食谷欲呕属阳明，但见一证探病理

王成果

这其实是人体水液代谢假说的模型，用来解释五苓散更为合适。跟胡希恕先生讲五苓散异曲同工，只是胡老把这里的津液叫做水，不能吸收的水叫做废水。
  仲圣言食谷欲呕，而不言饮水欲呕，当有所指，尽管水液代谢严重时，也可以出现食谷欲呕，但此处的重点应该不是水液代谢方面，寒重不能腐熟才是重点。当然，与水液代谢也并非无关，如干呕吐涎沫。

王成果

请问楼主所说的水不沾流，其原因是单指寒邪伤表所致，还是即包括寒伤人表也包括寒伤人里，亦或是泛指的水液代谢的异常。水不沾流的水，是一般意义上的饮入的水，还是泛指水谷。

王成果

楼主说“水不沾流，走于肠间”，是张仲景将人体遇到外寒所发生的病理现象，作出的精妙阐释。”
又说“邪气伤表或伤里，不论是外感还是内伤所引起的，其所导致的病理性产物“水气”，都会影响血液运行而出现病理表现。”，此处的邪气是广义的还是指寒邪？楼主不同意用水不沾流解释五苓散，显然是限定水不沾流是虚寒，那么大量喝热水会导致“水不沾流吗”？楼主可以给出“水不沾流”一个明确的概念吗？我觉得楼主对于水不沾流的理解是正确的，但是总感觉还需要再深入和完善。

如果病人肾功能没有问题，喝过多的水，不会因为肾功能衰竭而死亡，是因为排出过多的钠离子，导致细胞水肿，先出问题的是脑细胞。

王成果

其实水不沾流完全可以区分为广义和狭义，广义的水不沾流是指水液代谢的异常，狭义的水不沾流是金匮所指。
  楼主既然要结合现代医学，就应该深入的了解一下现代医学关于水中毒的内容，水肿与钠离子丢失过多，孰因孰果？肾功能正常者，会因过度饮水肾衰吗？脑细胞是不是对水中毒最为敏感？我说过其他的不受影响吗？其实不是我说过没有，是现代医学的定论。五苓散是虚热，热水冷水喝到人体内，都要被人体的温度综合为不热不冷的水,为什么要用暖水？用冷水调服五苓散或者服五苓散后多饮冷水您认为有效吗？
  楼主动辄引用大量的经典原文，我不觉得有太大的意义，我的问题，您哪一个是正面的回答？您引用71、329，我对过量饮水带来危害有异议吗？

王成果

用以经解经的方法，结合230和243这两个条文来看，首选的应该是小柴胡汤，胡希恕先生也是这么讲的。
甚至有可能243描述的食谷欲呕，得吴茱萸汤反而加剧的例子，就是230条。230条可能就是对这个误治病人的进一步的描述和治疗。如果用上焦得通，津液得下，胃气因和去反推此时的病理，上焦不通，津液不下，胃气不和，那么我们对津液的概念及小柴胡的功能的认识，恐怕又会百家争鸣了，或许有些概念是伤寒论所特有的，跟后世的含义并不相同。

王成果

后世对概念的理解，多少会有些偏差，张仲景当时说的上焦是什么，是不是跟内
经相同，我们谁也不能确定，但张仲景自己不可能对同一概念的论述自相矛盾，
我们不妨把上焦的概念，只限定在仲景书上，仲景关于上焦的论述，伤寒论上有
两处，就是230和243条，金匮要略上我找到了七处。
243条所描述的食谷欲呕，服吴茱萸汤反而加剧者，至少说明不是上焦有寒，那
么去掉上焦有寒的、上焦阳虚的，张仲景对上焦的描写，就剩下了下面几个：
1、热在上焦，但所论两条均与肺痿有关，也就是说，仲景论述的上焦有热，影
响的多是肺，症状多为咳。
2、上焦竭：问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和
，不能消谷，故能噫耳。噫与呕有相似的地方，不能排除。
3、根据230条，反推出的“上焦不通”。
所以，243条的在上焦，首先考虑是上焦不通，其次考虑是上焦竭的重症。能使
上焦得通的，仲景论述的，就是小柴胡汤。
243条给出的信息，只是一个“食谷欲呕”，结合230条，可能这个病人的胸胁满
、舌上白苔，迷惑了仲景，因为“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”；而白苔仲景可
能认为是寒象，从整个书来看，仲景似乎不太擅长舌诊，仓促选择了吴茱萸汤。

