误用泻心汤后的反思，临床上不要上来就考虑上热下寒

Weisen19

因个人读书少，见识浅薄，耽误了患者，给人家带来很大的心理负担，真是万分羞愧。
外甥女男朋友，年龄30许，多年来的大便溏泄，每日都需要泄四五次，稍不留神就严重到每日七八次。
患者自述为贪食生冷，可他生活习惯偏向于欧美人，三餐皆为高热量高蛋白质高纤维的饮食， 配合大量的运动，人非常结实，一点都不肥胖，能吃不能拉，（其实不能拉是说他不能一次排出香蕉便，需要很多次溏泄来排出本来可以一次就排出的粪便），且无任何血压心脏血项上的毛病。
脉诊：脉沉有力为里实说明气机淤阻，脉道拘急而显弦说明肝失舒泄，所以我判断用辛开苦降法后尝试若干泄心汤配合疏肝行气醒脾药，收效甚微，且小腹越吃越滞；另外患者多年来尝试了无数的方剂，包括四君子，四神，地黄丸，仙人养脏，龙胆泻肝，皆无多大效果。总之我也无脸再治人家，外甥女另寻医生，结果人家三付药下去，他就排出的金黄色的香蕉便，基本已经可以一天两次最多三次，饮食也慢慢放开，生活变得多姿多彩。
观他的药方，用的是升阳散火汤原方，根本不考虑肝气郁结，不考虑气滞，不考虑醒脾。我厚着脸皮给人家打电话求教，人家直接就说这样的病人现在很多，尤其爱运动的年轻人；且你这个病人，身材精壮，双目有神，声音洪亮，反应敏捷，哪里来的脾虚？？？他这一看就是阳气被寒湿郁在里面了，都堵在中焦那了，且虽然舌体胖大水滑，但并无积食，关键他阳气很旺盛，所以用升阳散火法，往他三阳一阴里点火，然后借着风药，火一升上去，自然中焦就通畅了，他的肝郁也好血淤也好气滞也好，不就都解决了吗？？？你的错误就在把没读过火郁之类的文章，不知道有脾虚肾虚还有脾郁肾郁，临床上哪有那么多胃强脾弱，如果能开始就用升阳散火法，很快就会大为好转，剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。
真是万分羞愧，当了那么多年的井底之蛙，竟然从没好好看看李东垣的东西，这是我最大的反思，人家说临床上不是只有伤寒，很多消耗型的肠胃病，李东垣会有奇效，这真是让我长了见识。

==========原文如下================
这也算一个败案，治好了长达一年的腹泻，但治不好多年来的一个怪病：每天早上大便不爽，偏稀，需要反复多次排便，直到吃完午饭后便意明显，泄出水便后一天轻松。
患者30岁，无任何血压心脏等器质性疾病，定居国外，饮食偏爱肥腻生冷，好饮酒，冷食。因运动量大，身体健壮无肥胖。有十余年的肠易激，观他之前中医治疗用的主要是四神丸，六君子，跟一些固涩类的药物为主，时好时坏，稍微不注意饮食就一日溏泻十余次。
年初找到我，是治疗痢疾后的里急后重，每日粘脓便十余次，急性痢疾用的环丙沙星，之后慢性结肠炎，西医除了激素灌肠治疗方法用尽，患者不愿意用激素，只能求助中医。

我诊断是典型的湿热腹泻，又有明显的肾寒跟气滞，脉沉细，典型的附子症，先用薏米，附子，红藤(这是当年老师对薏附败酱散的变通) ,三剂下去，腹泻就大为缓解，且在没用用任何补肾虚药物的情况下晨勃自然恢复。

之后治他的怪病，先用附子泻心汤加上一些行气燥湿类的药物，基本上腹泻已经完全好转，但是患者多年的怪病却无好转，只能通过服用藿香正气水来应急。

怪病不影响食欲，患者胃口极好。我考虑是痞症，水饮，尝试过余国俊老师的半夏泻心汤但效果依旧不明显，单纯的半夏泻心汤，甘草泻心汤也用过，这个怪病依旧无好转。

来源:经方医学论坛: http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... 95437&extra=&page=1

