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博士生
纯青经方焰 继开铸精诚
一个悖论引发的质疑 有研究提示:1975—2005年的30年间,美国甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤和前列腺癌的发病率都增加了3倍左右,但这5种癌症的死亡率并没有明显变化。一种解释是:在这30年间癌症发病率的确不断增高,但由于诊疗水平的提高,做到了早发现、早治疗,大大降低了死亡率。这与后面将要提及的相关研究揭示不同癌症筛检组和对照组死亡率并无明显区别的结论相矛盾。因此,更可能的解释应该是:近几十年医学诊断技术的快速进步,查出了很多本来不治疗也不会死的“癌症”患者,人为地拔高了发病率。 后一个结论是韩启德院士做出的,他是资深而成就显著的病理学家,现任北京大学医学部主任、中国科学院院士,兼任中国科学技术协会主席、全国政协副主席等职务。他认为主要是不必要的癌症筛检,查出了很多本不致命的“癌”,引起人群广泛恐惧的同时,还人为地拔高了癌症发病率。鉴于他的特殊身份,此论可谓是惊世骇俗,被媒体誉为“颠覆医疗认知”。我却为他的深刻分析及敢于直言而深深折服,他的所言表明,他是一位睿智且有道义感、有良知的学者,故值得尊敬。 当然,笔者完全认同他的这一分析。 事实上,现已有不少严肃的科学研究支持这种解释。例如,有研究发现:对非死于甲状腺癌者的甲状腺做薄层切片病理检查,其中36%的人患有甲状腺癌,如果切片更薄些,也许会发现更多的甲状腺癌患者。法医学家尼尔森在对死于非癌症的40~50岁妇女进行尸体解剖,乳腺组织切片中发现约40%女性乳腺已经癌变。底特律的科学家萨克尔等进行研究,对525例意外死亡的男性死者前列腺做病理切片,发现即使20多岁的年轻男性中也有近10%的人前列腺已经癌变。而且,癌细胞的检出率与年龄明显相关,70岁以上者,80%以上患有前列腺癌。但他们生前并没有任何症状与征兆。 由于诊断水平的提升,诊疗中无意发现的肿块越来越多。其中,多数是非致命性癌症。韩启德院士举例说:一项在50岁人群中进行的研究,肺脏CT发现,吸烟人群中50%有肿块,只有3.6%会成为致命性肺癌。非吸烟人群中15%也有肿块,只有0.7%是致命性肺癌。肾脏和肝脏的CT扫描,分别发现23%和15%的人有肿块,其中,只有0.2%和0.5%为致命性癌症。对甲状腺做超声检查,发现67%的人有肿瘤,其中,只有0.01%为致命性甲状腺癌。 可明确地说,人群中确实存在相当数量的、终生没有征兆、不出现麻烦、不做病理切片也不会被发现的“癌症”。结合进化论及遗传学家的研究,细胞在适应中时时刻刻都在呈现“钟摆样”效应,摆动幅度过大,就可能出差错(细胞蜕变),差错积累过多,可诱发癌变。因此,只要生存着,只要有进化,细胞癌变就是难以避免的。但这些蜕变不等于就是人们通常理解的致命性癌魔。
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化学治疗是一种全身治疗,可以对付蔓延全身各处的瘤细胞,化疗遵循一级动力学原理,每剂化疗消灭一定百分比的瘤细胞,因此在理论上,化疗不能将最后剩下的少数瘤细胞完全消灭。那些最后幸存的瘤细胞,大概也要靠机体的免疫系统去处理。 机体的免疫系统对肿瘤的发生具有监视职能,可随时清除刚萌芽的恶性转化细胞,防止肿瘤形成。有先天性或获得性免疫缺陷的动物和人,肿瘤发病率明显增加。已经确知,许多致癌物质具有使正常细胞癌变和抑制免疫的双重作用。参与免疫监视的主要是NK细胞、巨噬细胞等这些执行肿瘤非特异性免疫反应的细胞成分。天然杀伤细胞(NK)担负天然免疫的任务,对防止肿瘤的形成,可能起到相当重要的作用。
罗本逊 发表于 2022-5-13 13:50 病理学家不是临床医生,他的意见是一家之见而已。 肿瘤的早筛查是最有效的防治手段,而不是说的无谓的诊断 ...
乳腺癌、胃癌、肠癌早期发现和晚期的结局完全不一样,你说不早期筛查,我想不到更好的办法。
世界卫生组织驻中国代表处项目官员张平平: 如果人们平衡膳食,适度地运动,80%以上的冠心病病例,还有90%以上的二型糖尿病病例,还有三分之一的肿瘤,都是可以预防的。这个是一个比较惊人的一个发现。
罗本逊 发表于 2022-5-14 08:34 我说得很清楚,没转移的一定考虑手术(除非是甲状腺乳头状癌),有转移的一定要综合考虑 ...
