质暗红苔黄
下肢肤白，静脉显见
原方续服15剂，20剂
20150922
主诉：药后明显好转，面部红斑减少，下肢皮肤变软，抗核抗体：4.1，抗nRNP/Sm抗体1＋（9-08徐州市医学院附属医院）
处方原方红枣50g，20剂