一得堂主

年轻人腹泻因为湿热内蕴的很多，这种人身体好　食欲好　面油亮　吃辣的喝酒就拉肚子。病人往往跟　你讲：一去饭店吃饭就拉肚子，你仔细问他，肯定常年不喝开水冷饮当家常。这是寒包火挟湿。和胃强脾弱的反过来了。用温中辛散加苦寒，风药一定要用足，散寒又祛湿。

niningliuhen

承气汤为什么不用呢

百年春生

酣高楼 发表于 2017-12-9 18:53
感觉五苓散也行。

五苓散确实可以一试。之前也有类似的患者用了五苓散效果也不错

dangouseboy

之前您提到用葛根便秘，升阳散火难道不会便秘？
用完升阳散火，为什么还要用附子理中？

昆仑太溪

剩下的收尾就是附子理中之类的常规药物就好了。----------------如此收尾，两天就回到从前了。

gqf666

本案，用升阳散火汤的眼目是肛门热痛

gqf666

百家争鸣，论坛应多一些这样的帖子

syzr

升阳散火汤
爱运动的年轻人贪食生冷，三餐皆为高热量高蛋白质高纤维的饮食，多年来大便溏泄，每日都需要泄四五次，稍不留神就严重到每日七八次。身材精壮，双目有神，声音洪亮，反应敏捷. 胃口极好. 舌体胖大水滑，但并无积食. 脉沉有力，脉道拘急。多年来尝试了无数的方剂，包括四君子，四神，地黄丸，仙人养脏，龙胆泻肝，皆无多大效果。

升阳散火汤三付药下去，就排出的金黄色的香蕉便，基本已经可以一天两次最多三次。阳气很旺盛，用升阳散火法，往三阳一阴里点火，然后借着风药，火一升上去，自然中焦就通畅了。用升阳散火法，很快就会大为好转，收尾是附子理中之类的常规药物。

rst39583

一阳 发表于 2017-12-21 20:50
引用梦回杏林：
“升阳散火法”所治的“湿郁、热郁”病因为“寒邪闭表”，小便不利不是水液运输不到肾脏， ...

受启分享

由吾

风药升阳之说本属渺茫，尽管验之临床，能治下利。其中之机理未必如此。寒热错杂之下利并非只有半夏泻心类方证，乌梅丸亦是。即如该医所言，脾胃寒湿，则有姜辛附椒桂，阳郁，即生热，则有连柏。理论上，乌梅丸是应该行之有效的。

困学

一阳 发表于 2017-12-20 10:59
说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

病理生理学和现代药理的重要性

一阳

引用梦回杏林：
“升阳散火法”所治的“湿郁、热郁”病因为“寒邪闭表”，小便不利不是水液运输不到肾脏，而是肾小球滤过膜通透性降低（表郁）造成的。
　　肾小球滤过膜也属于上皮组织，也是“表”，风药能兴奋汗腺而解表，自然也能增加肾小球滤过膜的通透性，解表就能利尿。
经方的拓展应用就应该这样思考。
这几天黄煌老师用麻黄汤治疗突发性耳鸣就可以这样理解：表汗腺闭塞（麻黄体质），那么孔窍之表的上皮组织也可能得闭住（有点炎性水肿），影响功能导致耳鸣！用麻黄正好可以开窍。人身无处不有上皮组织，则无处不可以用麻黄，当有麻黄证的时候。

梦回杏林

Weisen19 发表于 2017-12-21 16:46
用散火法时候一般不同用渗湿药，是不是就是兄说的不是苏联那么强大的人先不要表里双解？
...

　　“升阳散火法”所治的“湿郁、热郁”病因为“寒邪闭表”，小便不利不是水液运输不到肾脏，而是肾小球滤过膜通透性降低（表郁）造成的。
　　肾小球滤过膜也属于上皮组织，也是“表”，风药能兴奋汗腺而解表，自然也能增加肾小球滤过膜的通透性，解表就能利尿。
　　本案患者服用［升阳散火汤］之后，尿液增加而大便成型，就说明了这个问题。

　　而“心肾阳虚、脾肺气虚”引起“水液停留在全身肢体和脏腑之中（无法将水液运送到肾脏，肾脏动脉灌注量减少）”所致的小便不利，则需要“健脾利湿、温阳利湿”。
　　《黄帝内经·素问·至真要大论》中说：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，说明“淡渗利湿药（如茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁）”为阳药。因为将体内过多的水湿渗利出去能振奋心肺脾肾的阳气。一些淡渗利湿药（如茯苓、薏苡仁）除了利水助阳之外，本身还有健脾益正的作用。

　　所以说用“淡渗利湿药”不同于“攻下”，不完全是“祛除湿邪”，还有“健脾助阳”的“扶正”之效，只是在“升阳散火法”中不需要这类药（正不虚、阳不虚，而是寒邪闭表）。

Weisen19

梦回杏林 发表于 2017-12-21 10:21
　　请回顾我此帖的最后一句话：｛经方中的“白术”与“苍术”是不分、混用的”。｝
　　［五苓散］和［ ...

用散火法时候一般不同用渗湿药，是不是就是兄说的不是苏联那么强大的人先不要表里双解？

Weisen19

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:49
郁热是没错，但这只解释了病因，没有病位。之前有些同志提到柴胡桂枝汤，葛根汤都能解郁热，但具体能不能 ...

