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标题: 关于【升降散】中的“广姜黄” [打印本页]

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-23 14:39
标题: 关于【升降散】中的“广姜黄”
笔者在读本科（大四·经典班）的时候，记得曾经有一节课，温病教研室的老师专门讲过【升降散】，但接触临床后，笔者却从来都没有使用过此方。
直到前阵子在论坛上，看到今再来先生的关于春温的亲身经历的一则病案，才渐渐把此方应用于临床：
主要还是跟小柴胡汤、大柴胡汤的合方使用最多，处理咽痛、咳嗽，甚至发热等症，效果尚算满意。
亦有少部分咳嗽剧烈的患者，笔者以厚朴麻黄汤处理的，却有腹胀、大便秘结，但舌脉相是符合此方的典型（脉浮紧而有力，舌质淡嫩，有齿痕，苔或白或黄但质地水润），笔者仿日本汉方的经验，以厚朴麻黄汤加大黄，因咽痒作咳，故加僵蚕、蝉蜕。今学习了升降散，却尝试以姜黄换干姜，发现：效果是比之前来的相对快一些。
然后就是本周遇到的一个颇为棘手的病案：
黄某，男，5岁，16kg，头大身瘦小。
是急性扁桃体化脓，咽痛、高热（持续在39℃，最高达40℃以上）。患儿去年9月份也曾发作过一次，当时中（清瘟败毒饮送服羚羊角粉）西药（口服、点滴头孢等）处理，结果还是高烧了4天才退下去。
初诊是4.20：起病第1日，当时发热不甚，指纹亦只现于风关，故笔者以银翘散+白虎汤（如果没有去年9月份那一次经历，也不会考虑加白虎汤）
结果当晚不单只热不退，而且逐渐升高，一度突破39℃，咽痛加剧。
二诊是4.22：4.21也曾经输液，其母诉患儿输液过程中，汗出，热稍退，但当晚体温又升高了，还是39℃以上。昨日就诊时患儿神志清，也无烦躁，对答、查体也配合。就是说咽痛剧烈，观之Ⅱ-Ⅲ°红肿，脓点明显，压舌时患儿还吐出黄脓痰。但没有咳嗽。舌脉已经完全不同初诊了：舌质深红起芒刺，舌苔黄厚而干。指纹滞紫，皆过气关，右手甚至达到了命关！
二诊是以：石膏50g+羚羊角3g先煎，柴胡15、半夏10、黄芩10、甘草10、桔梗7、姜黄6、大黄6、僵蚕10、蝉蜕10、土牛七10、毛冬青10。
加米一撮同煎。把两次煮出来的药混合，然后再分3次，每3小时喂一次，把这2碗多的药喂完。
结果刚才联系患儿的母亲，她说今早患儿又去打点滴了，昨日有点退烧，但昨晚还是烧了一整夜，还是39℃。
总的来说，这无疑是一个败案，用什么非特异性免疫起码也要96个小时才过去这样的“不中不西”的借口来安慰自己的学艺不精，心里还是很是困惑迷茫：看来去年9月到现在，水平也没进展多少啊……还是需要继续努力。唉……也枉他们一家人的信任啊，深深地自责中……
引入正题：
刚才吃中饭的时候与师傅讨论，他这一次反而也没太批评我，只是说了些话：他很少用整个【升降散】，蝉蜕+僵蚕却用的多，原因是对里面“广姜黄”这味药表示很不解，他觉得此姜黄非平常说的姜黄。之后上网找文献，确实找到了一篇《升降散广姜黄置疑》（重庆市中医研究院·廖宇），文中点出古方升降散中“广姜黄”，其实应该是郁金。
升降散出现在

杨栗山

《伤寒瘟疫条辨》第4卷·医方辨，在麻黄附子细辛汤后面，原文诉“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。”
“

是方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。

”
“

僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳……能辟一切怫郁之邪气。”

