洪钧医案——长期高热诊断不明

肖红

按：正如开始预料的那样，治这个病是一场硬仗。
病家、患者、村医和我（还有几个网友）很艰苦地和病魔战斗了19天。
总酸初步告捷。
说是初步告捷，是因为最近几天还是很可能再发烧。
也可能出现其他不利的情况。
但是，近两个月来，今天显然情况最好，而且是逐渐见好、近几天最好。
即好转不是偶然的。
  往下怎么办呢？
本来打算再给全血，但血源等很困难。
争取再给200ml新鲜全血——无论病情是否继续好转。
抗菌素已经完全停用，也不打算再用。
输液可以减量。
如果连续3天不发烧或者发烧很轻，患儿又能进食，即停止输液。
按病情来说最好继续输,但连续输液两个月,该让患儿放松一下了.
中药治则还是：补气、养血、清热、利胆。

肖红

2008-3-17
昨天下午再次发热，最高39度半。其它无恶化表现。
今天下午我请来两位老同学会诊。
去看时他的精神比以往任何时候都好。
患儿明显好转，不发烧时没有痛苦。饮食、睡眠、二便、精神都比较好。
今天唯一不太好的症状是出现较多的皮疹。
除非皮疹是脾功能亢进引起出血的先兆，也不是危险情况。
全面详细研究过病史和目前的表现之后，取得的共识是：
血液病可以排除。
各型伤寒可以排除。
各型病毒性肝炎可以排除。
结核病可以排除。
风湿热可以排除。
找不到化脓性感染病灶——胆道可疑但可能性很小。
不能排除流行性单核细胞增多症，即便是也不是严重的问题，西医也没有特效疗法。
于是，怀疑患儿的一切症状是药物所致。
为此决定暂停一切西医治疗（包括输液）一周左右观察——没有明显恶化，不再做西医干预。
中药也不用大剂量。
另，今天病家正式说明：省医院让他们转院时——去北京或上海——是让他们去作活检。而且说，即便作活检也无济于事。即那里断言：患儿最好也是九死一生。

肖红

2008-3-18上午8时：

患儿的母亲来电话，问是否还口服中药。电话中就可以听到患儿大声喊：太难喝了，我不想喝了！显然他的精神很好。问他母亲患儿的皮疹情况，说：似乎更多了，颜色鲜红。注意！无论何种疾病出现皮疹，最初都是颜色鲜活为好。加之，患儿的一般情况比出疹前还好，皮疹不是凶兆。患儿的母亲又说：患儿不发烧，早晨却出汗不少。已近吃过早饭，食量尚可。无任何特殊不适。
此前的中药已经服完，过一会儿，患儿的父亲来取煎剂如下方。
茵陈10黄芩8连翘8柴胡8茯苓10党参10生甘草3。

肖红

刚才（2008－3－18中午），患儿直接给赵先生打电话说：我出疹子能不能吃蒜？
他声音洪亮、愉悦，赵先生没想到是患儿的电话。
于是告诉他：可以少吃一点。

肖红

引用第68楼经方中于2008-03-18 16:10发表的  :
       在<<热病蘅正>>中 引用了赵洪钧<<近代中西医论争史>>的部分内容(内部资料,中西医结合研究会河北分会印行,1982年).
       出于好奇,不知赵先生现在贵庚?