我觉得能不能那么理解：
解表的概念很宽。麻黄偏向于汗腺的表闭。而升麻，两活，偏向于消化道腺的表闭。

李东垣搞出来这个升阳散火法是针对于长期过食生冷后湿寒把阳气郁住的这么一个病机，病位在中焦，脾土。这种病人首先特点就是身体并不虚弱，跟长期体弱多病或者年龄大的老人的脾肾虚寒有本质的区别。往简单说其实就是一种上火，这种上火李东垣叫阴火或者郁火，说白了咱们的身体，正常情况下都会产生热量，然后通过通过经络往外面传，这种病是正常产生的热能被湿寒滞住了，发散不出去，这时候只需要风药点火，把郁住的热量提上去，又因为这种患者本身身体很好，所以你可以放心点火，郁结的热散了，身体慢慢就恢复正常运转了，就是那么回事。我治的一个小女生，一样的病机，只是程度轻很多，桂枝柴胡白芍差不多就足够用了。

我这个解释太浅显，兄要想深入了解还是好好看看脾胃论，里面的升降，五运，六气才是李东垣的核心，我本身的能力不足，只能限制在通过病例方症去理解脾胃论，精妙的加减我做不来。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:55
还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确 ...

　　现行版《伤寒论》 《金匮要略》中的方剂， 只用到白术， 而未用苍术。 但是， 在张仲景时代， 只有术这 一名称， 并无白术之名。 有证据显示， 现存版本中的 白术是由林亿等校正医书时由术校改得来。 因此， 探究经方中的术为白术抑或苍术具有一定的理论和临 床意义。 根据对白术、苍术的源流考证以及对《伤寒 论》《金匮要略》中关于白术条文的探究， 可以得知经方中的术为苍术有一定可能性和合理性。

　　以上网络资料仅供参考。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:55
还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确 ...

　　很赞同您经常提倡的“用药要精细”。
　　搞懂“经方中的药”对应“现在的什么药”是精准使用经方的前提！！
　　枳实－＞枳壳
　　桂枝－＞肉桂
　　芍药－＞白芍＋赤芍
　　白术－＞白术＋苍术
　　紫参－＞石见穿
　　……

【药名】苍术
【分类】化湿药>>化湿药
【特性】辛苦温，脾胃
【功效】燥湿健脾，祛风湿，发表

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-21 08:55
还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确 ...

还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确实没分清，就好像桂枝，真的可以称其为解表药吗？麻黄汤证的人用个桂枝汤去解表看看能不能解？桂枝从作用原理来看可能解肌还说的过去。
但如果把作用结果混合进来，那就复杂了，所有的药都变成解表药了。风寒用麻黄，风寒湿要加白术或者薏仁，那薏仁也成解表了。风寒痰再加白芥子，白芥子也成解表药了

　　请回顾我此帖的最后一句话：｛经方中的“白术”与“苍术”是不分、混用的”。｝
　　［五苓散］和［真武汤］中的白术至少应该“白术、苍术各用一半”，个见。

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:50
　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是 ...

还是第一次听到白术有解表作用。这是把作用结果和用用原理混合来看的意思吗？
我觉得中医里面有些概念确实没分清，就好像桂枝，真的可以称其为解表药吗？麻黄汤证的人用个桂枝汤去解表看看能不能解？桂枝从作用原理来看可能解肌还说的过去。
但如果把作用结果混合进来，那就复杂了，所有的药都变成解表药了。风寒用麻黄，风寒湿要加白术或者薏仁，那薏仁也成解表了。风寒痰再加白芥子，白芥子也成解表药了

dangouseboy

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:46
一阳老师您好，我昨天看了一下李士懋老师对升降散的看法，节选一段如下：
叶氏所说的卫气营血各个传变阶 ...

郁热是没错，但这只解释了病因，没有病位。之前有些同志提到柴胡桂枝汤，葛根汤都能解郁热，但具体能不能取代这个升阳散火汤不好说。这个作用的病位是不是有差别？
还有病机，升阳散火汤的这位医生解释说寒湿，这个方中的用药有多少去湿的力量，独活算是有些，这就能解寒湿？那么柴胡桂枝加白术行不行。而且寒湿之下为什么还能胃口好，喝冷水，这实在想不通。一般提到寒湿胃口应该不怎么好吧

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 10:59
说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

　　同感！

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 09:41
真武汤中生姜为发表之用，真另人茅塞顿开！学习了！

　　我觉得［肾气丸］中用少量的桂枝（肉桂），也是为了“通阳活血、勾通表里”，如果只是为了“温补心肾阳气”，那增加附子的用量不就行了。
　　只是温补里阳，没有一个“通阳疏郁”的药，就容易补出“气郁血滞、邪闭内热”来。

梦回杏林

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:58
现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间 ...

