食谷欲呕属阳明，但见一证探病理

李国栋

    《伤寒论》第243条曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”
食谷欲呕，多为胃液虚寒，胃不纳谷的反应。健康人的胃中不会有水饮停蓄，因为饮水入胃，胃液会及时将水饮消化（气化）为津液而进入血液循环，以营养人体。代谢过的血液（津液）会从血管里滤出，变成尿液而排出体外。所以健康人的胃中不会蓄积饮入之水。人体内正常的体液是液晶状态，而水液不是液晶状态，这个认识已经得到现代医学影像学的印证。当胃中虚寒时（虚是胃液虚），就给水饮留出了停蓄的空间，这个空间应是胃内肌肉脉络（毛细血管）中的空间，肌肉脉络中津液空虚，水饮自然就浸渍到肌肉脉络中，于是又影响了血液循环，使饮入胃中的水液不能被消化（气化）吸收而变为津液，出现类似“水不沾流，走于肠间”的病理现象。走于肠间的水液蓄积过多，就会浸渍大肠，而出现腹泻。“水不沾流，走于肠间”，是张仲景将人体遇到外寒所发生的病理现象，作出的精妙阐释。寒水不能沾附于流动的血液上，于是走于肠间，停蓄于胃肠中。这样就形成了恶性循环。寒水之邪占据了胃内空间，胃液虚则不能消化（气化）停蓄在胃内的水饮，严重者则不能受纳食物，表现为食谷欲呕。所以“食谷欲呕，属阳明也”，是属于胃液（胃气）虚寒。“食谷欲呕，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”胃液虚寒，食谷欲呕者，服吴茱萸汤，不会“得汤反剧”。那么“得汤反剧者”，就属于上焦胸胁膈间有热结，可与小柴胡汤，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，呕吐得止。
    从此条可以看出，仲景“但见一证便是”，也有看不清楚的时候。世上没有不需要辨证的“神医”。所以仲景大论各篇均名为“辨某某病脉证并治”。

李国栋

王成果:    这其实是人体水液代谢假说的模型，用来解释五苓散更为合适。跟胡希恕先生讲五苓散异曲同工，只是胡老把这里的津液叫做水，不能吸收的水叫做废水。
  仲圣言食谷欲 .. (2013-01-06 20:57) 

五苓散证不应是虚寒水气，而应是虚热水气，不然不会“汗出而渴”、“烦渴”、“热多欲饮水”。
气不行则为水，血不利亦为水。水液代谢问题是最常出现的问题。寒邪伤人，一定会出现病理产物，如果没有病理产物，人体就不会出现病态反应。这个病理产物是什么呢？《金匮要略》有论：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”

李国栋

青木青木:得汤反剧，属上焦也，并不等于就是属小柴胡汤证，更多的是小半夏汤证，而小半夏汤与吴茱萸汤的区别，从本条得汤反剧可以略知一二。 (2013-01-06 21:47) 

小半夏汤证是心下有支饮，恐不属于上焦。而且心下有寒饮，服吴茱萸汤也不应呕吐反剧。

李国栋

邪气伤表或伤里，不论是外感还是内伤所引起的，其所导致的病理性产物“水气”，都会影响血液运行而出现病理表现。比如头疼、头晕、咳嗽、肢体疼痛、肢体沉重、呕吐、腹泻等等。
为什么喝水过多会发生肾功能衰竭而死亡，就是因为“水不沾流”，人体血液运行不过来，消化不了，水又不会自己流出来。人体内的消化道、泌尿系，不是自来水管道，装进去水，就能流出来。水在人体内需要得到“气化”才能运行。

李国栋

邪气是广义的，不只是限定于寒邪。当然外感寒邪致病是最常见的。我有说过不同意用“水不沾流”解释五苓散证的水气了么？我只是说五苓散证水气属于虚热，并没有“限定水不沾流是虚寒”。热水冷水都是水，都不是液晶状态的体液。何况热水冷水喝到人体内，都要被人体的温度综合为不热不冷的水，而且主要还是要被人体器官“气化”为津液才能起作用。喝水过度首先出现的应该是水肿，而不应是排出过多的钠离子。如果是因为排出过多的钠离子的原因造成的水肿，那么是不是说在水里加上钠离子就可以过度饮水了呢？过度饮水不仅能够造成脑细胞出问题，还能造成肺细胞，心细胞、肝细胞、肾细胞等等全身各处的细胞出问题。比如喝水过度会出现腹满腹痛，会出现胸闷气短咳嗽，会出现头晕目眩，会出现心悸心率不齐，会出现小便不利小便难等等。《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；”第244条“太阳病，……渴欲饮水，少少与之，但以法救之。”第329条：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。”可见，渴欲饮水者，在一定的病证条件下，少少与饮之，是治法的要求，更不用说，脾胃虚寒口不渴者，若过度饮水，所带来的危害了。