赵先生1945年出生。
他自己说：还觉得像个小孩子——不知老之已至。

肖红

刚才（2008，3，18，19：00）患者的父亲来电话说：下午患儿体温最高38度半。其他一切情况也向好的方面发展。继续观察。

肖红

3月19日患儿的情况比较好。除下午体温一度升高至38度半之外，一切平稳。

肖红

2008-3-21
患儿就诊。昨天发烧两次，上下午各一次。最高38.8度。不用解热药即可退热。退热时全身出汗较多。发烧时无明显痛苦。食量可。但患儿不吃鸡蛋，不吃肉，不喝奶。目前面色萎黄，但口唇红。面部毛发较多（皮质激素的副作用）。精神稍差。巩膜黄染很轻。全身淋巴无肿大。面部皮疹基本消退，胸腹部仍隐约可见。心肺无异常。腹部较前柔软。脾大肋下三指——较前小。肝脏肋下不可及。脉滑略数。舌红苔可。予下方一付。
人参10党参10知母8黄芩8连翘20柴胡5白芍10生石膏粉8生甘草5。首煎快煎20分钟左右，次煎1小时左右。不拘量1日内分服。
按：现在是完全停止西医治疗84小时——17日下午停用。总地来说，病情没有恶化，或者说略见好转。主要是发热较前低。黄疸较前轻。食量较前多。但还不是决定性的大好。
今天的中药煎剂偏于清热。患儿的大便不干，昨天两次。因此，开生石膏时再三犹豫，终于用了小量。黄芩、连翘用量较大。只试用一天。不过，患儿近日不愿意服药。18日的煎剂两天才能服一剂。今天的煎剂也不一定能在24小时内腹完。

肖红

2008-3-22

患儿的母亲来诉：昨天下午15时，患儿体温38度；19时，39度。温水浴之后，20：30，37.8度。22：00，39度。今凌晨3：30，39.3度。离家前37.3度。昨天未大便，今晨大便一次，不稀。昨天中午和晚饭均进食少。今晨也很少。早起仍可起床去厕所并坐着吃饭，但精神较前两天差。昨天的中药还有1／4未服。近日小便较少。
按：今天是停止一切西医干预的第5天。18、19、20、21日4天没有输液，也没有口服西药。从近24小时的情况来看，病情没有向好的方面发展。发热加重，特别是进食明显减少，不宜再消极观察。
处理如下：
输液并输液中用药：10％葡萄糖900ml，黄芪注射液20ml，参麦注射液30ml、刺五加注射液40ml，维生素C1g，氯化钾1.5ml。
中药煎剂：
党参10人参10黄芪20当归8白芍10川芎10熟地15生山药20山萸肉10桂枝15陈皮15生甘草5。水煎与母亲各服一半——她两次为患儿献血而且长期劳累，也给她使用补益气血之剂。
输液所用的西药，就是支持疗法。其中加入的中药制剂以补气为主。
故实际上没有“特殊”的西药干预。
中药煎剂是大补气血。
故今天用的中西药都属于“扶正”。
因为患儿每天高热，昨天持续约12小时，消耗太大。
长此以往，消耗本身就足以致命。
准备试用阿糖腺苷，让病家购买，但我对此类药物不抱多大希望。
同时使用病毒唑。
省医院用过更昔洛韦8、9天，此药对骨髓和肝脏都有毒副作用，不拟使用。
最好的措施，还是输新鲜全血。不是新鲜的也好。
病家说，将尽力而为。
为了输血我已经近了最大努力。我想，最近一个月内，国内再没有人5天内三次使用新鲜全血——这边抽出来，那边立即输进去。
病家提出是否再去查血。
我说：当然可以。如果在医院里住着，已经查过了（上次是14日）。不过，查一下也只是落个明白。患儿的肝功不可能明显改善——近日进食太少。血象可能略有改善。
其实，无论化验结果如何，都是按上述原则处理。

肖红

2008-3-23

患儿病情不见明显好转。因为在威县再无法输全血，家属决定赴临清聊城地区第二人民医院就诊。
我告诉病家，可以随时把我治疗的经过和我对进一步治疗的看法从网上发给那里的主管大夫。