现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间长了都有把消化道的表闭的可能性。年轻人身体好，虽然表闭了，但是本身机能旺盛，所以总是便秘腹泻交替，时间长了，自己也弄烦了，也就肝郁了，而现在治肠胃病动不动就脾肾阳虚，把患者也给吓个够呛。

　　治“虚损较轻而机能紊乱为主”的病，重在“疏通气机和表里”，恢复人体自身“气血营卫的正常运转秩序”。
　　仲景经方就体现了这样的治则，比如［小柴胡汤］将君药“柴胡”重用到8两（配生姜）来“疏通少阳枢机”以助“正气（清阳）升发”去“透热散邪”，再以少量“黄苓、半夏”为臣药清里热降胆胃，又佐参草枣以助气血，防止正气不支而邪气内传阳明和太阴。

　　气机通畅、营卫调和，水谷才能运化和受纳、气血自然得以化生，所以吃饭也是大补。
　　气机郁滞、表里阻隔，则精微也会化邪，温补反而助邪敛邪碍正，所以越补越致委靡。

　　对比一下《金匮要略》｛血痹虚劳｝篇中的方子可以发现：仲景治真正以正虚为主的虚劳病，也很少用大补的药。
　　从主治“脾肺气虚血痹”的［黄芪桂枝五物汤］，到主治“心脾气血虚”的［小建中汤］，到主治“心脾肺气血虚”的［黄芪建中汤］，到主治“心肾不交”的［桂枝加龙骨牡蛎汤］，这四个方子都没有用到后世常用的“参、茸、胶、地”等滋腻的大温大补之药，仅用了“芍药、大枣、甘草、饴糖、黄芪”这样的清补之品，而且这上个方子中都包含了［桂枝汤］（桂芍＋姜枣）调和营卫的结构、包含了起“勾通表里”作用的“生姜”，以促进水谷的运化，保障精微的受纳和气血的生化。
　　直到主治“以饮一斗，小便一斗”的“肾气虚证”的［肾气丸］，才用到了“附子、萸肉、干地黄”，再到主治“肺脾肾三脏阴阳气血俱虚（以脾肺气虚为主）兼表证”的“虚劳诸不足、风气百疾”之证的［薯蓣丸］，才用到了“阿胶”。

一阳

一阳 发表于 2017-12-20 12:30
典型柴胡证胸胁苦满用柴胡没问题啊，但是李东桓脾胃方里很多都有用柴胡，不可能都是胸胁苦满，说是取其生 ...

哈哈，这么搞就是黄煌老师批评的医经医学的拍脑袋的搞法了。还是要不看广告看疗效。

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-20 11:13
　　［半夏泻心汤］这个方子与［小柴胡汤］仅相差一味药，即把柴胡换成了黄连（因为没有柴胡证的胸胁苦满 ...

典型柴胡证胸胁苦满用柴胡没问题啊，但是李东桓脾胃方里很多都有用柴胡，不可能都是胸胁苦满，说是取其生发之气，就是炎症多少有点郁，不通，详见病理学炎症概念，用点柴胡疏通疏通也挺好啊。所以，半夏泻心汤里加点柴胡（疏通），防风类（宣发）会不会更好点呢？

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 09:12
半夏泻心汤里是不是加点柴胡（炎症嘛，总归有血的问题，柴胡疏通正好），两活类（炎症总归有些肿）更好？
...

　　［半夏泻心汤］这个方子与［小柴胡汤］仅相差一味药，即把柴胡换成了黄连（因为没有柴胡证的胸胁苦满、往来寒热），如果出现了柴胡证，就要改用［小柴胡汤］了。
　　［半夏泻心汤］的主要病位在心下（胃痞），证机为“肠胃湿热”；而［小柴胡汤］的主要病位在胸胁胆经循部位，证机为“邪郁少阳”。

　　“半夏泻心汤证”是少阳病“小柴胡汤证”内传阳明胃与太阴脾，湿热之邪进一步内陷至“肠胃”。
　　从“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”的“小柴胡汤证”，在“正气不支”或者“以他药下之”以后，发展到“心下……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之”的“半夏泻心汤证”。

　　这种邪气内传的顺序、轻重、与用方，在《伤寒论》第149条中有详细的论述：

　　“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

　　［半夏泻心汤］＝［小柴胡汤］－柴胡＋黄连（同时生姜易为干姜）
　　太阳病表邪内陷，与正气相搏于里，必然会化生“痰、湿、热”三种病理产物。
　　“小柴胡汤证”邪陷尚浅，病位在胸胁少阳经腑，属半表半里证，以热邪为盛，所以重用“柴胡、生姜”来“升阳散火、解表祛湿”。
　　而“半夏泻心汤证”邪陷较深，病位在阳明胃和太阴脾，属里证，湿邪已加重（出现脾虚湿热下利，注意：此下利不应理解为太阴病脾寒下利），所以改用“黄连、干姜”来“清燥除痞、运脾化湿”。

　　一孔之见，仅作探讨。

一阳

说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

一阳

说实话，我发现现代的生理学病理学里能读出伤寒论的注解味道来

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:52
我有点迷糊，僵蚕蝉蜕只有疏解风热作用，解表能力并不强，所以用这种法子治疗火郁是不是还需要连翘。
...

