麻黄加术汤方证解析

麻黄加术汤是仲景运用微汗法治疗风湿痹症的代表方剂，但临床报道医案不多。

麻黄加术汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”，为治疗湿家身痛的主要方法之一。自然界有风、寒、署、湿、燥、火正常的六种气候变化，《素问·五运行大论》曰“燥以干之，暑以蒸之，风以动之，湿以润之，寒以坚之，火以温之”，可见正常的湿气可以润泽万物。但当湿气太过，则为湿邪，若与寒邪结合侵袭肌肤，则身痛。《素问·痹论》曰“湿气胜者为着痹”，湿气伤人，侵袭人体多在皮肉筋脉，因湿邪“氤氲粘腻”，易阻滞经络气血，导致肌肤不仁，筋失柔和，关节不利、疼痛等。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》曰“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹”。

什么是湿家呢?

内外表里合湿即为湿家，《金匮要略·黄疸病脉证并治》：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也”，若只有寒湿在表不会发黄，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》载: 脾色必黄，瘀热以行，“湿之为病，或因外受湿气，则一身尽痛; 或因内生湿病，则发热身黄。 若内外同病，则一身尽痛，发热，身色如熏黄也”［1］。湿家不仅可以湿邪痹阻于肌表，也可以同时困脾，仲景云: “经络受邪入脏腑，为内所因也”，应为湿家表虚，表湿之邪长驱直入内传入里，成内外合湿之态，若湿邪郁久可化热发黄。 寒湿痹阻于表里，但尚未发黄，仲景叮嘱“慎不可以火攻之”。观《伤寒论》火攻之法，专于迫汗外出，若用于湿家，可引起发黄、惊、衄之变，非其治法［2］。

微汗法是治疗湿家身痛的唯一途径。

湿邪在表，治疗虽然以发汗为原则，但仲景认为“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，如果大发其汗，风寒之邪可散，而湿邪粘腻难除，唯伤津气而不愈。

怎样才能取微汗？张仲景有很多取微汗的方法，对于风寒表证，多用温覆、啜粥，如服桂枝汤后“温覆令一时许”、“啜热稀粥一升余”，或者减少药物的用量，如麻黄桂枝各半汤。对于湿家，张仲景则采用发汗剂加入利湿药来调理；胡希恕认为：人体液的排泄有两个途径，一个从汗排出，一个从小便排出，如果小便排泄的多了，汗排泄就少了，经方经常采用发汗剂中加入利尿药的小发汗法，且利尿药的选择以具有解痹祛湿作用的利尿药为宜［3］。

方药解析  

麻黄加术汤为麻黄汤原方加术而成。“太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”（35）。《金匮发微》：“太阳寒水，发于外者为汗，壅阻皮毛之内即成湿，故太阳伤寒，皮毛不开、无汗恶寒、发热体痛者，宜麻黄汤主之［4］”。但麻黄汤发汗之力过于猛烈，适用于寒邪外闭，若对于表里俱湿之湿家则不适宜，故仲景特在麻黄汤中加入白术四两。黄煌认为，白术主治渴而下利者，兼治冐眩、四肢沉重疼痛、短气、心下逆满、汗出、小便不利；小便不利，是指小便量少及排泄不畅，多伴有浮肿。“白术麻黄甘草”为仲景方根，专治水肿而身体疼痛。是否可理解为仲景治疗“湿家”风湿痹症取微汗法的方根呢？

参考文献

［1］ 吴谦·医宗金鉴［M］．北京:人民卫生出版社，1973: 323

［2］韩军，路琼琼，钟相根.麻黄加术汤方证解析［J］.辽宁中医杂志，2017,44（9）:1848-1849.

［3］ 胡希恕．金匮要略讲座［M］． 北京: 学苑出版社，2012: 30．

［4］ 曹颖甫．金匮发微［M］．福建: 福建科学技术出版社，2007: 40．