胡希恕少阴病即表阴证辨正

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-3-30 14:07
三六后学总是能秉承刘氏思想改造大论而搞出点新花样，说“六病”是以各自发病的时辰而命名的，而“六证”则 ...

　　请教心宁老师，十六时段是指什么呢？
　　这些时间名词好像属于十二时段：平旦、食时、隅中、日中、日昳、日晡、黄昏、日入、人定、夜半、鸡鸣、昧旦。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-3-30 18:18
有人会说不对啊，谁说“六证”与“六病”无关啊，有关啊，六个病时的太阳证都不同啊，太阳时发病的太阳证与 ...

　　有意思，这种“病时套证”的“排列组合”，就好像托勒密本轮套均轮的地心说，随着天文观察精度的提高，到中世纪的时候已经需要套八十多重小本轮了，还是不能计算出行星的准确位置。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-3-31 08:28
问题的关键不是十二时段与十六时段，而是仲景使用了两套不同的分段计时制，这才有了这个假设，使用地支计 ...

　一天不同时辰人体和自然界的阴阳盛衰不同，同一脏腑经络发同一种病的证候确实有些许差异，但时间节律不只有“日节律”，还有月节律、年节律等。
　　影响证候的也不只有时间节律，不同的空气湿度和光照（天晴下雨、东南西北）下发生同一种疾病，证候也有一些差别。
　　各种因素对病症影响力的大小不同，仲景不用相对稳定的“六经物质基础”，反而用一个影响权重不是最大且适用范围也较为局限的“日节律”来划分“六病”，舍本逐末了，没有抓住六病的最主要区别。


　　老师经典读得很仔细用心，地支记时和时段记时混用确实要深思明鉴。
　　伤寒论条文言简意赅，因此也使后人对其中的一些字句产生了不同的解读，比如：

　　280．太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

比如这个“减”字，李老师认为是“不用”的意思，胡希恕先生也这样讲：

　　其人续自便利，头前说这个自利益甚类的太阴病，继续他自下利，你也看到这个腹满时痛了，假设这个腹满时痛像着头前那个样子，而可以用这个芍药大黄，你可不要用，宜减之，不是减量，不要用。什么道理呢，真正要里头有寒到那个分上，这也一定虚，胃气弱，这种苦寒药呀，搁上就是下利不止，易动故也。

首先：但凡经方方名中，不用某个药，都是加“去”字，没有加“减”字的，比如：[桂枝去芍药汤]，仲景为何在这里用“减”字呢？如果真的是“去掉”，用“去”字不是意思更明确，语术更统一吗？
　　第二：从整句条文语境来看，如果理解为“不用”，就会前后矛盾，成了“当用而不用”了。
　　第三：减，渻也。――《说文》；减，少也。――《广雅》；《左传》《汉书》：“少也”（克减侯宣多――《左传·文公十七年》；太仆减谷食――《汉书·元帝纪》），这几本经典都成书于《伤寒论》之前或同一时期。
　　第四：《伤寒论笔记图解》：“设当行大黄、芍药者，宜减之”是“减量”的意思：

　　至于考证能力，不过是百度所谓的“搜商”而已。
　　纸质书很厚重，就像一堵墙，思维难以在页码行间纵横穿越。
　　多用电子书，可以全文检索的，有章节跳转的，带相关链接的，加上对网络资料的精准搜索，可以大大提高学习和研究的效率，让眼界更开阔，让思维更流畅，更利于分析比对和归纳总结，带来更多的灵感与顿悟。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-3-31 20:42
280条，可商榷。

学习大论有一点胡先生讲的是非常正确的，就每一条都不能孤立的看，而要前前后后联系起来 ...

　　２７９条不是太阴病？
　　仲景条文中可说：“属太阴也”哦！
　　心宁老师也认为“太阴虚寒证”才叫“太阴病”？

　　我的观点是“太阴经脏的病”都叫“太阴病”。
　　表邪内陷太阴脾之血络的桂枝加芍药汤证和桂枝加大黄汤证也是太阴病。

　　是去掉不用的意思仲景为何不用“去”字，和诸方名统一意义才明确啊。
　　若“设当行”为“不当行”，那仲景说话就太“绕”太暧昧了，含沙射影的“点醒”后人？
　　直接说：虽有腹满时痛者，因其胃气弱、易动，不当行大黄、芍药，不是更明确吗？

　　“减”字在《伤寒杂病论》中的含义，我认为是非常明确的：“减少、衰减”。

255．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

葛根汤方
葛根四两 麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 生姜(三两切) 甘草二两(炙)芍药二两 大枣十二枚(擘)
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

　　《金匮要略》{虚劳篇}“革脉”的定义：脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。

　　革脉包括弦大二脉之象，但弦脉一般来说是弦劲有力，按之不移，而革脉之弦，重按则减，所以说“弦则为减”；大脉一般来说是洪大有力，但革脉之大，是大而中空，类似芤脉，所以说“大则为芤”。重按减弱的脉象主寒；大而中空的脉象主虚，这两种脉象结合则为革脉。所以说虚寒相搏，此名为革。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-4-1 12:54
近人依《内经》解伤寒论的代表人物是刘渡舟先生，学院派多是此一流派，而据《汤液》释伤寒论的代表便是胡 ...

