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桂枝汤方之桂枝损阳，是为了谐和阴阳。中医治病的根本目的，就是谐和阴阳。谐和阴阳的基本原则是补不足损有余。如《伤寒论》曰：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。”阴阳不和就是血气不和。补不足损有余就是补血气之不足，损血气之有余。”《黄帝内经》曰：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”补不足损有余就是中医治疗的要点。只有补其不足，损其有余，才能达到阴阳自和，疾病自愈的目的。
中医辨证方法多种多样，如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辩证、三焦辨证、卫气营血辨证、经络辨证、病因辩证、三部六病辨证、体质辨证，等等。不论何种辨证方法，都要辨别血气的有余和不足，才能.有针对性的具体实施损有余补不足的治疗方法。
现根据《伤寒论》桂枝类方，试析桂枝损阳的特性。
《伤寒论》第一方是桂枝汤。桂枝汤证的表现有多种。但无论何种表现，其基本病机都是“荣弱卫强”，即营阴弱卫阳强。营弱卫强的病理状态是“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”。阳浮者阳不入阴，阳气浮郁在外故热自发；阴弱者不能敛阳，反受阳气逼迫而外出，故汗自出。下面列出条文涉及的桂枝汤证的12种表现，试论各种表现之营弱卫强的病机。
1、“发热、汗出、恶风、脉缓者”
“发热、汗出”是阳气强，阳气强在哪个部位呢？由“恶风”可知病位在表，病位在表就是阳气强在表部。阳气强在表部就是卫强，再由“汗出、脉缓”可知阴弱，表部阴弱就是营弱，由此可知“发热、汗出、恶风、脉缓者”，是营弱卫强的桂枝汤证。
2、“身大寒反不欲近衣者”
“身大寒”，应是病人自我感觉身大寒，也就是桂枝汤证的“啬啬恶寒”。身大寒不可能是他人触摸病人身体的感觉。如果触摸病人的身体非常寒冷，病人就不会不欲近衣。身大寒反而不欲贴近衣被，就是表寒证。如果是里寒证，就不会不欲贴近衣被。表寒证为什么不欲贴近衣被呢？这是因为贴近衣被就会感觉闷热，故不欲贴近衣被。贴近衣被就会感觉闷热者，是阴弱阳强之热，也就是营弱卫强之热。如果贴近衣被仍然恶寒，就不会不欲近衣。如麻黄汤证不汗出，裹再厚的衣被也恶寒，故麻黄汤证身大热（身大热是他人触摸病人身体的感觉），病人却“反欲得衣”。“反欲得衣”是反而想增加衣被。真寒假热者不可能身大热，因为真寒假热者没有身大热的能量；也不可能反欲得衣，因为真寒假热者虚阳浮越在表，应该是“身反不恶寒”。真热假寒者也不可能身大寒，因为真热假寒者是阳气过实闭郁于内，难以运行到四肢末端，只能出现四肢厥冷，不会出现全身大寒。故身大寒反不欲近衣者，只能是表寒证，不可能是真热假寒。所以“身大寒反不欲近衣者”，是营弱卫强的桂枝汤证。
3、“阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者”
此条同第1条，不再赘述。
4、“头痛、发热、汗出、恶风者”
此条“发热、汗出、恶风”亦同第1条。“头痛”是表证的共有症状，不赘。
5、“下之后其气上冲者”
“下之后其气上冲”，是里部阳气强，里部阳气强故能上冲抗邪，拒邪入里，并欲祛邪出外。但是下后伤阴，必阴气不足，也就是阴弱阳强，故“下之后其气上冲者”属于营弱卫强的桂枝汤证。
6、“大汗出、脉洪大而无烦渴者”
“大汗出、脉洪大”肯定不是亡阳，亡阳者必脉弱不浮。“脉洪大而无烦渴者”是邪热在表，邪热入里必烦渴。脉洪为阳气强。脉大为阴气弱。如《金匮要略》曰“脉大为劳”，虚劳就是阴气弱，故脉大为阴气弱。阴弱阳强邪未入里之“大汗出、脉洪大而无烦渴者”，就是营弱卫强的桂枝汤证。
7、“病常自汗出者”
“病常自汗出者”，是经常汗出，频频汗出。经常汗出者，必为营气不病。营气病者必不能经常汗出。故《伤寒论》曰：病常自汗出者，此为荣气和。荣气和为什么会常自汗出呢？这是因为卫气不和，也就是“荣气和者，外不谐”。外不谐就是卫气不和。谐就是和，不谐就是不和。卫气不和是因为卫气强，卫气强则营气相对较弱，卫气强故不能入于脉中，而反逼迫脉中正常的营气出于脉外，这就是“卫气不共荣气谐和”。所以“病常自汗出者”，属于营弱卫强的桂枝汤证。
8、“病人脏无他病、时发热、自汗出而不愈者”
“病人脏无他病”，是病人内无他病，脏指内，内无他病是内和。内无他病，“时发热、自汗出而不愈”，就是外不和。外不和是卫气不和。卫气不和是卫强，卫气时强则时发热；自汗出是营气弱。故“病人脏无他病、时发热、自汗出而不愈者”，属于营弱卫强的桂枝汤证。“时发热、自汗出”是在某一个时间段发热，也就是在某一个时间段营弱卫强，故曰：先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
