可口可乐 发表于 2022-11-6 17:27
当时的原始中药处方

该处方设计

   开这个处方大家一定觉得很为难，为什么？因为中药经典的止痛药处方：体质偏寒的麻黄汤、寒包热汗不出的有大青龙汤、内有寒饮、外有表寒的有小青龙汤，大小青龙汤，不但治疗肺寒肺热效果佳，而且治疗溢饮关节痛效果也不错；越婢汤加术汤，关节红肿热痛、体质壮实者又是绝佳的选择；术附汤有暖肌肉、逐寒湿、强镇痛之效果。但是现代医学提示：麻附辛这类镇痛有升血压的作用，坐骨神经痛合并肝阳上亢型高血压，若投注这些药，不会加重高血压的病情吗？其实，这个疑问也常常困扰着我！

     早些年，本人治疗疼痛合并高血压的，都非常谨慎，常常是先让病人测血压再开中药，血压高了，失眠了（高血压病人一般都会失眠），这些麻附辛之类的止痛药都离的远远的，只用一些姜黄、威灵仙、川芎、延胡索等等，往往效果都不理想。还会提示病人多看看西医心血管科了，血压降下来，你这个病就好治疗了！过了几天，患者又来了，说医生，我血压降下来，你就给我开中药吃吧？我就开了中药，但还是不敢触碰麻附辛之类的药，效果还是不好！

2019年4月9日（微信查阅），我老家住在县城的一个叔伯姐姐，给我微信连线说，兄弟，你姐我腿痛的快不行了，到了很多医院看，看了很多医生，就是看不好，整夜整夜痛的睡不着觉，天天头昏脑涨，拿东忘西，腿痛的厉害，又干不了活，都快烦死了，我开这个幼儿园都想卖掉了（我姐在县城开了一个双语幼儿园），很多医生让我开刀，换关节，我又不敢。我知道她有高血压，问血压怎么样，说血压也是老控制不好，常常是160~170/100左右。我们知道，失眠往往是高血压的最早表现，当一个中年人说失眠了，睡不好觉了，一检查，常常就是高血压。我说你现在就量一下血压，一量血压190/120，微信那边告诉我，吓了我一跳。心想，血压这么高，她怎么能睡着觉呢，怎么不烦躁呢？我这个姐姐60岁左右，大概170cm，偏重度肥胖，面色红润、说话干脆利落，左膝肥胖肿胀，不能下蹲，只能坐在椅子上，伸直着腿，舌红胖，腻。诊断明确：左膝退行性关节病；合并肝阳上亢型高血压三级。我说我先开个中药方子，你吃吃看，这个方子要常吃，吃的少了效果不好。同时降压药也不要停，还有定期看心血管科，调整血压。我姐说：兄弟，你咋说都行，我这个腿交给你了！

我琢磨，血压这么高，要是脑出血就麻烦了，还是先降血压吧，同时再加一些止痛药看怎样。查微信原方，为天麻钩藤饮加味：天麻15g  钩藤15g 益母草15g 桑寄生15g 黄芩15g  栀子15g  石决明30g 牛膝30g 杜仲15g 知母15g  酸枣仁15g 茯神30g 首乌藤30g 川芎15g  独活15g  丹参15g  龙骨30g  牡蛎30g  ×7剂，煎出400ml，分早晚两次饭后服用，我姐夫连夜在药店抓的药，当晚就喝上了。

三天后晚上视频连线，姐姐说，兄弟，你这个药是真好，我喝了当晚就睡着觉了，也不那么疼了，第二天脑子也清醒了，也不烦躁了，现在你看我走路多好，没有以前那么钻心的疼，但还是不能下蹲，我说血压怎么样？她说血压也下来了，都是140/90左右。我悬着的心终于下来了！我说，你把剩下的中药吃完，看看怎样？