　　谢谢老师分享伤寒心得和研考策略。

　　每个人的思维模式研习方法不同，我不会对某派、某师、某体系“打包信任”，每个具体问题先了解各派诸师的观点，再基于自己的既有认知来对比思考、分析归纳、考据查证、关联判别、拓展研究，最终形成自己的新见解。
　　总之一句话：集各家之精华，择其善者而从之。

　　但我接触的伤寒家数没您多，大概也就是刘渡盘、郝万山、胡希恕、冯世纶、仝小林、王雪华、黄煌、王付等，另外我学习过的伤寒内容、研究过的问题应该也没您多。
　　我思考医药问题有几个偏好：比对经典原文；比对经典名方；以药测证以证推药；比对剂型炮制和煎服方法。

　　280条实际上是个双关语亦或是反语，就是话里有话，直接译就是“假设应该用大黄芍药的情况，也要减量”，隐含的意思却是不当用时千万不能用，按照胡学的思想真正的太阴病哪会有用大黄芍药的道理啊，而按照刘渡舟先生的体系就是要减大黄，而刘的弟子裴永清说是减量，是气血瘀滞。体系不同理解自然不同。

　　正如您和胡老的看法：理解一句条文要联系前后的相关条文和所属的章节来分析。
　　但除此之外，我认为一句条文中的医理法则，最终是要由具体的方药来实现于临床的。
　　所以，有歧义的条文，还要结合方药来理解，看它讲的道理在经典方药中是否有所体现以及如何体现，能相互印证的解析才是更准确可靠的值得采信的解析。

　　“太阴病，虚寒证，脉弱，续自下利”

　　有没有治样的病还用芍药的经方？
　　有！－〉[温经汤]；
　　芍药有没有减量－〉减了，只用二两
　　（[当归芍药散]治腹痛无下利芍药用一斤）

　　有没有治这样的病还用芍药的后世名方？
　　有！－〉[痛泻要方]
　　芍药有没有减量－〉减了，白芍用量不大：白术9 白芍6 陈皮4.5 防风6
　　（此方原名[白术芍药散]，用三个温药配白芍，并以健脾益气的白术为君药及冠方名，可见此方治太阴病虚寒腹痛泻泄）

　　有没有治这样的病还用大黄的方子？
　　经方里面没有；后世名方中我目前还没发现有（用黄连的有，比如[黄连理中汤]）。

　　可见“刘渡舟先生的体系就是要减（去）大黄（不必去芍药）”的观点较为可信。

　　但是，进一步深入的思考和研究可以发现：
　　如果改变炮制方法，将大黄炒成碳，则可去其寒性而留其祛瘀止泻之效，配以温药，完全可以治疗这样的病！
　　那经方中有这样用大黄的吗？
　　很遗憾，没有。

　　再但是：
　　《金匮要略》中有一个“单方”，其药效证治与大黄碳如出一辙、异曲同工，这个单方就是：[诃梨勒散]！
　　高校《中药学》教材：

　　诃子，苦、酸、涩，平。
　　酸涩性收，入于大肠，善能涩肠止泻，为治疗久泻、久痢之常用药物。可单用，如诃黎勒散(《金匮要略》)。若久泻、久痢属虚寒者， 常与干姜、罂粟壳、陈皮配伍，如诃子皮饮(《兰室秘藏》)。
　　药理作用：诃子所含鞣质有收敛、止泻作用，除鞣质外，还含有致泻成分，故与大黄相似，先致泻而后收敛。

　　在胡希恕弟子冯世纶等人主编的《张仲景用方解析》一书中，还发现一个有意思的地方：
　　胡老说到做到，用[温经汤]时竟然真把芍药去掉了（见图片中的案例），而他的弟子冯世纶等人却似乎已经在以“减量”的意思来使用这个“减”字了（腹不剧痛，芍药量宜更减之）：

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-4-2 21:22
你我的体系不同，你是集众家之精华而从善，我是从一而终，所以我们的认识差距很大，不过交流并不是求同， ...