我在读病理学书关于炎症分类时，仔细推敲了一番，供老师批评。连翘应该适用于表位的化脓之前的肿胀。大黄则应对的是肿胀非常厉害的大实证，拒痛嘛，病位不限。如此大实，不可能邪从表走啊，表的门能有多大，能力有限啊？必须从里有走，消化道之门就大多了。加点发表药，就是释放压力，揭揭盖子，让血液循环或淋巴循环速度更快。我没有经验，纯粹是从书里乱想。让高明见笑了。

一阳

一张小柴胡汤打天下
此文为四川名医马有度的妙文，先借来推荐给大家：
笔者从医40余年，运用得最多的一张古方就是小柴胡汤。我的体会，在医门八法之中，和法的应用最广，而小柴胡汤又是和法中最精炼的代表方。药物虽仅7味，却是寒热并用、补泻合剂的组方典范，不仅对外病可收表里双解之功，而且对内伤杂病也有协调和解之效。如能适当加减变通，则适应证候更广，治疗效果更佳。笔者最常用的变通用法有如下14种：
1·荆防小柴胡
小柴胡汤加荆芥10g、防风10g，用于外感半表半里证而怕风、鼻塞、清涕等表寒症状较为明显者。
2·二活小柴胡
小柴胡汤加羌活12g、独活12g，用于外感半表半里证而腰膝肢节疼痛明显者。
3·杏苏小柴胡
小柴胡汤加杏仁12g、苏叶12g，用于外感半表半里证兼见轻度咳嗽者。
4·止嗽小柴胡
小柴胡汤与止嗽散两方合用，治疗外感半表半里证而咳嗽明显咯痰不畅者。
5·藿苏小柴胡
小柴胡汤加藿香12g、苏叶10g，用于暑天感寒而见半表半里证者。
6·楂曲小柴胡
小柴胡汤加焦楂20g、神曲15g，用于柴胡证而胃胀、食少者。
7·银翘小柴胡
小柴胡汤加金银花30g、连翘30g，用于外感半表半里证而发热、痰黄、尿黄等热象较显者。
8·四金小柴胡
小柴胡汤加金银花30g、金钱草30g、海金沙30g、鸡内金12g，用于治疗尿路感染和尿路结石。
9·四君小柴胡
小柴胡汤加白术15g、茯苓15g，主治肝脾不调，胁胀隐痛，脘胀食少，大便稀溏，倦怠乏力。适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。
10·二陈小柴胡
小柴胡汤加陈皮12g、茯苓15g，主治肝胃不和，胸胁发胀，恶心嗳气，食少吐涎。适用于慢性胃炎、妊娠恶阻有上述见证者。
11·归芍小柴胡
小柴胡汤加当归15g、白芍30g，主治肝脾不调，胸胁痛，心烦食少，大便不畅，适用于迁延型肝炎、慢性肝炎有上述见证者。
12·四物小柴胡
小柴胡汤与四物汤两方配合，用于妇女经期外感半表半里证、肝血不足的月经不调证以及更年期综合征。
13·枣仁小柴胡
小柴胡汤与酸枣仁汤两方配合，用于肝气不舒、心血不足引起的失眠症。
14·龙牡小柴胡
小柴胡汤加生龙骨30g、生牡蛎30g ，用于肝气不舒，胸满烦惊，失眠多梦。
运用小柴胡汤，既要善于加减配伍，又要注意各药剂量的比例。仲景原方的剂量是：柴胡八两，黄芩三两，人参三两，炙甘草三两，生姜三两，半夏半升，大枣十二枚。
笔者运用小柴胡方治疗外感病证，除宗仲景之意，重用柴胡30g之外，还加大黄芩剂量至20g。治疗内伤杂病，则柴胡、黄芩均用15g。无论外感内伤，均用党参代人参，治外感用10 –15g即可，治内伤则加大为20—30g。

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:58
现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间 ...

不吓唬人，怎好卖它的的大力丸呢？所以，为人父母者不知医是为不慈，为人子女者不知医是为不孝！至少知道点，有了点选择能力，不至于被瞎忽悠！要是现实中的中医都像这里的老师们水平高超，又善于学习，得节约多少财力，资源啊！

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-20 09:46
一阳老师您好，我昨天看了一下李士懋老师对升降散的看法，节选一段如下：
叶氏所说的卫气营血各个传变阶 ...