李国栋

结合现代医学的目的，是为中医服务的，而不是全面接受现代医学观点。过度喝热水或冷水，都会对人体造成危害，这与五苓散证多饮暖水，以令汗出，就不是一个话题。
    我们说的就是过度饮水，不过度怎么能有危害呢？急性肾衰病人，不就是某种病因突然致病的吗？为什么同样的病因，在不同的人身上会有不同病状呢？比如说外感寒邪，就有得肺病，得心病，得脑病，得肝病，得肾病以及得其他病的不同呢？还不就是人的体质状态不同，邪犯虚处吗？您认为过度饮水不会造成肾衰，我认为会，这是见解不同，没有必要一定要说服哪个。
    您的问题我哪一个没有作正面回答？这个问题不再讨论了吧，气氛已经不大对了。

李国栋

每一个人都有自己在专业表现上的个性特点，这是他人很难学来的，也没有必要学得和别人一模一样。张仲景就是张仲景，一千年一万年以后，也不会再有第二个张仲景。比如侯宝林、马三立，相声界能找出第二个侯宝林、马三立这样的形象和神象的演员吗？你可以在专业成绩上超过他，但是你很难做到在专业表现手法上和他一模一样。说白了，这是天性，也就是说，每一个人都有每一个人的天性，包括对专业工作的感性和理性认识，每一个人都会有自己独到的认识，所以就出现了认识上的不同，于是说的多，分歧就多。在这一点上，张仲景也是典范，他的《伤寒论》就是点到为止，值得效仿。

李国栋

今再来:李老师的说法有一定道理，因为人体实在太复杂了。但对于某个具体的症状，只要深入下去还是有可能做到面面俱到，观点统一的。
 (2013-01-09 12:28) 

　　“有可能做到面面俱到，观点统一”，只是有这个可能，也只能是在同一个界面上看问题的人之间讨论，才能有这个可能。界面不同，那就无从讨论。比如“盲人摸象”，各摸各的，怎么讨论呢？
　　如果有这个可能，那我们就尽量摸的全面一些吧。
    食谷欲呕，是说食物入胃就想呕吐，再与“呕而胸满者，茱萸汤主之”相联系，可知这是虚寒胃逆。虚寒胃逆者，呕吐后，胸膈虚，邪犯胸膈，故呕吐后，反而胸满。如果是实热胃逆，呕吐后邪气得减，胸满亦应当得减，临证几遇呕而发热的柴胡证患者，亦无胸满。
　　呕而发热，是呕吐后，无胸满，但是发热不解，这还是肝气实，肝强犯胃，所以表现为呕而发热，这与吴茱萸汤证“呕而胸满者”不同。
　　食谷欲呕，得吴茱萸汤“食谷欲呕”反剧者，有如266条“干呕不能食，……与小柴胡汤。”食谷欲呕，是还能食，但是食后欲呕，应属胃寒，虚寒则能受食，但食后激动寒气，寒气上逆则欲呕。而肝气实热扰胃，使胃气上逆，则呕不能食。再联系97条“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”，那么得吴茱萸汤食谷欲呕反剧者，也应是柴胡证。胃气壅热，也可致吐，如“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”（《金匮要略》），这是胃气壅热“食已”即吐，就是吃玩饭后即吐，而不是一吃饭就想呕（食谷欲呕）的胃寒证，也不是干呕不能食的肝热证。若胃实到不能进食的大承气汤证的状态，则腹满痛、不大便的表现就应该为主了。因为胃热者当能进食，“食已即吐”也是能进食。如果胃实热到不能进食的程度，就是燥结太甚了，如215条“阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。”
栀子豉汤证也不会胸满。因为栀子豉汤证是虚热。如76条“……发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；”，375条“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”

李国栋

《备急千金要方》吴茱萸汤方有五
一、吴茱萸汤：治产后虚羸，盗汗，啬啬恶寒方。
吴茱萸三两，以清酒三升渍一宿，煮如蚁鼻沸，减得二升许，半分之顿服一升，日再，间日再作服。亦治产后腹中疾痛。
二、吴茱萸汤：治妇人先有寒冷，胸满痛，或心腹刺痛，或呕吐食少，或肿，或寒，或下痢，气息绵欲绝，产后益剧，皆主之方。
吴茱萸（二两） 防风 桔梗 干姜 甘草 细辛 当归（各十二铢） 干地黄（十八铢）
上八味 咀，以水四升煮取一升半，去滓，分再服。
三、吴茱萸汤：治寒冷腹中痛方。
当归（二两） 桂心 甘草 人参（各一两） 生姜（五两） 半夏 小麦（各一升） 吴茱萸（二升）
上八味 咀，以水一斗五升煮取三升，分三服，日三，亦治产后虚冷。
四、吴茱萸汤：治久寒胸胁逆满，不得食方。
吴茱萸 半夏 小麦（各一升） 甘草 人参 桂心（各二两） 生姜（八两） 大枣（二十枚） 上八味 咀，以酒五升，水三升，煮取三升，分三服
五、吴茱萸汤：治胸中积冷，心嘈烦满汪汪。不下饮食，心胸应背痛方。
吴萸（三两） 半夏（四两） 人参 桂心（各二两） 甘草（一两） 生姜（三两） 大枣（二十枚）
上七味 咀，以水九升，煮取三升，去滓，分三服，日三。
从孙真人吴茱萸汤五方所治疗的病症来看，吴茱萸汤适用于胸、胁、腹虚寒证。从孙真人吴茱萸汤的治法来看，与张仲景是同一条思路。从《千金》吴茱萸汤的变法应用，可以使我们更好的理解《金匮》：“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”的病理原因，明确张仲景“但见一证便是”的深刻内涵。