“蝉气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品……

姜黄气味辛苦，大寒无毒，

蛮人生啖，喜其祛邪伐恶，

行气散郁，能入心脾二经建功辟疫

……大黄味苦，大寒无毒，上下通行。盖亢甚之阳，非此莫抑，苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之。人但知建良将之大勋，而不知有良相之硕德也……米酒性大热，味辛苦而甘……驱逐邪气，无处不到……和血养气，伐邪辟恶……蜂蜜甘平无毒，其性大凉，主治丹毒斑疹，腹内留热，呕吐便秘，欲其清热润燥，而自散温毒也……

”
先不论米酒、蜂蜜，现在讨论是“姜黄”，文中诉姜黄是大寒无毒之品，能入心脾两经。
再查中药学：关于【姜黄】是这么说的：
为姜科植物姜黄Curcuma longa.L.的根茎。主产于四川、福建等地。野生或栽培。冬季茎叶枯萎时采挖，除去须根。煮或蒸至透心，晒干，切厚片，生用。【性能】辛、苦，温。归肝、脾经。【功效】活血行气，通经止痛。
1．《新修本草》：“主心腹结积，疰忤，下气，破血，除风热，消痈肿，功力烈于郁金。”
2．《日华子本草》：”治癥瘕血块，痈肿，通月经，治跌仆瘀血，消肿毒，止暴风痛，冷气，下食。”
笔者然后吃了一小块姜黄（“蛮人生啖”），感觉味道是以苦为主，咀嚼之后，咽下喉咙才有点麻麻辣辣的感觉。
而【郁金】是这么说的：
为姜科植物温郁金Curcuma wenyujin Y.H.Chen et C.Ling、姜黄C.longaL.、广西莪术C.kwangsiensis S.Lee et C.F.Liang或蓬莪术C.phaeocaulis Val.的块根。温郁金主产于浙江，以温州地区最有名，为道地药材；黄郁金（植物郁金）及绿丝郁金（蓬莪术）主产于四川；广西莪术主产于广西。野生或栽培。冬季茎叶枯萎后采挖，摘取块根，除去细根，蒸或煮至透心，干燥。切片或打碎，生用，或矾水炙用。【性能】辛、苦，寒。归肝、胆、心经。【功效】活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄。
1．《本草纲目》：“治血气心腹痛，产后败血冲心欲死，失心癫狂。”
2．《本草汇言》：“郁金清气化痰散瘀血之药也，其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，为心肺肝胃，气血火痰郁遏不行者最验。故治胸胃膈痛，两胁胀满，肚腹攻疼，饮食不思等证；又治经脉逆行，吐血衄血，唾血血腥。此药能降气，气降则火降，而痰与血亦各循其安所之处而归原矣。”
【鉴别用药】郁金、姜黄为同一植物的不同药用部位，均能活血散瘀、行气止痛，用于气滞血瘀之证。但姜黄药用其根茎，辛温行散，祛瘀力强，以治寒凝气滞血瘀之证为好，且可祛风通痹而用于风湿痹痛。郁金药用块根，苦寒降泄，行气力强，且凉血，以治血热瘀滞之证为宜，又能利胆退黄，清心解郁而用于湿热黄疸、热病神昏等证。
就上诉种种资料显示，似乎文中所述“大寒无毒、入心经”之“广姜黄”，以郁金似乎更合拍，僵蚕、蝉蜕升，大黄、郁金降，2对2，更符合“太极”斡旋的意境吧。且上诉文献中廖宇临床上以郁金入升降散，也取得确实临床疗效。
所以，若是这个姓黄的小孩子第三诊的时候，笔者会以郁金换姜黄，看看效果如何，且待下回分解。
如果有前辈也有以郁金换姜黄，使用升降散的经验，还望不吝赐教，供各位坛友相互学习，谢谢！

作者: 中医田应旭 时间: 2014-4-23 16:21
欧兄好经验，此帖指出了升降散用药之误区，值得临床重视！！

作者: 医海 时间: 2014-4-23 16:34
有意思 [s:188]

