胡希恕关于第148条及冯世纶关于第147条之辨正

李国栋

《伤寒论》自解病时说法。240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”原文“又如疟状，日晡所发热者，属阳明也”，这个“属阳明也”，是说日晡所这个时辰段属阳明，而不是说日晡所发热者属于阳明证，否则的话，那后文“脉浮虚者宜发汗”就不成立了。所以，对于日晡所发热者，需要结合脉证作鉴别。日晡所发热、脉实而不浮者，为热邪在里，宜下之；日晡所发热、脉浮虚者，为热邪在外，宜发汗。
如疟状日晡所发热，是规律性的每天在日晡所的时辰上发热。日晡属于阳明时辰，故曰“日晡所发热者属阳明也”。脉实者宜下之，为实而不浮，脉实而不浮者为什么宜下之呢？因为人体之阳气的运行趋势法随天体之阳气的运行趋势。天之阳气盛于日中，人之阳气亦盛于日中，如《黄帝内经》曰：“平旦阴尽，而阳受气矣。日中为阳隆，日西而阳衰，日入阳尽，而阴受气矣。”天之阳气为日西而衰，日西之时就是日晡所时。日晡所时阳气应当衰减，不应像日中时那样隆盛，故脉不应当实。不应当实而反实，就是有实邪，治法就应泻实。日西时为太阳西下，人之阳气亦为下行，故日晡所发热而脉实者宜下之。如疟状日晡所发热者，是每天只在日晡所发热，其脉实，没有其他症状，所以应当顺应阳气下行的趋势而下之。
脉浮虚者，为邪热在表，故宜发汗。此“脉浮虚”之“虚”，是与“脉实”之“实”相对比，脉浮虚就是脉浮而不实。脉实为紧密、充实之脉，如脉紧、脉滑等；脉虚为疏缓、松弛之脉，如脉缓、脉弱等，脉浮虚也就是脉浮缓、浮弱之意。此所谓脉浮虚，不是脉虚弱。《伤寒论》曰脉虚弱为“脉微”，如经曰：“尺中脉微，此里虚。”“脉微，不可发汗，亡阳故也，阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”故脉细、脉微才是脉虚弱，而此条脉虚是与脉实相对比。脉实是脉强，脉虚是脉弱。脉虚不是脉微、脉细之意，如《伤寒论》有“脉微欲绝”“脉细欲绝”之论，却没有“脉虚欲绝”之说。脉虚当然不是脉实，但是脉浮虚，就属于表实了。浮为邪气在表，表实才可发汗攻表。脉浮虚为实，不是实在脉虚上，而是实在脉浮上。此条亦可佐证，桂枝汤证脉浮弱，就是脉浮虚。浮是卫阳有余，故可与桂枝汤发汗。而真正脉虚弱者，是脉细、脉微，脉浮细微者必不可发汗，如37条曰：“脉浮细而嗜卧者，外已解也”。


脉浮为表
脉浮是气血向外抗邪，故脉浮为表。“劳之为病，其脉浮大”，此浮大为芤，即为表虚亦含营卫不和，可与桂枝龙骨牡蛎汤。

头项强痛为表
头项强痛，常为表病。头的部位在人体最上部，是上为表吗？那是不是凡头痛都要解表呢？也不是。有常，也有反常。如56条曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”这也就是说，伤寒，脉实（不浮）、小便黄，头痛发热者，属里热。为什么以小便清者，知在表呢？因为脉不浮，无法以脉鉴别表里。