李国栋

今再来:李老师，太佩服你了！ (2013-01-15 07:24) 

我很佩服你。我已经是花甲老人了，而你正值年富力强。以你的思维方法和钻研精神，对《伤寒论》“见病知源”的理解和各方证的应用，一定会有系统性的认识，期待你的学术成果。30年前，我对《伤寒论》是一窍不通，30年后，才感觉刚刚入门。愿我们共同学习，为继承、发扬张仲景留传下来的中医方证医学，一起努力。

李国栋

回槐杏先生：
解惑不敢，解惑最终还是自己解的。学术问题见解不同，这很正常。不可能形成中医理论全方位的统一认识。
气化，应是气血正常的交通运化。寒热虚实都可以造成气化失常。中医在治疗上帮助人体气化功能达到正常，简要的说，还是那句老话：“实者泻之，虚者补之”。苓桂术甘汤证是实证，桂枝的基本作用还是泻实。

李国栋

阴阳有余都是邪。有余者当攻，不足者当补。不能把过强之阳看成是正常生命活动之阳。
“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”身体疼痛，是邪气在表，攻表后，若不瘥，为什么不继续攻表呢？因为脉反沉，里阳不足，攻表必伤里，当以救里为急。
“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
与上条相似，身体疼痛，是邪气在表，为什么不先攻表呢？因为下利腹胀满，里阳不足，所以当先温里。

李国栋

　　“4．伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”
　　“5．伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”
    从上两条连读，可以看出，阳明少阳证，具有“颇欲吐，躁烦，脉数急”的特点。那么吴茱萸汤证与颇欲吐（有点想吐）、躁烦还算沾边，与脉数急不沾边。虚寒证寒郁发热时可以有脉数，但不会有脉数急。急应是急紧，虚寒证不会有脉急紧出现。这虽然是微小处，但鉴别点往往在微小之处。
    若以为阳明证也有虚寒证，这就给读《伤寒论》带来了困惑。
    “204．伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”，虚寒证能攻之么？
    “237．阳明证，……宜抵当汤下之。”
　　我们读到的阳明证，都是攻之。
　　
　　交通拥堵，是会由多种情况造成的。比如说驾驶人阳气过强、横冲直闯，撞毁汽车、撞死、撞伤路人，已经造成了车辆毁损，形成了交通拥堵。那么交通执法人，依法将肇事人强行制服，以疏导交通，这应属于损其阳气吧？
　　
　　至于局部与整体的辨证关系，这是哲学问题。辨证法认为，局部不协调是绝对的，整体协调是相对的。局部与整体是不可分割的。没有离开整体的局部，也没有离开局部的整体。整体是通过局部表现出来的。
　　

李国栋

《伤寒论》有关吴茱萸汤证有三条，一条为属阳明，一条为少阴病，一条为系在厥阴。为什么呢？学者都有自己的解读，各随己见，都正确，无需争论。由此想起了两个凡是：凡是伟人说过的话，你照着念就对，照着办就好。由此更加感觉邓小平的伟大，小平同志说：“不争论”。
        “得化水之阳气，舍桂枝而谁属？”这是一个错误的认识。桂枝只是催化剂，而不是能够直接化水为气的药物，更不是唯一能够化水为气的药物。桂枝是催化剂，大黄也是催化剂，一切治疗药物，都只是催化剂。桂枝能够祛邪而化气，大黄也能够祛邪而化气，一切治疗药物，都能够祛邪而化气。对于人体造成危害的“水邪”，不是只要温化就可以了。治留饮不只有苓桂术甘汤，还有甘遂半夏汤、十枣汤、木防己汤、厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤等等。这些方药里，寒凉之药也有的是啊。“病痰饮者，当以温药和之”这句话，如果这样写：“病寒饮者，当以温药和之”，行不行呢？
        伤寒论方药，用好了是宝，用坏了是害。
        阳气越多越好吗？阳气过多就变成阳邪了，真理与谬误的分界，有时就差那么一点点。可谓求真难，争真难，由求真到争真更难。所以，我们应该谨记圣人的教诲：非其人勿传，非其真勿授，是谓得道。从这个意义上来说，不争论，就是得道。

李国栋

　　槐杏先生，我觉得我们的思维方法不同，所以永远争论不清。
　　“气化”是正常的生命活动，当有邪气伤害人体时，就妨碍了人体正常的“气化”功能，只有祛除邪气，才能恢复正常的“气化”功能。桂枝证的病理原因，就是“卫气强，营气弱”，因而影响了人体的气化功能，所以出现了桂枝证的病理状态，解决的办法，就是损强益弱，损卫阳、益荣阴，这不是很简单的道理吗？怎么就纠结这么久呢？
　　桂枝证与四逆散证从病位到病性都不相同，又怎么能相提并论呢？
　　
　　再来先生，桂枝祛除的是卫强之阳，不是浮散无根的虚阳。卫阳强并不是里阳强，白虎汤证里阳强盛，已经阳热耗阴了，若再用桂枝损表部津液，不是里部阴血更虚了吗？里热不就更盛了吗，怎么能不毙呢？不能把阴和阳看成是孤立地、静止地、不变地东西。阴和阳，气和血，是异名而同类的东西。
    如果不能这样思考问题，我秉持“不争论”的态度。