一周后视频连线，姐姐说，兄弟，你的药太好了，我现在主要是心不烦了，也能睡好觉了，但还口干，脚是还有点痛，但吃点止痛药，已经不影响工作了，再给我调调方！就原方加赤芍15g  生地黄15g 延胡索15g  ×10剂

到了5月2日上午，又视频连线。姐姐说，兄弟我的病基本好了，现在是能吃、能睡、能干活,但有点口臭，降压药都停了，想让你再给我开个方子，调补巩固一下。处方：天麻15g  钩藤15g 益母草15g  桑寄生15g 黄柏10g 石决明30g  牛膝30g  杜仲15g 知母15g 酸枣仁30g  茯神30g  首乌藤30g  川芎15g  独活15g  仙茅15g  珍珠母30g  ×14剂。

后来春节连线，姐姐说，没有什么大问题了，还是有点关节痛，吃点止痛药就行了。你开的药方，我过几个月就吃个一两个星期，挺好的。

从这个案例，我得到了一个很大的启发，就是有些病的疼痛，不能光止痛，要镇静！镇静！镇静！回忆早些年在病房做手术，术后病人痛的不得了，要求打针吃药，可吃一两片止痛药根本就起不了什么作用，那就打针，书本上说，打杜冷丁最有效，可杜冷丁打的多了会上瘾呀，而且只有高年资医师才能开杜冷丁，开一支杜冷丁有时要找主任签字，很麻烦。那我们就用氯丙嗪代替，氯丙嗪是抗抑郁药，抗焦虑药，也是比较强劲的中枢性镇静药，量大甚至有降压作用。让人意外的是，当我们用氯丙嗪50mg 肌注（脑部、胸部手术除外）后，患者很快由烦躁疼痛转入酣然大睡，有的甚至第二查房才能叫醒，这说明中枢镇静药，也有止痛的效果。

所以后来的病例，凡是肝阳上亢型高血压的病人合并肢体疼痛的，本人都采用天麻钩藤饮加周围止痛药，再加中枢镇静药（龙骨牡蛎），整个处方而言，天麻钩藤饮为君（可根据症状轻重调整药量及增减），周围镇痛为臣，中枢镇静药为佐使。

该病案：坐骨神经痛合并肝阳上亢型高血压处方设计如下：

天麻钩藤饮+术附汤+龙骨牡蛎

天麻钩藤饮平肝潜阳、镇静安神、镇痛。天麻钩藤石决明平肝潜阳；黄芩栀子清泻肝火，疏肝利胆；益母草、牛膝活血利水消肿降压，桑寄生、牛膝、杜仲现代医学研究既有祛风湿、强筋骨、补肝肾的作用，又有降血压的作用。茯神淡渗利水而安神，首乌藤活血通络安神又止痛。《神农本草经》谓白术主“风寒湿痹”，桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”（五），提示大剂量白术（五两）配附子、麻黄、桂枝可治脚肿、关节疼痛；麻黄加术汤可治“湿家，身烦疼”（二）；越婢加术汤治“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”的“里水”（十四）；仲景方根：白术附子：主治骨节疼痛不得屈伸以及头重咳。方如术附汤、甘草附子汤、黄土汤等等。附子现代医学研究有升压的作用，但在以降压为君药的处方里，它既是止痛药，又是反佐药，微微振奋阳气的附子可有预防镇静安神的药物太过之力。

临床实践中，若辨证正确，方——证——人对应无误，感觉效果还是良好的。

明天公布中药处方，并分析中药方设计依据。请同道、老师关注，并多发表意见，以便更好地完善处方。

中药方剂该如何设计呢？
依据关于坐骨神经痛并肝阳上亢型高血压中西医理论，设计止痛处方当虚兼顾四个方面：
①止痛：止痛剂需选用周围止痛药和中枢镇痛药一并使用；周围止痛剂：术附汤、越婢汤都有脱水止痛中；中枢止痛剂：龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等
②降压、镇静安神；
降压：泻心汤、黄连解毒汤、天麻钩藤饮可选
镇静安神：天麻、钩藤、石决明、决明子、龙骨牡蛎、代赭石、茯神、首乌藤等
③利水消肿：既要脱水治疗减轻神经根的压迫，消退水肿，减弱神经根的刺激；又要脱水、引血下行治疗高血压。牛膝、益母草、萹蓄、瞿麦、滑石等
④补肝肾、强筋骨、祛风湿止痛。
桑寄生、牛膝、杜仲、续断、枸杞子等等
以上为本人看法，仅供参考。