肖红

几个遗留的问题>
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从今天（2008-3-23）开始，不再主持患儿的治疗，因而至少暂时不会发出病情进退的信息。这里，想谈谈这个病案遗留的问题。'
核心问题有两个。v*I
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第一个问题是在内科范围内。_3cAo
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问题是：患儿的病因是以强力霉素为主的药物毒副作用，还是再来朋友认为更可能的（他认为很肯定）EB病毒感染？53F
我的看法是：EB病毒感染还是说服力不足。NS=dT[
首先，EB病毒感染作为一个独立的病，就有问题——尽管西医界早有此说，但至今教科书不单列此病。8)"p5
所有关于EB病毒感染的资料都承认：90％以上的3、4岁的儿童感染过此病毒。于是，可以说，此种病毒感染和通常说的病毒性“上感”没有区别。即几乎全部人口在生命早期就感染过此种病毒。人的一生中，不感染此病毒的必然很少见。所以，这是一种很温和的感染。即它的“破坏”能力很低很低。临床实际工作中，不需要把它和其他上感区别开来。t!YtRj
伴有这种感染，又出现了长期发热、肝、脾、血液系统等严重受损，不能认为EB病毒是矛盾的主要方面。主要方面应该是病人的免疫机能（属于中医所谓正气）有了严重缺陷。这种严重缺陷可以是先天的，但大多数应该是失治、误治的后果。0
类似本案这样的EB病毒感染如此之少——网上没有搜索到，杂志上的个案报告大概也很少——也能说明问题。"2=[Z
国内每年应该有几亿人口感染EB病毒，出现本案病情的却很少很少。i0o%
显然不能认为，本案的症状和病理变化主要是EB病毒（即便有）所致。Qc)d{$
只有大约一亿分之几的感染者出现严重病情，就不能认为微生物是主要病因或初始病因。e`5<
这样看问题，治疗中就不能把注意力集中在EB病毒上——使用能够消灭该病毒的药物，且不说至今实际上没有可靠的药物。我相信，今后也不会有类似链霉素、雷米封治疗结核那样特效的抗EB病毒药物。FD/#+
那么，强力霉素呢？-j
仔细看看第二次住院期间的化验结果，很容易发现：2月16日的血常规白细胞总数还是正常低限。2月22、23日下降为正常低限的1／3。其他症状和检验结果大体与此平行。而这正是在12月13～26首次服用强力霉素约2周、2月初再次服用强力霉素10多天之后。J<3<E
或问：此案完全是强力霉素所致吗？(-Mvvb
我已经说过：此前还滥用了多种药物。比如，头孢、氨苄、阿奇、更昔、地米、尼美舒利等（住院前和住院期间都多次用过）。我认为，此前的病情反复，主要是滥用皮质激素和抗菌素的后果。最后再加上强力霉素的致命一击，于是出现了初次就诊于我时的众多症状和病理变化而很难收拾。B%@E
第二次住院前出现了明显的淋巴肿大。这可能是继发的EB病毒感染所致。n
以上是从内科角度，如何看此证的病因。qIj@k[
至于治疗原则，无论持上述何种看法，没有大区别。RM%
原则上都是：扶正为主——无论自中西医看都是扶正为主。当然要停用一切可疑的药物。Z8)NIz
长期消耗，不能进食水或进食很少，自然需要支持疗法——尽量给足热量、水、电解质、维生素等，并设法尽快恢复消化机能。KJU*
低蛋白可以给蛋白，但最好是给新鲜全血。xAi e
患者同时有贫血，更应该给全血。@Y
白细胞——特别是其中的中性和酸性粒细胞减少和血小板严重减少，更有必要给新鲜全血。7Ji
可以使用增加白细胞的药物，但不是主要措施。*a$@
可以使用胎盘球蛋白，但还是不如全血好。D}}~0
可以使用抗病毒药，但不要给予很大希望。o0o4
口服和静脉使用中药，都是以补气养血为主。VG
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第二个问题涉及外科。kn
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此案也应该怀疑是否有脾内化脓性感染或脾结核。因为可能性更小，此前没有讨论。Q_CPeQ
确有脾内化脓性感染，是应该积极手术的。a`
只是，假设同时具备此案的其他病理，就要十分小心。5e{;g
他有过腹水，肝功严重受损，严重营养不良，免疫严重低下，中等贫血，再加上手术打击很可能会迅速致命。%
换言之，发现确有脾内化脓性感染，也要设法采取对患者打击最小的手术方法。而且，术前、术中、术后的处理都要扶正为主。GZnNc
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最后，也不能完全排除菌血症或败血症——最初我持这种看法。$/
在有条件的地方，可以做血培养和细菌敏感试验。,x~
实际上，像此案这样，即便是败血症，也不以抗菌素为主要治疗手段。w=/W
换言之，治疗原则还是扶正为主。]FFk/r
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刚才，患儿的父亲从临清来电话说：自从昨晚退热后，患儿至今没有发烧。那里准备明天给他做骨髓穿刺以便检验。还要做肝功。可能明天给全血。5aGg
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再次感谢再来先生很负责任的跟帖。as+
我会尽力设法把您的意见转告临清。|'[>