　　学中医的速度和深度，我认为除了兴趣和努力之外，主要取决于一个人的“素养底蕴”：思维模式、学习方法、文史积淀、生活体验等。
　　黄元御３０岁学医５４岁去世，而朱丹溪４４岁才学医，皆成一代名家，没有前几十年的深厚的儒学内功基础，是不可能达到的。


如何理解《伤寒论》第280条中“减”字的含义，
还要考虑下面两个重要的问题：

一、《伤寒杂病论》是一部专业的学术著作而非文艺作品。
　　学术专著在语术上需要保持严谨和统一，不可能像王羲之书写《兰亭序》那样21个之字用了21种不同的写法。

二、训诂学上有两个原则：一、时代原则；二、孤证不立。
　　1、古代的“减”字没有“减去、去掉”之意
　　我们今天将“行走”二字并用，但古之行为今之走、古之走为今之跑，比如“老翁越墙走，老妇出门看”。
　　同理今天将“减去”二字并用，但仲景时代的“减”字与“去”字并不同义，根本没有“去掉”的意思。
　　查《古汉语常用字字典》，“减”字古代只有一个本义：“减少”，和一个引申义：“少于、次于”。
　　2、《伤寒论》《金匮要略》中有几十个“减”字，找不到一个可以明确解释为“减去”的“减”字。
　　除第280条以外的“减”字皆为“减量、减少、减小”之义，比如：
　　[小青龙加石膏汤]方：“强人服一升，羸者减之”
　　[乌头桂枝汤]方：“以蜜二斤，煎减半，去滓”
　　[茵陈蒿汤]方：“一宿腹减，黄从小便去也”


　　对于当今中医学界理解不统一的经典条文方药，如果比较了各派诸师的观点之后仍然得不出确信的认识。
　　不妨跳出既有的窠臼，用一个更广阔的视角，从中医文化、历史积淀、当今临床、现代科学等方面寻找更多的线索，进行独立的分析和考证，或许能得到更贴近经典原义和临床实际的结论。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-4-3 07:16
从梦同学的字里行间里至少是可以读出真诚的，但什么事情都不是绝对的，用c同学的话说是常但仍有变的存在 ...

　　老师也很直率，坦诚交流真是人生快事。

　　是的，见义思迁、知常析变，相对而动态的看问题，才能贯通领悟仲景的机圆活法，避免死守教条，刻舟求剑。
　　比如277条“自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。

　　既然属太阴虚寒下利，当用{干姜类}、{理中辈}，仲师却说“宜服四逆辈”。
　　结合“太阴病提纲”中的“自利益甚”，可以看出太阴寒证有向少阴寒证发展的趋势，当未变先治、及早阻断，但此时毕竟还没到太阴寒证，所以不说“主之”而说“宜服”。
　　这一条的“话外之音”，记得胡老也是这样讲的。

　　关于280条，您误解我的意思了。
　　之所以说刘渡舟先生的观点“较为可信”，是“相较于”您列出的几位医家对此条的理解而言的，如果我完全认同刘师的看法，就没有后面那两个“但是”了。
　　芍药（赤芍）和大黄都有利胆化瘀之效，性皆寒凉，“动胃气”的作用大小有别罢了，若芍药能用，大黄为何不可用。
　　太阴为病、下利、脉弱之人，难说一定不会出现脾虚血瘀证的情况，如见此证，治其本自当健脾益气活血，但血瘀之处必有郁热，稍佐芍药（赤芍）大黄等凉血化瘀之品治其标也是有必要的。
　　关键看怎么用：
　　一、设芍药（赤芍）可用６克，那大黄用１克可否
　　二、设需用３克大黄而恐过寒，佐以姜附数克可否
　　三、设需用数克大黄，酒制蒸煮炒碳去寒存效可否

　　研究某个问题时，即使我主要采信的是某派某师的看法，也会分析其它派别的意见有没有可取之处，还要进行独立的思考和论证，最后优化融合成自己的独立见解。
　　在观点的碰撞中淬炼精华，并将之消化吸收、为已所用。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-4-4 12:43
能否使用大黄与芍药的问题的实质还是对太阴病的认识问题，这样就又回到了原点，显然刘渡舟先生与胡希恕先 ...