李国栋

　　再来先生
　　吴茱萸汤证不是死证。但是如果误治或者治坏，有可能变成死证。
　　309条和243条，是有时间上或空间上的关联，吐利、手足逆冷，烦躁欲死，比食谷欲呕之病情要重了许多。
　　中焦有热，当能消谷引食，不应食谷欲呕变剧。
　　食谷欲呕应是中上焦有寒。
　　122条应是发汗致虚，客热与胃中虚冷同时存在的并列关系。122条可与吴茱萸汤。胃中虚冷，断不可以清热。    221条是三阳合病，治在少阳，不得汗下。
　　最后一条不象是仲景语气。
　　
　　槐杏先生
治病最基本的方法就是补虚泻实，和生命活动的最基本的表现也是补虚泄实是一样的道理。我是按照这个道理思维，而你却不认可这个道理，所以我说，我们的思维方法不同，争执不会有结果。

李国栋

今再来:李老师
122条能否理解为胃中虚冷，客阳上逆造成的胃冷、胸热，吴茱萸汤加黄连可以吗？
膈气虚您是怎么定义的 (2013-01-16 16:31) 

　　确定胃中虚冷，就须先温胃祛寒。这和身体疼痛、下利清谷，当先温里，得清便自调，里寒已去，才可攻表，是一样的道理。胃中虚冷，一定会宿谷不化，不会是寒热错杂的病机，不可以清热。寒热错杂证一定不会宿谷不化。比如泻心汤证肠鸣腹泻并吐，属于寒热错杂，虽然可见吐利，但是不会有宿谷不化。
膈气虚，膈就是胸膈和胁膈了。膈气虚，应是膈间的正气虚，也就是膈间的津液和血液虚，寒邪才能乘虚而客于膈间。寒邪是以“水气”的形态存在的。当然热邪也是以“水气”的形态存在。

李国栋

　　遗风先生慧眼识真，我很佩服。你对桂枝甘草汤的看法我很赞同。你用森林和小树拿来我们之间作比，令我汗颜！希望再也不要如此说话。望继续共勉！
　　阴血不足之人不可发汗。反过来说，发汗过多，亦可导致阴血不足。但并不是发汗过多，一定会导致阴血不足，当然也可以导致阳气不足，这就要看病人的体质状态了。
桂枝甘草汤治疗心下悸动欲得按者，肯定不是阳气虚，阳气虚者，心脏功能不可能会有这么强劲的动力，表现为悸动的像要跳出来，需要病人双手交叉按住心脏。这种状态还是阳气强，阴气弱，炙甘草是速补阴气的。桂枝甘草汤中甘草之用量，是《伤寒论》中用量最大的，它是顿服。甘草干姜汤、芍药甘草汤中甘草用量与此方等量，因为此二方是再服。

李国栋

　　桂枝加桂汤，加桂起什么作用呢？张仲景自解：“所以加桂者，以能泄奔豚气也”。桂枝泄气，是补实吗？是泄虚吗？只能是泄实吧？桂枝汤啜粥覆被以令汗出，是补法吗？有发汗的补法吗？奔豚气是气上冲逆，心动悸欲得叉手按住心，也属气上冲，桂枝之用同样是泄实，而不是补虚。不可能桂枝用在奔豚气就是泄，用在心悸就是补。就像附子用于汗出是助阳，用于心悸也是助阳一样，它不可能换了个作用部位就变了本性了。又好比广谱抗生素，作用在哪个部位也是抗生素，不可能因为作用部位不同，其性能就改变了。桂枝也是这样，不可能用于解表是发泄，用于心悸就是补阳。甚至认为发汗解表也是补阳。仲景曰：“攻表宜桂枝汤”、“下利清谷，不可攻表”，朋友们，补阳有攻表的说法吗？
　　桂枝的本性是发泄，不可能起什么降气作用。除非是发泄了有余之阳，阳气正常了才能安宁而入里，看结果是降气了。仲景的治法是因势利导，怎么会用药而逆其势呢？
　　说桂枝证患者都是虚弱之人，恐误人误己。这个就不再争论了，无法再说下去了。
由此争论联想到，有人想消灭中医门派，或者想一统中医思想，呵呵，做梦可以，实际做不到。

李国栋

　　槐杏兄：我可绝对没有认为你是想一统中医的人啊。我们这里都没有这样的人。但是在中医界内，特别是上层，很可能有这样的人。由此给你带来的误解深感抱歉！请多多原谅！如有机会相见，一定当面讨教，还望不要闭门谢客。
　　
    说句玩笑话，槐杏兄，你觉得你有一统中医的能力吗？在我们这个圈子里谁有这个能力呢？哈哈

李国栋

槐杏:说句玩笑话，槐杏兄，你觉得你有一统中医的能力吗？在我们这个圈子里谁有这个能力呢？哈哈
这个是后加上去的，刚刚看见。小可何德何能？所以大言不惭了。不敢不敢。倒是李师有大将风范， .. (2013-01-17 17:09) 

