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Q群管理员邀请,4月4日由本人主持病例讨论,但犹恐年资尚浅,不能胜任,有负所托。现准备近来病例两例,借此机会向各位学习,大家共同讨论、提高。考虑病案较长,故提前公布,让大家有更多时间准备,请大家指点。
南杏仁
病案(一)
麦某,男,77岁。
因“突发眩晕5小时”于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕,视物呈天旋地转感,体位改变时症状加重。无恶心呕吐,无肢体乏力。由120送入神经内科住院。
既往史:2004年曾有“升结肠癌并肝转移术后、化疗后”病史,有高血压病史。
入院时专科情况:神清,对答切题,BP:140/80mmHg,双侧瞳孔等圆等大,约3mm,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,四肢肌力,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:1、椎基底动脉供血不足
2、升结肠癌并肝转移术后、化疗后
3、高血压病1级
入院后相关检查:脑部MRI:1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩。
CT示:肠癌肝内多发转移(具体描述略)。心电图示:窦性心律,ST段V5、V6下移0.08mV。彩超示:双侧颈动脉、椎动脉硬化性变。
入院后予以常规诊治。扩张血管,改善血液循环,降压,营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而于3月12日请中医会诊。
中医会诊:患者身材高大,稍胖。精神疲倦感。诉眩晕,视物天旋地转感,体位改变后加重,胃纳一般,口干,昨日排便1次,便硬。
舌淡胖,苔黄白、厚。脉稍滑。
中医处方一?两剂。
二诊:患者诉服中药后头晕稍好转,但没有明显改善。我有点出乎意料,因为以往曾处理类似病例,用该方也能取效。再查看舌象,舌质较前稍红,苔黄白、干厚,诉口干,昨天未排大便。腹诊,全腹软,有抵力,剑突下按压不适感。
中医处方二?叁剂。
三诊:眩晕明显好转,服中药后排软便,再查腹诊,剑突下已无不适感。患者要求出院,予以处方二加减叁剂带出院。
患者出院后,09年3月24日再次来门诊治疗。诉胃纳差,乏力感,双足背部轻度凹陷性浮肿,小便时感觉排不尽感,无尿频、尿急、尿痛。无明显畏寒感,但觉双足部稍冷。舌淡红,苔白厚腻。脉稍弱。
中医处方三?一剂。
四诊:患者症状明显好转,胃纳好转。无乏力感,无头晕。双足背部仍有轻度浮肿,但较前减轻。小便无不适,舌质偏红,舌苔较前明显变薄。处方三再进叁剂,随诊,患者浮肿全消,精神好,自觉无不适。
请处方一、二、三。(处方一辩证处方,但临床效果不佳)并说明处方依据。
欢迎各位大侠指点,积极发言,共同提高。 |
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