　　少阴病（只按病位划分）和少阴证（按病位+病性划分）还是要分开来说的。
　　少阴病有化热化燥的证型，比如少阴三急下。

　　如果人参都是个阴药，那补气力弱很多的生山药就更是个阴药了，张锡纯还用大剂量的生山药来配[参附汤]回阳救逆。

梦回杏林

　　中医是实践科学，出发点和落脚点都是“现实的诊疗需求”。
　　所以理论条辨上遇到“众说纷纭”的问题，就到“生活经验、临床案例、动物实验、药理试验、经方用药”中去查证求解，以免“死于句下”。

　　大黄用不同的剂量、配伍、及炮制煎服方法，其功效判别很大。
　　就不同炮制方法而言，先引用一篇学术论文《中药炮制中大黄不同炮制品的功效研究》的结论：

　　大黄不同炮制品中：泻下作用以生大黄最强，熟大黄、酒大黄次之，大黄炭无泻下作用，有止泻作用；止血作用以大黄炭最强，生大黄次之，熟大黄、酒大黄无明显的止血作用。

　　大黄“动胃气”主要是它有“泻下”的作用，所以《金匮》{虚劳血痹篇}中以“缓中补虚”之法治疗“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血”的[大黄蛰虫丸]用的就是“蒸熟”的大黄，以减其泻下之力，去其止血之效，可见经方用药炮制方法之合理精妙。
　　那么比“干血劳证”更虚寒，已续自下利太阴病能不能用大黄呢，同样可以，再改变炮制方法，将大黄炒制为“无泻下作用，有止泻、止血作用”的“大黄炭”，并佐以温药即可，经方中虽然没有这种用法，但[诃梨勒散（诃子）]的功效与此雷同，唯性平不寒。

　　再用临床案例来检验其可行性，这是一位中医单用大黄炭止久泻的网诊验案：

　　安徽网友鲁某，Q上留言：泻下近周余，服抗生素亦不效，望一翁先生赐单方为盼。
　　余思后留言：大黄30g，炒为炭，为末，早中晚温开水送服6g。
　　今上午其留言：谢谢一翁先生，依法服了四次，泻止。

　　患者“泻下近周余，服抗生素亦不效”，说明不是细菌性痢疾，抗生素为寒性，服之无效说明非湿热泄泻。服用大黄炭粉末4次之后泻止，进一步说明了此患者久泻的病机不是“湿热”，湿热下利是不能够用收涩的方药强行止泻的，否则会加重腹胀等症状，那么，属于“脾虚久利”的可能性就很大了。
　　大黄炒为炭粉，一是有涩肠止泻的作用；二是有凉血化瘀的功效可祛除瘀滞；三是兼可通利小便以去水实便。此案在四诊不全的情况下，用大黄炭来止泻的办法真是妙，一箭三雕，稳妥！

　　那还有不有类似的验案和经验呢，有！
　　《农村新技术》杂志2005年刊登的一则小文章：

　　《大黄炭治久泻不止》作者：利辛
　　摘要：从药店购买大黄40克,在大黄上喷洒酒精(高度白酒也可),点燃,在即将成炭时用饭碗快速扣住。冷却后,研末备用。日服大黄炭末2次,每次5克。服药后第一天大便次数减少,第二天即可收敛止泻。

梦回杏林

心宁2019 发表于 2020-4-4 12:43
能否使用大黄与芍药的问题的实质还是对太阴病的认识问题，这样就又回到了原点，显然刘渡舟先生与胡希恕先 ...

　　胡老之所以形成这样的认识，与他生活的时代（八十年代初之前）人们的衣食水平是有较大关系的。
　　大量患者工作生活条件差，穿衣盖被不得暖、饮食供养不甘胃，劳动行路靠体力，营养不足消耗大。
　　在这样的生存环境下，患了太阴病少阴病虚寒证而胃气衰败，是难以得到营养支持和休养机会的，如果不治疗，或者用药夹阴、扶阳不到位，自然容易恶化、难以恢复。

　　刘渡舟（1917－2001）与胡希恕（1898－1984）的生卒年代相差近二十年，而这二十年正是中国改革开放初期，经济迅速发展，人民生活水平迅速提高的二十年，他俩晚年看到的患者，营养状况、休养条件是不同的。
　　在中医的世界里，凡膳皆药，患者一天的全部饮食和所服药物，其实是一个“大合方”，饮食变了，药物是否需要做适当的调整呢？

　　而从刘渡舟逝世至今，又是近二十年过去了，全面小康即将实现，四十年前的营养不足已然变成当下的营养过剩。
　　在饮食充足的背景下，现在的太阴病脉弱下利患者，虽仍属正气虚寒之证，但因实致虚、同时兼夹痰浊瘀热之邪的情况大为增多，用到芍药大黄的机会也就大为增加了。

　　认识的采信、经验的传承，需要考虑到其形成的时代和地域，考虑到与之适应的当时当地的患者的生活条件和体质状态。
　　经典还是那部经典，条文还是那句条文，但现在的患者已经不是当时的患者了。
　　除了辨病辨证，还要因时、因地、因人，这是中医诊疗的基本原则。