王成果

其实仲景书中关于舌的论述少的可怜，多是后人的发挥，伤寒论上提到的舌苔，就四种：1、脏结的舌上白苔滑者，2、脏结的舌上苔滑者3、栀子豉汤的舌上苔者4、小柴胡的舌上白苔者。金匮要略提到的就一种：舌上如苔者。
仲景并没有根据舌苔颜色辨别阳明的方法。与舌诊相关的也就是：舌萎、舌不得前、口伤烂赤、舌燥、舌上燥等。
230条如果舌苔黄，有用大柴胡的机会。

王成果

今再来:关于经络学说与伤寒论的配合，吴茱萸汤又是一个典范。尽管多数人否定，但我把经络辩证视为确定病位的很好工具。
吴茱萸汤能治胸满、头痛什么道理？各有各的说法，例如胡希恕说胃有停饮， .. (2013-01-15 21:38) 

我用吴茱萸汤治疗头痛，不拘巅顶痛，遵胡老经验，左侧偏头痛，用之屡效。
只要胃（疼、呕、吐清涎等）和头（头痛、头晕、耳鸣等）同时有症状，偏寒性的，都可以用。
呕吐而胸满当然可以用，但胸满有时不好把握，目前我还没有碰到。

王成果

概念性的东西，没有什么好争论的，跟着李老师的思路走下去，损阳的结论也很顺畅，但从另外的角度去理解，别扭的很，甚至是谬误，李老师的理解，对于他及其追随者或者临床思路相近者来说，是理解运用经方的利器，但对于我们来说，或许又成了包袱。

王成果

补虚泻实是基本的治则，没有人怀疑，但对病机与虚实的认识上，可能就不同了，从而也就有了分歧。
以桂枝甘草汤为例，如果理解为心阳虚，肾气动而上冲，那么用补虚泻实的原则，虚则补之，桂枝就是补心阳。如果理解为心阳亢盛，那么实则泻之，用桂枝泻其实，也是补虚泻实的原则，泻其实当然也就损阳。都有自己说理的系统，但跨着系统看问题，就肯定讲不通了，对阳气的概念也不统一，比如麻黄发阳气，是仲景说的，发散阳气必然要损阳，用麻黄发汗过多，心下悸欲得按，要用桂枝甘草汤，从字面上讲，难道是嫌麻黄损阳损的不够，用桂枝接着损？这两个阳的概念肯定不一样。
但无论你怎么讲，最后的指向都是桂枝甘草汤，这才是最关键的。

王成果

我们暂且抛开脏腑辨证中，心肾之间的联系，那么大汗后，必然伤及阴血阳气，也就是说，此时的心阳亢，是一种虚性的亢奋，其实是阴阳两虚，平衡阴阳，作为总的治则，其具体的实施，损有余补不足，此时当是补不足，因为大汗后，整个身体的状态，肯定是不足的，阴阳两虚，虚阳亢奋的治则是补阴以抑阳或阴阳双补，所以用甘草补气阴，桂枝补心阳，也可以说是阴阳双补。

平衡阴阳，首先要衡量人或脏器的阴阳的整体状态，绕过人体、脏器的整体虚实状态，直接谈论阴阳的盛衰，指导治疗，好像不是很恰当。

王成果

我的理解与李老师有些不同，比如因势利导，在桂枝甘草汤中，我认为其势恰恰是向下，正气往上是不得已，其真正的趋势是往下，用手按是人体潜意识的外在表现，真正向上，病人当拒按或袒胸露腹，泻奔豚气的泻，其方向也是向下，宣才是向上，而且是通过温心阳把上冲的寒水倾泻回去。我们也可以把上冲的寒水看做邪。桂枝是辛温的，既能温，也能通，只是通大于温。

其实，因势利导这个词，更适合于实证，也就是说邪气实的状态，此处病人大汗后，整体是正气虚的，用因势利导可以讲通，但不是最佳。

王成果

李国栋:　　因势利导是大原则，治法首先考虑就是因势利导。注意泄奔豚气是“泄”，而不是“泻”。咱可不要替仲景改字啊。
　　泄，有宣发的意思，宣泄，发泄。泻是向下，倾泻，泻下。
　　“泻 .. (2013-01-17 18:50)