大师就是大师，说理透彻，绝不含糊其词。致敬！谢谢楼主找的资料。我看了今又来老师的推荐，已在网上订了李老师的两本书。要焚香净手拜读之。（呵呵，黄煌老师说的）

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-20 08:19
是啊！任何器官都是由四大组织构成的，上皮组织分泌不畅，用表药发之。肌组织疏通无力，用柴胡推之。其能 ...

其实加点厚朴枳实解痉挛更好，过去说如无实证不用厚朴枳实，其实我感觉和柴胡白芍一起用量小一点会更见效。

荆芥用在这个方子里可能不太合适，跟麻黄，连翘都属于辛温解表药中比较大力的药。

是不是李东垣这方子选的都是很轻的风药，意为引内在的郁火上行？如果考虑需要透脾经肌肉之内邪的药物，薄荷与荆芥类似，是不是薄荷更合适？

Weisen19

梦回杏林 发表于 2017-12-20 09:31
　　有道是：“万病变化千般状，不外阴阳表里间”。

现在年轻人得这种病的不少，我治的一个女孩天天健身房塑身，同时不离王老吉，晚饭又经常冰激凌替代，时间长了都有把消化道的表闭的可能性。年轻人身体好，虽然表闭了，但是本身机能旺盛，所以总是便秘腹泻交替，时间长了，自己也弄烦了，也就肝郁了，而现在治肠胃病动不动就脾肾阳虚，把患者也给吓个够呛。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 19:51
好经验，学习了。

我有点迷糊，僵蚕蝉蜕只有疏解风热作用，解表能力并不强，所以用这种法子治疗火郁是不是还需要连翘。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 12:25
楼主老师，我这纯属纸上谈兵，大言不惭，供楼主老师批评！升降散用了大黄，说明炎症已进入化脓性阶段，其 ...

一阳老师您好，我昨天看了一下李士懋老师对升降散的看法，节选一段如下：
叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其本质是郁热，故皆可用升降散治之。
关于用僵蚕、蝉蜕的意义
李氏说，升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达,为阳中之阳。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。
温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证.皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕、蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分、乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽己无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕，功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术见解。
用姜黄的意义
温病本质是郁热。热邪何以被郁？关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。欲使郁热得以透达于外而解，必须展布气机。姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。气机畅达，热乃透发。
用大黄的意义
大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，擅降浊阴，推陈致新。温病乃里有郁热，故用大黄以清热泻火，使里热下趋而解。
姜蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性 味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾。郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方。

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:50
　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是 ...

真武汤中生姜为发表之用，真另人茅塞顿开！学习了！

梦回杏林

一阳 发表于 2017-12-20 08:19
是啊！任何器官都是由四大组织构成的，上皮组织分泌不畅，用表药发之。肌组织疏通无力，用柴胡推之。其能 ...

　　有道是：“万病变化千般状，不外阴阳表里间”。

一阳

半夏泻心汤里是不是加点柴胡（炎症嘛，总归有血的问题，柴胡疏通正好），两活类（炎症总归有些肿）更好？

一阳

半夏泻心汤里是不是加点柴胡（炎症嘛，总归有血的问题，柴胡疏通正好），两活类（炎症总归有些肿）更好？

一阳

以前只是认为太阳病在外感中比较常见。看了楼主的这个病例及相关资料，想到表证的应用真是无处不在（人身器官无处不有上皮组织）啊！对比医海一粟老师荆芥的应用，凡是有肿，充实，闭之证，无论何处都可以用表药宣发之！表闭的厉害还必须宣发，否则无效。如楼主这例没有风药宣发还真就不行！

一阳

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:50
　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是 ...

是啊！任何器官都是由四大组织构成的，上皮组织分泌不畅，用表药发之。肌组织疏通无力，用柴胡推之。其能量不足反应不及者，视其轻重，或用桂枝或用干姜或用附子温之。其热太盛反应太过者，用寒药抑制之。视其病位和热之程度用栀子连翘芩连石膏之品清之。又有水饮痰湿淤血实，当加对证去实之药。又气液不足用人参血不足用当归等等。又有寒热错杂，或真热真寒，或真寒假热，或真热假寒，总之经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极。中医之难就在于此。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-12-18 17:00
听这说法好像挺有道理，但看升阳散火的组方，感觉就是一个太阳少阳的解表的方剂，难道病人有怕冷恶寒？ ...