作者: 经方医学 时间: 2014-4-23 16:34
作者如此分析甚好！我读《寒温条辨》至此，也专门查了相关资料，作者对姜黄药性的解释亦产生了怀疑。临床上，遇到湿温病，我有用过片姜黄，后来觉得，郁金更为合拍。但是，从赵绍琴、蒲辅周对此方的论述看，升降散原方中的确应该是姜黄。本着“没有不好的药方，只有不适合的方证”这一原则来看，升降散中用姜黄，对于湿重热轻的湿温证，湿邪凝而不化，气机不畅时，片姜黄辛温行气，确实合适。赵绍琴说，湿邪过用寒凉，轻则寒凝，重者冰伏，也许冰伏时正是使用片姜黄的机会吧。冰伏的指征是什么？这个我不太了解，只知道理论，不知指征，这有些“心中了了，临床难明”之感。还有，姜黄有两种，赵绍琴说的片姜黄是哪一种？都请作者能够研究后发贴以启后学。谢谢！

作者: 仁济西桥 时间: 2014-4-23 19:49
周平安教授对温病高热用药也很精辟，楼主可以参考一下他使用升降散论述。

作者: 粉水之子 时间: 2014-4-23 22:24
值得学习。谢谢！

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-23 23:06
标题: 回 Scorpio 的帖子

Scorpio:欧兄好经验，此帖指出了升降散用药之误区，值得临床重视！！ (2014-04-23 16:21)

[s:188]谢谢田兄支持！“误区”的话，感觉也说重了，说不定我才是“误区”呢……没有实践就没有发言权，所以我还是有经验支持之后再去判断这个东西。
PS：其实，我姓“区”，没有欠字旁的。呵呵……

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-23 23:07
标题: 回仁济西桥的帖子

仁济西桥:周平安教授对温病高热用药也很精辟，楼主可以参考一下他使用升降散论述。 (2014-04-23 19:49)

谢谢，我会看的。

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-23 23:10
标题: 回今再来的帖子

今再来:升降散中的广姜黄，有两种用法。
较轻的用辛苦凉的郁金。
还有一种是大寒的色姜黄，主要产自四川。
《唐本草》：姜黄味辛苦大寒无毒。主心腹结积，疰忤，下气，破血，除风热，消痈肿，功 .. (2014-04-23 18:09)

怪不得上一次您的方子里面就没有姜黄，我就觉得奇怪了……原来是这么一回事。
PS：
发现《中药学》教材也有断章取义的成分在啊，“姜黄味辛苦大寒无毒”这一句那么重要，居然被删减了！

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-23 23:25
标题: 回经方医学的帖子

经方医学:作者如此分析甚好！我读《寒温条辨》至此，也专门查了相关资料，作者对姜黄药性的解释亦产生了怀疑。临床上，遇到湿温病，我有用过片姜黄，后来觉得，郁金更为合拍。但是，从赵绍琴、蒲 .. (2014-04-23 16:34)

谢谢这位坛友的支持了！
“冰伏”这个词，读大学的时候老师是这么解析的：温病初期，热毒不深，组方过用寒凉折热而又缺乏宣透的药，导致热邪被“冰伏”在体内，是一种错误的治疗方法。所以说麻杏石甘汤组方的严谨性……
按这种逻辑去推麻杏石甘汤组方严谨是没问题的，但问题是：
如何去衡量“证”的轻、重？病重药轻如抱薪救火，病轻药重会冰伏热邪。那都是很悬的话，何为之轻？何为之重？感觉这就是中医比较欠缺的东西：现在编书的多着眼在一个平面讨论“证”：在分型论治。甚少提及这个轻、重的衡量层次的问题。伤寒论有：桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、救逆汤。甘草干姜汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤。白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、竹叶石膏汤、炙甘草汤。这些就是证的由轻到重的过度啊，方证相应那变证才准确啊。
不要说兄台您“心中了了，临床难明”，感觉大部分学院派的同志也有这么样的迷茫，所以，共勉吧——路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。