泄，从水，从甲骨文乃至造字意义来说，是比喻快速大量的排水，奔豚为寒水之说更为贴切。而且为什么叫奔豚？豚为亥猪，属水。

大汗出，当然不会必然导致阴阳两虚，具体要看发汗后机体的实际状态，我们说的是桂枝甘草汤证，据我见到的有限的病例，这种病人上楼都费劲，上几步就要捂着胸口歇一会儿。

王成果

今再来:25条又是一个千古悬案，脉洪大是阳明脉，何以大汗出后再用桂枝汤呢？李老师出的题目个个都不简单。
脉洪大多数人以为是错简，曹颖甫说改成不洪大，胡希恕说洪大改成浮大，就算同意洪大者 .. (2013-01-17 21:17) 

这两条，我的理解是，仲景在告诫后学，辩证一定要以实际的证为主，脉据其次。
25条，是大汗出，脉洪大，但还没有出现烦渴不解，疾病的传变，通常脉的反应要早于证，但不出现典型的证，就不能用对应的方，既然要求再服桂枝汤，说明桂枝汤证仍在，而阳明证脉现证未现。
26条，是大汗出后，比上一条要晚一些了，阳明的脉证都具备了，所以用白虎类方。

王成果

1、桂枝泄奔豚气是仲景说的，可也没说见奔豚气就用桂枝。
2、辨证需要四诊合参，讨论问题需要连贯起来，动则加重，支持虚证，大实有羸状也有，虚实夹杂也可以见到，但最支持的是虚证，具体还要综合看。
3、胡希恕先生认为，奔豚汤证，其实就是柴胡证多了气上冲、葛根证、血虚证，此处是以甘李根白皮代替柴胡，他认为甘李根白皮解热的作用跟柴胡差不多，但有下气治奔豚的特征。翻阅奔豚汤证的验案，不做加减的，多数伴有口噤、抽搐等，其实是伴有葛根证，杂志所载验案，有的虽然没有葛根证，但用奔豚汤时，葛根的用量普遍不大，也就十几克。
4、温碧泉、李可先生的奔豚汤，以温阳药为主，必用肉桂沉香。
5、“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”太阳、少阳、阳明都有，以少阳为主，当然不可单独攻下，而且阳明证也不是都攻下。这一条应该上升到治则的地位。

跟李老师讨论能学到不少的东西，表示感谢！

王成果

顺其势的势的含义，我理解为正气的目的趋向或邪气的反向，比如噫气，胃气以和降为顺，向下为正气的目的趋向，所以降气是顺其势，瓜蒂散证，正气欲将邪气向上排出，正气的目的趋向是向上，所以用吐法，麻黄汤证，正气欲将邪气通过肌表排出，向上向外是正气的目的趋向，所以用汗法，承气汤证，正气欲把邪气从肠道排出体外，正气的目的趋向是在肠道向下，所以用下法。 而奔豚气，有两种情况，一种是肾气动寒水上迫，这种情况邪气的趋势是向上的，而正气的目的趋势是向下的。 另一种情况，邪气在太阳少阳，是正气欲把邪气通过临近脏腑，五关九窍，体表排出体外，所以正气的目的趋向是多向的。
经方的用量，我还是主张用原方的比例。

王成果

个人认为，李老师在治疗原则的运用上，第一步抛开人这个整体，一起手就错了。
支持槐杏先生的观点，给槐杏先生提个建议，讨论问题，对事不对人，网络是虚拟的，真的见了面，或许还是交心的朋友。

王成果

槐杏:25条服桂枝汤大汗出，为什么还要再与桂枝汤发汗呢？这就和剧烈运动后大汗出是一样的道理。
一个是正常人体生理状态，一个是异常人体病理状态。恐怕不能说是一样的道理。请不要举这样的例 .. (2013-01-19 10:06) 

说得好，完全同意槐杏先生的分析。

王成果

李国栋:    桂林本曰：“太阳病，服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤；”这个肯定不对。脉洪大者，虚证见了，白虎汤证的脉象为滑，滑为实。
    寻《伤寒论》条 .. (2013-01-20 08:09)