9、“伤寒不大便六七日、头痛有热、其小便清者”
“伤寒不大便六七日、头痛有热、其小便清者”，是邪热在表。伤寒六七日是邪热传里之期，不大便六七日、头痛有热，如果邪热已经传里，则热熏里液，小便应该发黄。其小便清者，是里无热，故曰：知不在里，仍在表也，当须发汗。里无热为什么不大便六七日呢？必为阴液不足，虽然邪热在表，也应与桂枝汤发汗。所以“伤寒不大便六七日、头痛有热、其小便清者”，属于营弱卫强的桂枝汤证。
10、“脉迟、汗出多、微恶寒者”
“脉迟”是营阴弱，“汗出多”是卫阳强，“微恶寒”是病在表，故曰：可发汗，宜桂枝汤。
11、“日晡所发热、脉浮虚者”
日晡所发热是在日晡的时间段发热，脉浮虚者之脉浮是邪热在外，故脉浮发热是卫气强，脉虚是营气弱，所以“日晡所发热、脉浮虚者”属于营弱卫强的桂枝汤证。
12、“吐利止而身痛不休者”
“吐利止”，是里已和。“身痛不休”是表未和。表未和是卫气强，卫气强则与表邪分争，故身体疼痛。如果卫气不强，就没有能力与表邪分争，也就不会有身疼痛。吐利止，则里阴已受损，必为阴气弱，故“吐利止而身痛不休者”属于营弱卫强的桂枝汤证。
以上诸证，皆为营弱卫强的桂枝汤证，故皆与桂枝汤补营阴损卫阳，使营卫和则病愈。桂枝汤法体现了中医“补不足，损有余”的基本治疗法则。
桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣等五味药物组成。这五味药物中，是哪一味药损卫阳的呢？从桂枝加桂汤方可以知道，是桂枝损卫阳。桂枝加桂汤证“气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。……所以加桂者，以能泄奔豚气也。”此条明言加桂能泄奔豚气。泄是发泄，不是补益。奔豚气属肾气。肾主少腹，气从少腹上冲，是肾气上冲。故奔豚气属肾气。气从少腹上冲，是肾气强，上冲之气属于阳气，故奔豚气属于肾阳上冲。人一身之气，都是血液运行之气。血液运行在何部，就是何部之气。血液运行在心，就是心气；运行在肾，就是肾气；运行在胃，就是胃气；运行在表，就是营卫之气。营卫之气是表部的阴气阳气。行在脉中之气是阴气，行在脉外之气是阳气。阴气阳气又是互相交通的。阴气渗出脉外就变为阳气。阳气渗入脉中就变为阴气。里部的血液向外运行或下部的血液向上运行，就属于阳气，表部的血液向里运行或上部的血液向下运行就属于阴气。桂枝辛温，其性升散，故损阳气。
应用桂枝汤的一个原则是：“其气不上冲者不得与桂枝汤”。气不上冲，就是阳气不强。桂枝损阳，故阳气不强者，不得用桂枝。桂枝甘草汤证的心下悸，就是心阳强，用桂枝是升散心阳，也就是损心阳，使心阳不强，则心下悸得止。真武汤证的心下悸是心阳虚，故与附子温复心阳，使心阳不虚，则心下悸得止。如苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤等用于气上冲，就是桂枝治冲，也就是桂枝升散，损上冲之阳，以和阳气。
桂枝加附子汤证：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
太阳病发汗不当，使里阳受损，故漏汗不止。漏汗不止，是里阳虚弱不能达表，则表阳亦虚，虚故脉络不通，漏汗不止。漏汗是这里渗漏一滴，那里渗漏一滴。漏汗是阳气虚的表现。阳气实者当为遍身出汗。阳虚故加附子扶阳通表以止漏汗。小便难，是津液不足难以下行，也是附子证。四肢微急，是发汗伤营导致四肢营阴亏虚，邪气乘虚客居四肢，则阳气亦勉力冲于四肢与邪气分争，故表现为四肢稍微拘急。如果没有阳气冲于四肢，则不会有四肢拘急的表现。如脚挛急亦是营阴亏虚，但是没有阳气冲于脚，所以表现为挛急难以伸张，不能表现为拘急难以屈伸。挛急是易屈难伸。拘急是屈伸都难。拘急是阴弱阳强的表现。桂枝加附子汤方，以附子甘草温复阳气，以解漏汗和小便难，以桂枝汤解肌祛邪，以解四肢微急。所以用桂枝，是因为四肢阳气强。桂枝加附子汤方桂枝附子并用，温里攻表兼施，是因为其证里虚的程度不甚，没有下利腹胀满，故可以桂枝与附子并用，攻表与温里并施。
桂枝去芍药汤证：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”
太阳病下之后，脉促胸满者，是阳气盛，气上壅于胸中，故脉促胸满。去芍药，有如麻黄汤不用芍药一样，是实者当泄，故不用芍药益实。
桂枝去芍药加附子汤证：“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