作者: 经方医学 时间: 2014-4-24 00:06
标题: 回七杀紫微的帖子

七杀紫微:谢谢这位坛友的支持了！
“冰伏”这个词，读大学的时候老师是这么解析的：温病初期，热毒不深，组方过用寒凉折热而又缺乏宣透的药，导致热邪被“冰伏”在体内，是一种错误的治疗方法。 .. (2014-04-23 23:25)

“病机”派少讲病的程度，反而仲景最讲病的程度。仲景以特殊症状说明病的程度，从而示人鉴别。每一条文，皆是示人鉴别程度，后世著作，多言病机，血虚用什么方、肾虚用什么方，不如仲景“脉结代，心动悸者，炙甘草汤”主之来的明白。一方的适应证极其复杂，难以用病机完全说清楚。但是，不说病机就没有大方向，仅有“病机”这个大方向也不够，必须分析病的轻重程度。正如您所言“何为之轻，何为之重？这是中医比较欠缺的东西”之所以现在的书极少论及轻重的问题，是他们没有深入研究，另一个就是症状描述上有细微的差别，需要我们细心推窍。特虽对湿热证，湿有几分，热有几分，津虚几分，气郁几分，如果都分析的分毫不差，治疗起来就不会有祛湿而耗津、轻热而伤阳、理气但耗气之弊了。您能谈到程度的问题，说明您思考了很多，在学习的道路上，您一定会收获更多！！！

作者: 楚士 时间: 2014-4-24 10:19
谢谢各位精彩的论述，学习了。

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-24 10:56
补：
就在刚才（10:00），患儿的母亲发来微信，说患儿昨日下午开始退烧了，昨天开始胃口好了许多。
其实他们也认识一位西医的朋友，那时候高烧，喝水也吐的时候，就是找那位西医的朋友补液的，其实也很感激这位西医的朋友，因为他真的就是在补液（维生素、糖盐水），孩子的母亲说连口服药都没有开，说就是吃“那位医生开的中药就可以了，我们也没有什么药应该用的”（真是业界良心啊）。
总之，现在孩子烧是退了，肯吃东西，看来咽痛的情况也有好转。
这就费解了：看来用辛温的“姜黄”也是可以的啊，恐怕要下一次有机会再能试试用郁金版的升降散了。

作者: 察哈尔 时间: 2014-4-24 11:32
仲景的大柴胡汤是治疗火郁的专方，前一段，一小孩化脓性扁桃体炎，大柴胡汤原方，每四小时一次，第二天烧就退了。脓点也消除了。春季的火郁正是此方的证。其取效特点一是每四小时一次，一是以大便通利为度，得下减量。升降散的作用完全可以囊括在其中。如兼外寒原方加麻桂即可。

作者: 七杀紫微 时间: 2014-4-24 21:06
标题: 回今再来的帖子

今再来:下次再遇上类似急性扁桃腺炎，可以换个思路。
小儿初始多为肺胃之火上升，风热之邪外侵，风火相搏，挟痰滞而成。
开始重用白虎汤，可能会出现冰伏的问题，反复高热不退。
同时清瘟败毒饮 .. (2014-04-24 15:57)

嗯……谢谢指点。
肯定有机会再试试的。

作者: 无量山人 时间: 2016-5-20 17:24
以上各位，细心研究，不能不佩服。

作者: sn8660720dg 时间: 2016-7-30 08:51
本帖最后由 sn8660720dg 于 2016-7-30 08:53 编辑

荆芥配片姜黄片姜黄苦辛性温。入脾肝经，为血中之气药，有下气破血，除风消肿之功，亦为行气开郁之物，故升降散用之以升降气机之用，若配以荆芥疏肝解郁，则开郁疏调，流通气机之力益增，二药配伍，广泛用于诸郁不开。如气郁、湿郁、痰郁、食郁、血郁、火郁及寒凝、冰伏等因药误所致郁结不开之证。－－－赵绍琴妙用荆芥经验浅识

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