    讨论出现这种局面，真的很遗憾，我希望这个话题的讨论，能够在和谐的氛围下继续下去，不一定非要论个是非，但在讨论中，肯定会让自己得到提高，尤其是在思维观点的碰撞中，往往会让人产生灵感，我希望槐杏先生及论坛的各位高手能够积极参与，希望大家在讨论中不要以说教的口气说话，不要进行人身攻击，不要把论点搞得太多，一个问题一个问题的解决。
我们不妨先从25、26条，入手，李老师跟再来坛友已经发表了看法，下面我说说我的观点：
我基本同意李老师关于这两条的讲解，不同意的地方：
1、关于白虎汤的脉象，肯定会有争议，但与桂枝损阳关系不大，不建议讨论。
2、关于最后的结论，李老师讲，“桂枝下咽，阳盛则毙”中的阳盛是热盛在内，那么用桂枝汤后亡阳，使内热更盛，既然阳盛是热盛在内，那么内热更盛的话，就是阳更盛，是不是会得出这个结论：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，如更与桂枝汤，亡阳，则阳更盛？

王成果

李国栋:《黄帝内经》曰：“阴之与阳也，异名同类”，“血之与气，异名同类”。阴血与阳气，实际上是同一类的物质，运行在脉外者，为阳为气，运行在脉内者，为阴为血。阴血与阳气，都是维护人体 .. (2013-01-21 17:24)

请问李老师：
1、根据脐下悸来推，桂枝甘草汤证，病人是心下悸，而不是心中悸，心下悸说明是来自心下面的力量往上冲击，不是心本身才对呀？
2、“桂枝发泄邪气，是其本能”，这里的邪气怎么理解？“桂枝泄卫气是通阳，泄肾气是通阳，泄心气亦是通阳。”，这几个“气”岂不都成了邪气？

王成果

李老师您好！
我的理解：
1、叉手自冒心，此处的冒，是盖住、捂住的意思，他的主语是手。如果是往上冒的意思，那应该说成是心自冒，而非自冒心。至于冒烟、冒汗，是后来字义的延伸，冒古通帽，是名词的以动用法，是以某为帽。
2、一般来讲，只有阳气虚了，害怕发散，才需要捂住、盖住，这是机体自救的的表现，所以说是自冒心。
3、此条言发汗过多，过多，明显的是带有贬义的，此时已经是正虚了，整体来讲，是虚证。
4、心下悸、欲得按，冒与按是两个动作，冒是因为心阳虚，按是因为心下悸。
5、来自心下的力量往上冲，未必就是奔豚，奔豚从发作特点上来说，要有复还止的发作性；从病人的自我感觉来讲，要有起止路线的感受；从病理特点上来说，要气上冲挟水。
6、传统上来将，邪气，是指致病的因素，失调的正气本身是受害者，不是致病因素，不能称作邪气，失调后如果产生了病理产物，并对机体造成损害，这个病理产物可以叫做邪气，否则容易引起概念的混乱，比如卫气强是邪气，风寒也是邪气，成了两邪相争了。

王成果

李国栋:1、自汗出，汗自出，是一样的。自冒心，心自冒，也是一样的。
2、不是阳气虚，捂住、盖住，害怕发散，而是心悸动的太厉害，害怕心跳出来。你如果做过剧烈体育运动，大运动，大汗出后，就 .. (2013-01-22 13:15) 

1、自汗出，汗自出，是一样的，推出的结论是：自心冒，心自冒是一样的，而不是自冒心，心自冒是一样的。
2、按是针对悸的，而冒另有深意。
3、我并没有否定肾气动呀？是针对您说的奔豚说的。
4、阳气怫郁在表，这个问题先搁置吧，这要牵出其他问题的。
5、我关于桂枝汤类发汗的理解：营卫若要和谐，营卫本身需要两个条件，一个是在量上要保持平稳的比例，一个是在空间上要保持一定的距离；桂枝汤发汗，一可以驱邪，二可以拉近营卫之间的距离，三可以平衡营卫之间量的比例，使之和谐。
既然对一些概念性的东西不能取得一致，我们不妨先放一放，我再读一下伤寒论原文（上大学时能背过，现在不行了），复习一下医古文，等把您讲的内容理解了，再来讨教，再次感谢老师的耐心解释！