看来槐杏兄是不苟言笑之人，抱歉抱歉！以后保证不再给槐杏兄说笑。中医界如果能一统思想，张仲景早就一统中医了，哪还轮得到咱们这些后辈们今天在这里唇齿相讥啊。

李国栋

王成果:我的理解与李老师有些不同，比如因势利导，在桂枝甘草汤中，我认为其势恰恰是向下，正气往上是不得已，其真正的趋势是往下，用手按是人体潜意识的外在表现，真正向上，病人当拒按或袒胸 .. (2013-01-17 18:10) 

　　因势利导是大原则，治法首先考虑就是因势利导。注意泄奔豚气是“泄”，而不是“泻”。咱可不要替仲景改字啊。
　　泄，有宣发的意思，宣泄，发泄。泻是向下，倾泻，泻下。
　　“泻心汤”为什么不写为“泄心汤”？仲景曰“泄奔豚气”，这个“泄”字肯定不是随意写上去的吧？难道说桂枝用于奔豚气是宣泄，用于心悸是倾泻？用于四逆是补阳？桂枝果然这样神通吗？
　　不能总以为大汗出后，就一定是阴阳两虚证。“25．服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”25条大汗出后，是阴阳两虚吗？
        更有第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”26条大汗出后，是阴阳两虚吗？

李国栋

王成果:泄，从水，从甲骨文乃至造字意义来说，是比喻快速大量的排水，奔豚为寒水之说更为贴切。而且为什么叫奔豚？豚为亥猪，属水。

大汗出，当然不会必然导致阴阳两虚，具体要看发汗后机体的 .. (2013-01-17 20:46) 

　　用桂枝宣通奔豚气，当然是寒凉水气上冲了。若是温热水气上冲之奔豚气，那就要用葛根宣通了，如《金匮》奔豚气上冲胸之“奔豚汤方”，方中就是用葛根宣通，而不是用桂枝。
上楼费劲也不一定都是阴阳两虚，白虎加人参汤证患者，也经常是被人抬着上楼的，病人自己一步也不想走。

李国栋

今再来:25条又是一个千古悬案，脉洪大是阳明脉，何以大汗出后再用桂枝汤呢？李老师出的题目个个都不简单。
脉洪大多数人以为是错简，曹颖甫说改成不洪大，胡希恕说洪大改成浮大，就算同意洪大者 .. (2013-01-17 21:17) 

25条和26条脉洪大都没有问题。区别是，26条有烦渴，邪热入里了。25条无烦渴，邪热仍然在表。

李国栋

今再来:奔豚汤是用李根白皮置换桂枝。
《别录》李根白皮：
大寒、主消渴、止心烦奔气 (2013-01-17 22:59) 

　　那为什么用葛根呢？为什么不用桂枝呢？桂枝不是专降奔豚气吗？
    “伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”思考一下，为什么呕多，有阳明证却不可攻之呢？攻之不正好降气不呕了吗？

李国栋

奔豚气上冲，首先想到的是降气，这个思考方法是有问题的。气上冲逆，是有结气，首先应开结（当然要明确是寒结还是热结，或是寒热互结），然后应顺其势，向上向外推，借势消势，才是省时省力，少费周折，减少病人痛苦的较好方法。比如旋复花汤，也说旋复花降气，还有“百花皆升，惟旋复独降”一说，已成定论。旋复花汤真的是以降气的功能治疗噫气不除吗？代赭石降气，可是代赭石是一两，旋复花是三两，代赭石质重药量却少，旋复花质轻药量却多，两者戥好了放在一起，一个是一大堆，一个是一小撮，根本不成比例，有一次我开旋复花汤，病人返回来问我，说药房的人叫来问问，代赭石是3g还是30g？你看药房的人员多负责任，通常代赭石重镇降逆，用量就没有少于30g的，而此方用3g，药房人员还真怕弄错了。为什么不重用代赭石呢？一小撮有什么用呢？无论是读书还是临证，需要细心体悟的东西多了，需要注意的细节多了。细节决定成败，这句话一点也不错。认为桂枝汤是治疗气虚自汗出，持这种看法的，估计是没有治疗过气虚自汗的病人。因为气虚自汗服桂枝汤，反而自汗更多。

李国栋

槐杏兄：真可谓话不投机半句多啊。大方向对了，事情就做对了么？小柴胡汤能解决大柴胡汤的问题么？同样是射击，同样是瞄向一个人，狙击手一枪一个准；换另一人打，十抢打不着脚后跟。我不和您抬杠了，见谅见谅！喝酒喝酒

李国栋

今再来:李老师如果炒股，走技术分析之路，相信一定也是一把好手。
细节决定成败，这句话是真理！我为什么高度认同李老师，因为发现他在中医领域也是做短线的。
以前讲过，体质学属于大周期概念 .. (2013-01-18 17:22) 

　　年轻人能听得懂，而且还不是搞中医学专业的，不得不佩服。比如说25条脉洪大，与桂枝汤，怎么就那么多人不理解？这就是只记住了桂枝汤是脉浮缓。浮主热，缓主虚。而洪亦主热，大亦主虚。关键是看这个虚热是在何部。26条明确了烦渴，是邪热入内了，而25条无烦渴，当然要用桂枝汤解表邪了，邪在表而脉大者，营气弱啊，邪在表而脉洪者，卫气强啊，这就是桂枝证的病机。当然这还不能说是细节，因为有没有烦渴，是诊断常规的问题。
《伤寒论》里的细节每每皆是，仲景的敏锐力可以说是心细如发，洞察力可以说是医界鲜有。