笔者(汤钊猷)大查房中遇到的大肠癌术后肝转移的病人,几乎术后都用过规范的化疗,但不久便出现肝转移,很少有人质疑术后化疗的利弊。化疗对手术后的少量残癌,是否有促进其转移的作用呢?近年我们的实验研究提示,用化疗(奥沙利铂)治疗患人肝癌的裸鼠,没有被杀灭的残癌,其形态从原先方方正正安分守己的样子,变成两头尖不安分守己的样子(下页图中红框所示),医学上称为“上皮 —— 间质转变”,从而促进残癌的转移。近年国际著名杂志都有关于杀癌促残癌转移的报道: 例如有认为“癌症治疗可破坏癌及其环境,产生强大的筛选压力,使耐药癌细胞扩展,这种进化特性是治疗失败的主要原因。”[格里夫斯,梅利. 《自然》 (Nature) ,2012]又如阿帕里希奥(Aparicio)和卡尔达斯(Caldas)认为“药物治疗和转移进展过程,侵袭性癌增多”[《新英格兰医学杂志》 (N Engl J Med),2013] 。
叮当 发表于 2022-5-14 18:47 此何某在其书上写的与其实际诊疗完全是两回事……
笔者虽已是耄耋之年,但仍保持定期大查房。由于经济好转,我国的癌症疾病谱也有所改变。大查房印象颇深的是原发性肝癌虽不少,但因大肠癌转移至肝的转移性肝癌病人明显增多。笔者几乎对每位这样的病人都问:“您大肠癌术后用过什么治疗吗?”几乎每位病人都回答说:“我手术后按医生的嘱咐,6个疗程化疗都用足了。”笔者注意到这些病人都是在用足化疗后半年到一年左右出现肝转移的。笔者对跟随查房的医生说,至少这些病人术后化疗是无效的。有些医生回答说:“他们都是根据诊疗规范治疗的啊!”
笔者大查房中遇到的大肠癌术后肝转移的病人,几乎术后都用过规范的化疗,但不久便出现肝转移,很少有人质疑术后化疗的利弊。化疗对手术后的少量残癌,是否有促进其转移的作用呢?近年我们的实验研究提示,用化疗(奥沙利铂)治疗患人肝癌的裸鼠,没有被杀灭的残癌,其形态从原先方方正正安分守己的样子,变成两头尖不安分守己的样子(下页图中红框所示),医学上称为“上皮 —— 间质转变”,从而促进残癌的转移。近年国际著名杂志都有关于杀癌促残癌转移的报道: 例如有认为“癌症治疗可破坏癌及其环境,产生强大的筛选压力,使耐药癌细胞扩展,这种进化特性是治疗失败的主要原因。”[格里夫斯,梅利. 《自然》 (Nature) ,2012]又如阿帕里希奥(Aparicio)和卡尔达斯(Caldas)认为“药物治疗和转移进展过程,侵袭性癌增多”[《新英格兰医学杂志》 (N Engl J Med),2013] 。
笔者不禁想起多年前曾经看过《美国国家癌症研究所杂志》 ( J Natl Cancer Inst )的文章,结肠癌术后辅助治疗,随机对照研究10年的随访结果提示(下页图中的生物治疗包括靶向治疗、免疫治疗、基因治疗等): 化疗5年后的无瘤生存率和总生存率均较好,但10年后这些好处均消失;而免疫治疗(卡介苗、BCG),5年的总生存率也不错,但无瘤生存率不如化疗,而10年总生存率较好。这说明,在手术基本将肿瘤消灭后,再用化疗(消灭肿瘤疗法)攻击,近期(5年内)效果不错,但远期(10年)效果不如免疫治疗。卡介苗属于非特异主动免疫治疗,是通过提高机体自身免疫能力(改造机体)来控制残癌,不同于化疗的直接杀灭残癌。同理,中医中药也大多非直接杀灭残癌。笔者近年的研究提示,含5味中药的“松友饮”(上述病人中医处方中的主要成分),有下调肿瘤干细胞标识的作用,使残癌恶性程度降低;也有改善肿瘤缺氧炎症微环境的作用,改善了促进残癌转移的微环境;还有提高机体免疫功能的作用。这也许可以提示,术后以调理为主的中药治疗,可能使少量残癌长期处于相对静止状态。这好比整治社会治安,不是单纯追捕犯罪分子,而是也从提高人民治安意识,改善社会治安环境和强化国家治安能力入手。
如果从更高的角度来看,这正是东西方思维的不同。西方处事,偏向“以硬碰硬”,采取“堵杀”的方针,如治水筑堤建坝,治沙建墙。而东方则偏向“以柔克刚”,采取“疏导”的方针,治水如都江堰的分流,治沙如覆盖稻草网。正如老子《道德经》所说“柔弱胜刚强”。对待残癌,西方偏于继续追杀(放化疗),而东方似偏于给出路、偏于改造(改造残癌/改造微环境/改造机体)。其实两者应该是可以互补的,在残癌较多的情况下,继续追杀是一个办法,而在残癌较少的情况下,改造和给出路也许更可取,因为孙子说“穷寇勿迫”,追杀过度,“狗急可以跳墙,兔子也会咬人”。如果东西方思维结合起来,根据具体情况灵活应用,疗效当更好。
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