听这说法好像挺有道理，但看升阳散火的组方，感觉就是一个太阳少阳的解表的方剂，难道病人有怕冷恶寒？又或者是我对这个方的理解不够，另有玄机？

　　“表”是一个广义的概念，“体内与体外的分界面”就是广义的“表”，也就是说“所有上皮组织”都是“表”：皮肤是表、肠道是表、尿路是表、肾小球滤过膜属于上皮组织也是表。
　　所以利水的方子一般都要用解表的药，比如［五苓散］和［真武汤］：［五苓散］中用了“桂枝、白术”解表；［真武汤］中有“生姜、白术”解表。
　　经方中的“白术”与“苍术”是不分、混用的。

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2017-12-19 21:26
　　学习了。

　　脉浮邪气偏于表则重在发表（如桂枝汤、麻黄汤），脉沉邪气偏于里则重在攻里（如大承气 ...

　　补充修正：［葛根芩连汤］不属于邪在半表半里的情况，而是“表里同病、表里俱热、表里同治”。

梦回杏林

　　对风药的认识，哪些春啊，冬啊，风啊，生发啊，都属于取象比类，以前喜欢这样思考。但现在，更多的是要从客观的真实的方面去理解，一句话要实事求是。与其用传统的理论解释使用风药——发表要，还不如用现代的病理生理学解释。我们知道人体内物质和能量的交换，在微循环。而微循环端功能的正常运行，取决于毛细血管内外压力的平衡。现在汗腺或者其他腺体分泌不畅，则组织液流体静压增大，显然会影响微循环物质和能量的交换，能量就流不过去，可不是要恶寒嘛。微循环之外，能量岂不是郁在里面了吗。火郁发之，讲的何其好啊！汗腺或消化腺或其他什么腺体的分泌通了，郁的能量流过来了，寒热错杂或者表寒问题不是一同解决了吗。

　　学习了。

　　升降散用了大黄，说明炎症已进入化脓性阶段，其质浓，当从下走。发表应该主要是疏通下压力，加快循环，运走邪实。并不是让邪实从表走，但若是寒性邪气，质清，比如卡他性炎症产物，清稀痰液，则发表药量要相对大，在加快循环运转的同时，还可以使邪气从表直接排出。有阴阳寒热的区别。麻杏石膏汤类方和小青龙汤类方区别的道理也在于此。

　　脉浮邪气偏于表则重在发表（如桂枝汤、麻黄汤），脉沉邪气偏于里则重在攻里（如大承气汤），邪在半表半里则和解之、里外分销（如大柴胡汤、小柴胡汤、葛根芩连汤）。
　　人体气机有升有降才能循环通畅。
　　攻里之时辅以开表药犹如“提壶揭盖”可，有助于降邪。《千金方》中的通便的［濡脏汤］（葛根、大黄、猪膏）就是运用了这种原理。
　　反过来，腑气不通、阴邪不降，也会使导致浊气上逆，清阳不升。引起胸闷神昏、大脑缺血缺氧。叶秉仁先生用泻心汤治疗过中风昏迷见舌苔黄厚大便粘臭的患者，刘渡舟先生也用泻心汤治疗蛛网膜下腔出血症见发烧烦燥舌红苔黄脉弦的患者。
　　升降散侧重于降浊可以从它的药物剂量上看出来：疏风散热的僵蚕、蝉蜕用量小，而活血祛瘀的姜黄、大黄用量大很多，而且大黄生用。
　　【处方】 白僵蚕（酒炒）6克 全蝉蜕（去土）3克 姜黄（去皮）9克 川大黄（生）12克