李国栋

　　如果话不投机，那么举谁的医案也没有用。谁的医案能比张仲景的医案更具权威性呢？还拿25条来说，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”大汗出，脉洪，这是阳强；脉大是阴弱，与桂枝汤，就是损卫阳，益营阴，通过泻实补虚的手段，使得营卫得和，疾病得愈。果明此理，还不能指导临床吗？
　　若看不清楚，失去此时的战机，接下来就变成26条，邪热入里了，病人烦渴了。
不明此理，不仅以经解经是枉然，举什么医案也是枉然，继续会是争吵、讥笑的局面。

李国栋

抛开人这个整体，还能体会《伤寒论》吗？我重申：《伤寒论》方证条文是最权威的医案。在《伤寒论》方证条文上都争执不休，还举什么医案呢？我已经很少发帖了，一发贴就招来一片讥笑声，还发，真是吃饱了撑的。

李国栋

今再来:非常看不惯论坛某些版主，平时半死不活死气成成，这种自以为是的傲慢，在我看来极为愚蠢！
没有李老师的帖子，天天到论坛纯粹是打酱油，兴味索然。
一个没有学术气氛，容不得百家争鸣的 .. (2013-01-18 23:59) 

今再来不要说过头话！如果有错，全是我的错，我无事生非了。

李国栋

十世遗风:李师，论坛百分之99.9999999，反对桂枝损阳，呵呵，但是我和我的学生们支持你。
我们只是一小撮，了不得就是个坑蒙拐骗；如果他们错了，连桂枝汤作为伤寒第一方都没有搞清楚，就是祸国殃民 .. (2013-01-19 00:13) 

　　　遗风先生，你不用安慰我，你有提高，我很为你高兴！我也不是靠发帖子过生活。桂枝损不损阳，25、26条看的很清楚，争论对我们自己有什么好处呢？闭口不好吗？

李国栋

ldylzl:包容，是中医发展的必备条件，相信版主们亦是如此，李老师的自责太可不必，今再来先生也消消气，我们都是做大事的，无所谓谁对谁错。 (2013-01-19 00:14) 

谢谢ldylzl先生！对错还是有的，不识时务，总是招版主不待见，就是我的错。

李国栋

好，冷静使人表现理性的一面，理性使人思考，思考使人升华，这些我都看到了，值得高兴。
　　损阳不被人认可，还是思维不在同一个界面上。阳是人体的宝，怎么能损呢？可是阳多了也是害，想没想过这个问题呢？健康人在剧烈运动后为什么会大汗出呢？大汗出损不损阳呢？人为什么要自损其阳呢？25条服桂枝汤大汗出，为什么还要再与桂枝汤发汗呢？这就和剧烈运动后大汗出是一样的道理。剧烈运动后大汗出时，若无烦渴，就是桂枝证，若有烦渴，就是白虎加人参汤证。仲景说“汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也”医以火迫劫汗，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
　　亡阳火盛，有烦躁，就是热入里，无烦躁就是热仍在表。
    亡阳，不仅可以变为里实阳证，亡阳，还可以变为里虚阴证，如“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”
    如果不是这样思维，那能争论清楚吗？就好像我在说细节，你却说大方向，根本就不是说的一个话题，那能争论清楚吗？肯定永远也争论不清楚啊。

李国栋

　　人在正常状态下是不会大汗出的。大汗出本身就不是正常状态。
　　剧烈运动后大汗出是排出过多的热能，服桂枝汤后大汗出也是排出过多的热能，怎么就不是一样的道理呢？怎么就不能举这样的例子呢？临床所见，正常人一觉醒来大汗出，是排出体内多余的热量，是自身调节使阴阳得和的表现。出一次汗，若阴阳得和，则以后不复出汗。若阴阳未得和，则以后还会出汗，有出一二日汗自和的，有出一二周汗自和的。有出一月汗不自和的，有出一年汗不自和的。短期内出汗得自和者，还是正常人，长期内出汗不得自和者，就变成了病人。生理现象和病理现象有时就差一步，就差一点，越出那一步、那一点，就是病理现象，不越出那一步、那一点就是生理现象。病理现象和生理现象并不是截然分割的。
　　健康人经剧烈运动大汗出，如果不能适时休息，继续大汗出，过分透支体力，我不相信这个健康人不会得病。生理现象是变化的，病理现象也是变化的，人的思维就要跟着变化，才能认识清楚。
桂枝证不是营弱卫强，而是营卫俱弱，你非要这样说，那是你的自由啊。你还说卫气强盛脉当紧，可张仲景说：营行脉中，卫行脉外。卫气强盛行在脉外，脉搏怎么会紧呢？你说的意思和张仲景说的意思一样吗？