肝阳上亢型高血压的病因病机：肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，主升主动，主疏泄，又依赖肾精的充养。当素体阳亢、肝阳上亢，日久就会化火生风，风升阳动，蒙清窍、眩晕；长期暴怒、肝郁气结、肝阴耗损，阴虚阳亢也会蒙清窍、发眩晕。同时肝肾阴虚也会导致筋骨失充，腰膝酸软、疼痛、耳鸣等一系列症状。总之是肝肾阴亏，肝失所养、肝中相火上冲所致。整个身体状况是上盛下虚，上焦血液充盛，目赤脑胀，头晕目眩，下焦则肝肾阴亏，疼痛乏力。治则当：滋肝肾，平肝阳；当肝肾阴液充足，自会引火归元于肾，致阴平阳秘。

中药有哪些经典方剂呢？
①泻心汤。
黄师认为：泻心汤是清热泻火止血剂，主要治上部出血、烦躁不安、面部潮红、心下痞、便秘。体型一派火热炎上的景象，该方可快速清热降火。
本人认为：若配伍滋阴药，降火会更快。
②黄连解毒汤。
黄师认为，这是一张急性热病的有效方剂。原书为“时疾三日，已汗解，因饮酒复剧，苦烦闷、干呕、呻吟错语、不得卧。”清人吴仪洛《成方切用》谓“治一切火热，表里俱盛、狂躁烦心、口燥咽干、大热干呕、错语不眠，吐血衄血、热甚发斑。”在过去瘟疫盛行时代，黄连解毒汤是救人活命的有效方子。
临床证实：泻心汤及黄连解毒汤都有降压作用，二者主证人群都近似于肝阳上亢型高血压症。
③天麻钩藤饮。该方很巧妙的解决了清肝火、平肝阳、引血下行，同时滋补肝肾、壮筋骨，活血利水消肿之功效。天麻钩藤石决明平逆肝阳上亢、黄芩栀子清肝火、除烦燥，桑寄生、杜仲滋补肝肾、祛风湿止痛，牛膝引血下行，补肝肾，益母草活血利水，二者协同活血利水、消肿，将上冲头部之热血，引流入下焦肝肾，茯苓丹渗健脾利水安神，首乌藤活血安神，全方秒在清肝火、平肝阳、补肾阴壮筋骨，完美调理肝肾阴亏所致的肝阳上亢型高血压。
若搭配周围的镇痛药及中枢的镇痛药，应该对治疗肝阳上亢型高血压并坐骨神经痛，是一个不错的选择。
④、镇肝熄风汤汤和羚角钩藤汤，也可以治疗肝火上炎、肝阳上亢，但前者偏重于类中风，以肝肾阴虚过重，引发肝阳上亢而动风。后者则偏重于热极生风，即有热盛动风，也有热盛伤阴，阴不制阳而动风。对肝阳上亢型高血压并坐骨神经痛治疗，显然没有天麻钩藤饮更为合适。