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原来荆芥还能这么用

一阳

楼主，再转发一个本论坛医海一粟老师发的佳文。以补风药荆芥之药证。
荆芥是味寻常药，笔者用了近二十年方觉略能顺心称手，真应了裘沛然老先生的话‘一药之用，掌握非易’。
       初行医时，因学温病多一些，先入为见，对荆芥本无好感，加之临床后治疗风痰咳嗽运用止嗽散，明明觉得是其适用证，可药后反见咳嗽加剧；明明就是喉科六味汤证，药后咽痛不轻反重；明明就是个银翘散证，用后热势不减反升•••此类种种，令人异常质疑闷混，但前辈们皆言之凿凿，绝非虚言可知。遍览药书，也不得其径而入。
       问，师笑而后道：“银翘散，如病人无恶寒发热症状同时见者，则去之•••一切都在书中，学中医最大的秘密说来说去还是个基础问题•••”余不复言。
       遂忆仙方活命饮中防风白芷之用，若荆防败毒散之用•••此表里之辩，寒热之辩也。
       而后遇一慢性肾盂肾炎急性发作恶寒高热患者，抗菌三日不效，投以荆芥穗银翘一剂汗出热退。
       深思后，再用银翘散治温病初起诸症则有效，至此不疑荆芥之非。
       待阅黄绳武氏用药心得方知：荆防用治咳嗽不可量重，以六克为宜，否则咳嗽反重。回想当年急功近利，荆防用量上手则取二三十克，难免愤事。
       又阅郑景歧氏喉科用药经验，始知咽痛伴痰涎涌盛且粘如丝时方可用之。这时才知喉科六味汤的用法。
       这时对于荆芥祛风解表的功效，可谓赞赏有加。
       用其治疗麻疹风疹，机会甚少，但试用之过敏性紫癜适用证有效。
       却说治疮毒初起而有表证者，现代此病极少，笔者则借用明•翁仲仁《痘疹金镜录》中两味荆翘饮：荆芥穗10青连翘60治疗内吹乳痈初起局部红肿热痛，全身恶寒壮热者，发汗热退即解，常能一剂后块散痛失而愈，曾也甚为得意之笔。
       少年时练武压腿不得法，致右腿静脉稍有曲张，近年活动过度时局部则红肿热痛结聚有块，常用丹参加味治之有效。一次又发，服丹参剂三日后晨起手摸硬块已无，百思不得其解，这是从前所没有的速效，一般情况丹参剂七日后静脉结节方软。忽记昨日曾食一大盘油炒大叶荆芥菜，又忆郝现军大夫经验：•••荆芥具有良好的软坚散结的作用，特别是治疗皮肤表层的硬结肿块时，在大量活血化瘀药中配用荆芥，可引药力走表以奏软坚散结之功•••
       遂发陆游曾经之叹：古人学问无遗力，少壮工夫老始成。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
       也悟一前辈言：解经须见病。
       有前辈曾教导说学医者要善于抠字眼，譬如说枳壳能宽肠理气，字眼即在‘宽肠’二字上，肠窄而能使宽也。至此才觉得什么叫名副其实。‘名实’二字是学医者首务，‘抠字眼’三字则是其不可或缺的途径。因为前人宝贵的经验以文字记述下来，所谓的精髓之处往往“只可意会，不可言传”，埋藏在著述的字里行间流传至今，就如明珠染尘，待人慧眼发掘，重放光彩。
        就拿《中药学》荆芥来说，功效祛风解表，宣毒透疹，止血。
       一， 应用里解释祛风解表：用于外感风邪之恶寒发热，头痛目眩。选方证属风寒者如荆防汤；选方证属风热者如银翘散。而《方剂学》中银翘散临床运用要点里并无荆芥穗的运用要点，只是说：衄者，由热伤血络，祛荆芥穗，淡豆豉之辛温•••
       其实银翘散中退热的要妙就是荆芥穗的运用，到底什么时候用呢？就是主治中：温病初起，发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅之时；怎么用？如散剂汤用意欲解表，自然是后下为妙了。
       二，解释宣毒：用于疮毒初起而有表证者，常与防风，银翘等同用，以消肿解毒。
       疮毒初起而有表证者就是皮肤局部红肿热痛伴有恶寒发热全身症状时的这类病症，就可以使用荆芥。延伸开来后就是不伴全身症状其实也可使用，只要皮肤局部有肿而非化脓的包块即可使用，就如浅表游走性静脉炎结块，结节性红斑（瓜缠藤），颈部急性化脓性淋巴结炎（颈痈）初起。
        这个荆芥应用中的字眼就是祛风
，这是荆芥功效的基础，风性善行而数变，病变具有急性发作的特点，疮疡初起以风为主，速急助火为虐，病变周围之作肿范围即护场是为风邪所致。急性跌打损伤，成孚民以荆芥麻黄车前子甘草发汗利尿，称有捷效。
       如此种种，足可证明大剂量荆芥最善治疗的其实就是体表局部之急肿’
       伤风之鼻塞流涕，是鼻腔之急肿；疮疡肿毒之初起，是皮肤局部之急肿；静脉或淋巴发炎是其本身之急肿；急性跌打损伤是身体肌肉骨骼之急肿；恶寒发热者，皮肤腠理之欲急肿也•••
         至于小剂量运用，对于那种鼻塞，清涕量少，粘而透明患者，运用苍耳子散常易薄荷为荆芥加生麻黄效佳。慢性咽炎若喉中粘膜粉红，自觉有痰粘如丝者，选用半夏厚朴汤后常易苏叶为荆芥效果很好。喉痒咳嗽有痰者加荆芥；若鼻窍咽喉干燥而痒咳无涕痰者忌用荆芥，应选防风薄荷天花粉治之。
       或如止血之功，完带汤中用黑荆芥；又如止产后风痉之功，华佗愈风散等都是利用其祛风功效之一端，不常用，笔者不敢赘言。
       一孔之见，万望诸位师长斧正为要！

一阳

Weisen19 发表于 2017-12-19 12:39
手没有油，只有汗，汗干了手就特别干净。

好经验，学习了。

Weisen19

一阳 发表于 2017-12-19 11:47
这个案子，楼主老师一剂知二剂已，干净利落，干的漂亮！我想问涩是什么意思？是不是就是干、枯燥的意思。 ...

手没有油，只有汗，汗干了手就特别干净。