李国栋

　　健康人一觉醒来大汗出的还真不稀奇。出汗是人体自身排除过多的热量，是自身阴阳调节的表现，一次出汗阴阳得和者，则不复出汗。
　　倒是大夏天大汗淋漓的肯定不是正常状态了。大汗淋漓的人会喊：“热死了！”。槐杏兄觉得大夏天大汗淋漓的很舒服吗？为什么大夏天要避暑呢？要谨防中暑呢？常识总该有一点吧？槐杏兄啊，您怎么能叫我老师啊？我哪承受得起啊？我给您敬酒了。
　　
    感谢各位捧场。我这里还行，天寒家不寒，室温20℃。祝网友们愉快！

李国栋

今再来:元旦看过一个鉴宝节目，一位摄影师爱好古董，一次看中一对藏传佛教的喇嘛神铜像，爱不释手。在节目现场说故宫也有一对类似的佛像，但我这对佛像不但外披绿松石，更插有一面小旗子，无论 .. (2013-01-17 22:26) 

    桂林本曰：“太阳病，服桂枝汤后，大汗出，脉洪大者，与白虎汤；”这个肯定不对。脉洪大者，虚证见了，白虎汤证的脉象为滑，滑为实。
    寻《伤寒论》条文，将有关问题连续起来，就会有身临其境的感觉。比如，桂枝汤的服法：“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”桂枝汤是一剂药煮好，分为三次的药量。那么25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者”，这是服桂枝汤出现的一种情况，怎么办呢，还是与桂枝汤，并交代“如前法”。这是手边上就有桂枝汤嘛，服桂枝汤，有不汗出的，还有大汗出的，对于这两种情况，都是更服桂枝汤，如前法。
    26条是：“服桂枝汤，大汗出后”，应注意词句，是大汗出后，这是时间不同了，是大汗出过以后了，并且出现了“大烦渴不解”，这时“脉洪大者”，就不能与桂枝汤了。因为邪热入内了，若与桂枝汤，恐“桂枝下咽，阳盛以毙”。这个阳盛，是热盛在内，若用桂枝发表，那么“亡阳”，不是内热更盛吗？

李国栋

26条是“大汗出后，大烦渴不解”。大汗出后，里津被伤，表里津液俱不足，故大烦渴不解，这是类似“血弱气尽”的状态，这种状态必不会有大汗出。《伤寒论》之“大汗出，脉洪大者”，与“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”，两证的身体状态是不一样的。“大汗出后”的“后”字，不是随意写上去的。所以，历来认为的白虎加人参汤证的四大症之一“大汗”，恐是错误的。白虎汤证和白虎加人参汤证，都会有汗，但是不会有大汗。伤寒有大汗者，必为气血尚足，卫气不弱，若邪气在表，则当解表。若表解邪气入里仍然大汗出者，则当急下攻里。如“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。”里热汗出多者，表明里热过甚，须急下热邪，方可保其津液。否则，贻误时机，恐津液耗竭，病情加剧，发展为“昏不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”的濒死证。

李国栋

这种状态是内热盛，亡阳，则内热更盛。因为这是处于一种阳热状态，亡阳就是“壮火食气”，津液愈亏，邪热愈盛。如：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”“汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。”救逆汤虽然不大贴切内热问题，但是可以明白亡阳是亡津液。
如果是处于一种虚寒状态，亡阳愈甚，则会虚寒愈甚。如：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”

李国栋

《黄帝内经》曰：“阴之与阳也，异名同类”，“血之与气，异名同类”。阴血与阳气，实际上是同一类的物质，运行在脉外者，为阳为气，运行在脉内者，为阴为血。阴血与阳气，都是维护人体生命运动的基本物质。阴血与阳气，都是液晶状态的体液。
“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”脐下悸，是肾气动。气上冲，亦是肾气上冲。那么心中悸，应是心气动。双手交叉按住自冒心，应是心气动甚。与肾气动、气上冲应是一样的原理。动甚为实，肾气动甚为实，心气动甚亦为实。这是发汗亡阳，正虚邪实的状态。桂枝发泄邪气，是其本能，终究不是补。若认为“心气虚”用桂枝通阳，“心阳虚”用炮附子温阳，一个虚字，桂枝附子并列济虚，那么桂枝还是补虚。心气虚桂枝不补，作用不明。邪气在表，桂枝泄表，邪气在肾，桂枝泄肾，邪气在心，桂枝便由泄为补了，说不通啊。所以说，桂枝泄卫气是通阳，泄肾气是通阳，泄心气亦是通阳。补者应是甘草，不应是桂枝。

李国栋

今再来:桂枝甘草汤证的“心气虚”是因为“心气”被上冲之邪气抑制，故而虚。桂枝降逆散邪后，心气自然勃发。
所以我说，“心气虚”用桂枝通阳散邪，并不是直接补虚。 (2013-01-21 19:36) 

心气都要自发的冒出来了，还要勃发呀？

李国栋

王成果:请问李老师：
1、根据脐下悸来推，桂枝甘草汤证，病人是心下悸，而不是心中悸，心下悸说明是来自心下面的力量往上冲击，不是心本身才对呀？
2、“桂枝发泄邪气，是其本能”，这里的邪气 .. (2013-01-21 19:37) 

