《伤寒论》148条的重要价值

衡阳唐亚军

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解（148）。

第148条是论述条文，可以分三小段理解。

第一段：“伤寒五六日”，提示生病有一定时间了；“头汗出”为内热；“微恶寒”，有一份恶寒就有一份表证，说明表证未尽；“手足冷”是内虚，气血不达四肢。不同于阳虚的四肢厥冷；“心下满”可以是胃痞，也可以是结证；“口不欲食”是太阴病，“大便硬，脉细”是阳明病。

第二段为条文解释，“此为阳微结，必有表，复有里也”，提示表病传病，影响到胃肠功能。如初犯太阴，则口不欲食；如初犯阳明，则伤阴脉细，大便初发干燥。“脉沉，亦在里也。汗出，为阳微”，这是提示前脉细为沉细脉。

第三段是举例论述：“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也”，这个“纯阴结”的“结”字，指阴病寒积诸结，无需考虑解表，纯为阴病。条文解释：“脉虽沉紧，不得为少阴病”，条文解释为“所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，提示这是阴病上行极，阳虚而冷汗出，不是“有外证”少阴病。沉紧都是阴病脉，提示不是少阴病，病或在太阴或厥阴。

“可与小柴胡汤”，是接着条文最初症状的处方，因为其后说“设不了了者，得屎而解”，本意为外证已解，病完全进入阳明，所以观其脉证，知犯何逆，随证治之。

为方便理解，本条修正为：伤寒五六日，汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉而细者，此为阳热有微结，不得为阳明病，此为半在里半在外也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。假令纯阴结，汗出，不得复有外证，悉入在里，脉虽沉紧，不得为少阴病，可与四逆辈。

修正后的条文，清楚表明，表里两感，寒热往来激烈未衰，如病有外证，则说明表病未解。如外证已逐步消退，病发为微有阳热，则病属于少阳病。病有经少阳病后，如热胜，则发为阳明热病；如寒胜，则可发为太阴，甚至是厥阴病。

本条是从少阳病角度分析病的来龙去脉，点及并提示了少阴病是“复有外证”的表病，而“阳微结”可以不是阳明病，少阳本病发热，也可以是在少阳病范围。除此外，提示阳病可以结胸，结腹，热利、大便硬。阴病同样有结证，同样可以结于胃或肠，成为痞，或寒利，或脏寒结屎、藏结等等。

罗本逊

好！解释清晰明了