此条是太阳病下之后，表邪未解，故微恶寒。下后伤阴，表邪未解则为阴弱阳强的状态，阴弱阳强，表未解微恶寒者法当有汗出。如“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表”，这个是阴虚阳强，表未解微恶寒，有自汗出；“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也”，这个是半在里半在外，是阴弱阳强，外证未解微恶寒，有头汗出；“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也”，这个是阴弱阳强，表未解微恶寒，有汗出。此条表未解微恶寒而反无汗，就是阴阳俱不足，故加附子助阳发汗。其煎服法是将息如桂枝汤覆被令汗出法，可知此微恶寒是表寒证，而不是里寒证。之所以可桂枝附子并用，是因为不是里虚腹满下利，不是至虚证，故加附子助桂发汗解表。
桂枝去桂加茯苓白术汤证：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
去桂加茯苓白术汤证“仍头项强痛、翕翕发热”，这是表证未解。表证未解为什么去桂呢？是因为“无汗”。无汗是表阳不足，故不用解表法，而用利小便法。表阳不足若不去桂枝，加附子助桂解表行不行呢？不行。因为此证没有恶寒，若加附子，恐会助长翕翕发热。
芍药甘草汤证：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
“伤寒脉浮、自汗出、微恶寒”是表寒证。“小便数、心烦、脚挛急”是营血虚甚，“亡血不可发汗，发汗则寒栗而振”。故与桂枝攻表损阳，得之便厥。
桂枝人参汤证：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。”
桂枝人参汤证“利下不止”，是“心下痞硬”下利，不是至虚腹满下利，故可与桂枝人参汤内外双解。
小建中汤证：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”；“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”
小建中汤证“腹中急痛”，是阴弱阳强，无阳强者不会有急痛。如桃核承气汤证“少腹急结”就是阳强，没有阳强不会有急结，故与桂枝解肌散结。
“虚劳里急”还是急，急就是阳强；“四肢疼”也是阳气强。故可与桂枝汤损阳和阴缓急消痛。
肾气丸证：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”；“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”；“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
肾气丸证“少腹拘急”是阳气强；“短气”也是阳气强；“消渴”是热在上，也是阳气强。故可与附桂并用。
张仲景用药，都是谐和阴阳，不是只有用桂是谐和阴阳。不注意谐和阴阳，只注意消除症状，就不是中医本色。如白术附子汤证“大便硬，小便自利”和大承气汤证“小便利，屎定硬”，两者的表现都是小便多、大便硬，如果用攻下阳明法去通下白术附子汤证的大便硬，大便硬倒是通下的很快，但却必然导致阴阳更不谐和，大便硬变成大便稀了。务求阴阳之本，才是名副其实的中医。
张仲景明确指出桂枝损阳。如反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
成无几说桂枝汤损阳气。阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。”
| 桂枝用于脉浮发热（水气在皮肤）、头痛（水气在头腔）、身痛（水气在身）、骨节疼痛（水气在骨节腔）、气上冲（水气在胸膈肌）、四肢拘急（水气在四肢肌）、少腹拘急（水气在少腹肌）、短气（水气在胸肺肌）、心悸（水气在心肌）、消渴（水气在心下肌）、桂枝的作用部位都是在上或在表，是通过解肌的作用发泄水气。水气为什么停在上部或表部？这是因为阳气强，上冲抗邪，拒邪入里，故水气停在表部或上部。桂枝解肌必损阳气，损阳气则阳气由强变平和。如果阳气不强，不能上冲抗邪，水气就入里了。邪气入里者再用桂枝，就是白白损伤阳气，故张仲景说：“气不上冲者，不得与桂枝”。 |
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发表于 2014-10-28 18:50:21
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