1、桂枝甘草汤证是“自冒心”和“心下悸”同时都有。自冒心，是心要自发的冒出来。此证心下悸与自冒心，都应是心气强的表现。若是来自心下面的力量往上冲击，那成了肾气上冲了，成奔豚气了。
2、卫气强、肾气强、心气强者，都是邪气。气有余便是邪。人体内的气血，需要的是和，是平和，不是强。张仲景称正常状态下的人是平人，就是这个意思。

李国栋

手不会冒。冒是冒出的意思，比如冒汗，冒泡，冒烟。这样解释对吗？

李国栋

　　《伤寒论》有覆盖之写，如“覆取微似汗”、“欲引衣自覆”。自冒心之“冒”，如果是覆盖的意思，那直接写“叉手覆心”不是更简洁了？退一步说，也应该是叉手冒心吧？怎么是叉手自冒心呢？叉手欲干什么呢？张仲景有解释，是“欲得按”，一只手害怕按不住悸动的像要冒出来的心，需要两只手交叉用力按住。而不是先覆盖，后又按压。如果是覆盖的意思，那应该双手并拢覆盖，没有必要叉手覆盖，两手交叉起来的面积不比一只手大多少。
　　自冒心、自汗出、自下利，等等，都是自发的意思。自冒心可以与突然遭受惊恐而冒心作对比，自冒心是没有外因。自汗出可以与环境热而汗出作对比，自汗出是没有外因。自下利可以与服用泻下药而下利作对比，自下利是没有外因。
　　如93条：“太阳病，先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”
　　冒是郁冒，是眼冒金星，头昏眼黑，目无所见之状。冒为眩之甚，是阳气怫郁在上，邪气上冲于头，出现头晕目眩。“冒家汗出自愈”，其病机如“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”。汗出者表郁去，血液能够通达于脑，所以“冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”，这是张仲景自注句。汗出表和，表虚得解，冒家得愈。
　　自冒心，也是这样，是正气虚，邪气冒，阴气不足，阳气独冒。
各人理解不同，各说各的，各执己见，争论不休。

李国栋

槐杏:自冒心是没有外因
75：未持脉，病人手叉自冒心。师因教令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。·····
64：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝 .. (2013-01-22 08:43) 

没有外因，我想我已经说清楚了，是没有遭受惊吓的外界原因，没有剧烈运动的活动原因，而是其人在静止的状态下，心悸自冒心。
发汗过多，肯定伤血。这与93条“先下而不愈，因复发汗。以此表里俱虚，其人因致冒”之先下、后汗伤人致虚的道理也是类同的。内外俱虚，怎么还能汗出和表，下之和里呢？汗和下不都是祛邪吗？

李国栋

王成果:李老师您好！
我的理解：
1、叉手自冒心，此处的冒，是盖住、捂住的意思，他的主语是手。如果是往上冒的意思，那应该说成是心自冒，而非自冒心。至于冒烟、冒汗，是后来字义的延伸，冒古 .. (2013-01-22 09:16) 

1、自汗出，汗自出，是一样的。自冒心，心自冒，也是一样的。
2、不是阳气虚，捂住、盖住，害怕发散，而是心悸动的太厉害，害怕心跳出来。你如果做过剧烈体育运动，大运动，大汗出后，就能感知自冒心的情况，运动员也想按住心跳，而不是想捂住、盖住。
3、4、前面已有回复，不再赘述。
5、来自下面的力量往上冲击，不是肾气，那能是什么气呢？如果是胃气上逆，那应呕吐。
6、《内经》曰：
“阳气有余，为身热无汗，阴气有余，为多汗身寒，阴阳有余，则无汗而寒。”
“阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；”
“阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。”
“阴气不足则内热，阳气有余则外热”。
六淫之外邪致病，根本原因还是干扰人体内的阴阳气，使阴阳气失去和调而致病。
《伤寒论》曰：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之；若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，……”，阳气怫郁在表，为什么当汗呢？
《金匮要略》曰：“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复”，阳气独盛，是不是邪呢？阳气独盛，所以汗出损阳，阴阳乃复。

李国栋

　　感谢参与讨论。先生是中医学说的研究者，讨教于我，愧不敢当。我们就是讨论而已。
　　我们的意见分歧，也是概念上的认识问题。比如说冒，我认为心自冒是心悸之甚，头冒是头眩之甚。冒，总归是突出的意思。气冲于心过甚则心冒，气冲于头过甚则头冒。
　　再比如对于营卫和的认识。我认为营卫和就是营气能正常出营而变为卫气，卫气能正常入营而变为营气，这样营卫交通正常，才能和。否则，以营行脉中，卫行脉外，各行各的，互不交通，就不能得和。营卫和的基本条件，就是营卫皆不强不弱，谁也不能欺凌谁，才能得和。
　　还有细节和大方向的争论，一说就争，这就是两个话题，怎么能争论呢？譬如辨别张三和李四，大方向都是人，从大方向上能辨识谁是张三，谁是李四么？更不用说辨识双胞胎了。比如辨识瓜蒂散证，病如桂枝证，有气上冲，有翕翕发热，不从细节上辨识，怎么辨别呢？桂枝去桂加茯苓白术汤证，也有如桂枝证头项强痛、翕翕发热，不还是要从细节上辨别吗？
　　这就是在看问题的界面上，方法上不一致，那么对于问题的认识就不能一致，讨论自然也就是永远的争论。
再次感谢参与讨论！