腰椎间盘突出症压迫坐骨神经的西医治疗：

      ①止痛治疗，即对症治疗：常用的是非甾体类的消炎止痛药，即解热镇痛药，以解热为主的药物是水杨酸类药物：白加黑、扑热息痛等，这类药的不良反应是胃肠道反应、出血、水杨酸反应等；以镇痛为主的有扶他林、芬必得、迪根等（非选择性COX抑制剂），这类药的最大副作用是胃肠道反应：胃痛、胃酸、恶心，消化道出血等；还有一种就是近些年推出的选择性COX-2抑制剂，如依托考昔、塞来昔布、尼美舒利、美洛昔康当地等等，这类药最大的优点是胃肠道反应很小，但心血管系统稍有影响；
②中枢镇痛治疗：如曲马多、氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁等等，如著名的冬眠合剂，能快速止痛、降温、止抽、冬眠的由杜冷丁、氯丙嗪、异丙嗪的巧妙组合；
③脱水治疗。主要是脱神经根的水肿、脱突出变性的椎间盘的水肿。如速尿、甘露醇等；
④类固醇类激素的应用，即甾体类激素：如地塞米松、曲安奈德、倍他米松、泼尼松龙等。有消炎、脱水、止痛等作用，我们常见的封闭治疗，当局部封闭了激素后，过2~3周之后，就会出现局部组织的枯萎，会看到局部组织明显塌陷，特别是对腱鞘炎封闭，里面肿大肌腱、增厚的剑鞘会很快萎缩，症状很快缓解。但也有其副作用：感染、长期应用会加重或导致骨质疏松、高血压、糖尿病等等，所以医疗届目前的共识是：封闭治疗一般一年内尽量不超过3次，若伴有高血压、糖尿病尽可能在血压血糖控制后少次应用。
⑤休息：尽可能减少对椎间盘的刺激，如弯腰、活动、搬重物、过度负重等，减少刺激，有利于水肿的消退。
⑥，若经保守治疗无效，可考虑手术治疗。

腰椎间盘突出证导致的坐骨神经痛病理机制：当腰椎间盘突出时压迫坐骨神经根，导致坐骨神经根急性充血、水肿，表现出神经的炎性反应：疼痛，沿着坐骨神经的通路呈现放射性疼痛，即下肢的大腿后侧、小腿的后外侧疼痛，甚至放射至足的底部、背外侧部，这个时段的疼痛，神经会出现过敏现象，即对刺激异常敏感，往往当腹压增加时如轻轻的咳嗽、稍有用力排大便、或稍稍的弯腰，都会使疼痛异常剧烈，患者难以忍受。当椎间盘突出短期内不能回缩、或手法矫正、或手术切除，坐骨神经会长期受到压迫刺激而变性，会出现神经支配的麻木，当神经完全坏死或者离断，就会使神经支配的区域完全感觉消失，无感觉以及神经的定位功能也会丧失（指混合神经），如单纯的感觉神经就不会出现定位问题，如视神经、嗅神经等。

    在早期神经受压时，会出现急性的神经水肿，一般是24小时很快加重，48小时~72小时水肿会达到高峰，72小时会慢慢消退，而疼痛伴随症状，也是2~3天内最为剧烈，然后慢慢减弱，当突出的椎间盘慢慢消肿萎缩后，疼痛也会慢慢消失，也就是痊愈了。椎间盘突出的病理机制，也是从早期的充血水肿、机化，最后会慢慢地钙化，并与椎体连在一起，这个时候突出的椎间盘长期压迫神经根，导致长期的疼痛不缓解，或长期的麻木不消失，就需要手术了；既往的腰椎间盘突出压迫坐骨神经手术指征是：经保守治疗半年无效时可考虑手术。也有现在早期评估椎间盘突出程度，若突出程度重，考虑以后椎间盘很难回缩、或患者疼痛很难缓解，也可以早期实施手术。

传说 发表于 2022-11-2 21:54
根据病情不同，我一般开始至少用30克。

曾尝试过，用的是芍药甘草附子汤（白芍30g  赤芍15g）不理想，昨天对该患重新调整了治疗方案，看怎样，若效果理想，过两周发出来，供大家讨论。

根据病情不同，我一般开始至少用30克。

传说 发表于 2022-11-1 21:55
芍药甘草汤酸甘化阴，阴液充足则上亢之阳自敛。

芍药的量需多大为宜呢？

芍药甘草汤酸甘化阴，阴液充足则上亢之阳自敛。

传说 发表于 2022-10-31 22:06
我会首先考虑芍药甘草汤。

芍药甘草汤是解痉汤、是去杖汤，专治下肢痉挛性疼痛，抽筋、下肢无力等。按黄师的拓展思路它可以治疗一切脏器痉挛性疼痛、抽筋，或者阵发性紧张的疾病。如面肌痉挛、颞颌关节痉挛、胃痉挛、肠痉挛、小腿抽筋，下肢腰腿痛、静脉曲张、足跟痛、足底皮肤皲裂等；对应的人最适宜的是痉挛性体质的人，以消瘦、肌肉坚紧、腹肌比较紧张的人群最好。该患者虽不是绝佳的适宜体质，但也应该用之有效。
您用芍药甘草汤，怎么加减兼顾治疗肝阳上亢呢？

haha 发表于 2022-10-31 21:54
葛根芩连汤合当归四逆汤。

葛根芩连汤降压又降糖，当归四逆汤温经止痛？
请谈谈您的施方思路。谢谢！

我会首先考虑芍药甘草汤。

葛根芩连汤合当归四逆汤。

按： 临床上，高血压证型很多，如肝阳上亢型、痰湿中阻型（或脾虚湿盛型）、淤血阻窍型、肝肾阴虚型、肾阳虚衰型。高血压患者会常常合病痹症，或痹症合病高血压，治疗起来较为棘手，因肝阳上亢型高血压为临床最很常见类型，所以合病痹症的机会就比较多，如合并肩痛、腰腿痛等，这两个病合在一起，会相互刺激，相互加重。临床表现：面红目赤、烦躁易怒，肢体疼痛难忍，常常夜不能寐，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄脉弦细有力。这类病人治疗非常棘手，很少找中医看，他们往往认为中医就看不了，所以常常找西医看，心血管内科医生会认为是骨科病，要请骨科会诊，骨科医生治疗起来也不大胆：因为①单开止痛药，如非甾体消炎止痛药（cox-1或cox-2抑制剂）扶他林、塞来昔布等，往往效果不佳，是因中枢镇痛效果弱；②甾体类抗炎药如地塞米松、曲安奈德等糖皮质激素类药虽说是外科王牌镇痛药，但往往有用后短期内升高血压、升高血糖等一系列副作用，导致医生缩手缩脚，举步维艰；③脱水止痛药：如椎间盘突出压迫神经根，引发坐骨神经痛，用速尿、甘露醇、甚至大剂量糖皮质激素地塞米松、甲基强的松龙等，临床止痛效果也很好，但需要住院监护才能使用；④抗精神病药如氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁、曲马多等对剧烈疼痛效果很好，但也需住院才能使用，或者有一定资质的高年资大夫方可使用。基于上述四点，骨科医生在门诊处理这类病人时疗效往往欠佳，病人也很无奈，一会儿骨科治疗、一会儿心血管内科会诊，更难受的是疼痛无缓解，血压又飙高！想好好睡一觉都成了奢侈！
其实中医对这种病的治疗，也顾虑颇多，麻附辛即是散寒通络止痛药、又是回阳救逆升压药，在临床碰到即痛又血压高时该怎么施用，就很为难？就常常以延胡索、川楝子、川芎等药来代之，效果都不理想。在很多医案中，中医治病从不提高血压，认为只要辨证正确，就可以大量使用麻附辛？但是，在现代以西医为主导的医疗体系中（虽说国家提出中西医并重），中医自然是逃不了高血压、糖尿病这些专业病种的，而且现代研究认为麻附辛是会升压的，稍有不慎，就会闹出医疗纠纷。

发此贴目的，想通过经方平台，探讨具有指导意义的治疗此类证型的中医方药，以便方—证—人更好的结合论治，有规律可循。
本人的方药虽说本次有效，但自觉不够精炼，打算三天后上传，供同道、老师参考，提宝贵意见。
希望同道、老师多提宝贵经验。谢谢！