黄芩汤、黄连汤方证辩误

李国栋

黄芩汤证之病情表现是自下利，病机趋势是邪从下出，且没有外证表现，故不与桂枝解外，而与黄芩清热，芍药养血（因为下利伤血，故与芍药养血），顺其病势从下而解。这是从病势趋向而用方，所以说“与黄芩汤”，不说“黄芩汤主之”。
    若呕者，是心下有水气，故加半夏生姜温散心下之水。这是呕利并作的寒热错杂证，应是黄芩加半夏生姜汤所主，故说“黄芩加半夏生姜汤主之”。

    黄连汤证之病情是胸中有热，胸中居人体高位，虽有腹中痛，但是没有下利，故其病势宜从外解，因而用桂枝佐黄连解邪从外而出。
    腹中痛者，加芍药应是血不足而引起的筋脉挛急疼痛，故加芍药以养血，血畅则痛止；腹中痛者，加人参应是胃津不足引起的腹中痛，故加人参以养津，津行则痛止。从条文所述之“胃中有邪气来看，应是胃中有水气，水气欲上犯故欲呕吐。水气停滞腹中，必腹中津液不足，所以与人参养胃津，半夏散水气，使津液行、水气散则腹痛止。如理中丸方：“腹中痛者，加人参，足前成四两半”。
    故从病机分析，黄芩汤证自下利而没有外证，所以不用桂枝；黄连汤证没有下利，且病位较高，当从外解，故有桂枝。

    另：白虎加桂枝汤方证的表现有“骨节疼烦，时呕”，这是桂枝证，故加桂枝。
    桂枝人参汤证的表现是“表里不解”，故与桂枝解表。
    当归芍药散用于妇人之腹痛，因为妇人的生理特点是常血不足，尤其是怀妊之妇人，血归胞元养胎，故与芍药。
    小建中汤证的病因之一是“虚劳”。由“虚劳”而发小建中汤证的表现是“悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疼，手足烦热，咽干口燥”等，这些症状表现，反应了营血明显不足，仍然不离桂枝汤证“荣弱卫强”的病机，故以桂枝汤倍用芍药滋养荣血，以止腹中痛。

    楼主学习《伤寒论》，能多问几个为什么，很好。不断地解决为什么的问题，不断地加深对《伤寒论》的理解。
   
     我的见解不一定正确，错误之处，欢迎批评指正！大家切磋交流，共同提高。

李国栋

补血可以用芍药，也可以用地黄，还可以芍药地黄并用，这是视病情和病位而定的。芍药养血所以止痛的基本病理应是荣血不足。
     《伤寒论》所论之太阳病，并不都是表部病，如太阳温病，发热而渴不恶寒，肯定不是表部病。也就是说，《伤寒论》所论之太阳病，不一定都有外证。
     阳明病也不都是胃家实。如“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”若是胃家实的阳明病，不可能无汗而喘。因为胃家实热已经热到喘的程度，不可能无汗。胃家实更不可能发汗则愈。所以，《伤寒论》所论之阳明病，不一定都有里证。太阳病与太阳证，阳明病与阳明证，所含之义应是不同的。故《伤寒论》曰：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”是说阳明、少阳证不见为不传，而不是说阳明、少阳病不见为不传。
     所以，《伤寒论》所论之太阳病，若没有表证，就不用麻桂葛；所论阳明病，若没有里热就不用大黄。
   
     黄连治利也是有的，比如三泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤、白头翁汤、乌梅丸等，这些方中都有黄连，这些方证中都有下利。所以，黄连汤证也可能会出现下利，但是黄连汤证胸中有热，怎么解决呢？祛邪外出的通路，无非是汗吐下，别无它路。黄芩汤方之芩芍草枣没有汗吐下的功能，恐难祛邪。而黄芩汤证本有下利，邪自有出路，与黄连汤证不同。黄连汤证可能有自下利，也可能没有自下利。就像柴胡桂枝干姜汤证一样，可能有自下利，也可能没有自下利。有自下利者，邪有出路。而如果没有自下利呢？黄连汤证的胸中有热怎么出去呢？

李国栋

26楼网友说：“本条仲景虽言太阳与少阳合病，但无太阳之证，其治亦无太阳之药……既无“太阳之证”，何言“太阳与少阳合病？”
     问题就在这里。如果“太阳病，怎样怎样怎样”的句子中，是起初是太阳病，随后发生了变化。可是这一条，是“太阳与少阳合病”，不能说是太阳病随后发生了变化。若是太阳病随后发生了变化，没有太阳证了，就不能称为太阳与少阳合病（证）。太阳合少阳病证者，没有先治少阳的道理。因为先治少阳，必协太阳表热入里。只有太阳合里阴证者，若里阴病重，经不起发散表邪，才可以先温里后解表。所以，太阳病与太阳证必有不同的含义。其余五病证亦是如此。少阴病与少阴证必有不同含义。

李国栋

胸中有热，当有郁，有郁就有满。从黄连汤的药物组成来看，是桂枝去芍药汤加黄连人参半夏而成（生姜易干姜）。桂枝去芍药汤证的表现有“胸满”，所以去芍药。那么，黄连汤证的“胸中有热”，当有胸满，这样来看，黄连汤不当有芍药。“胸中有热”可不可以用桂枝呢？如果作郁热解，有桂枝去芍药汤的方证为例：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”下之后，出现脉促，胸满，应该是太阳表热入胸，可以认为胸满为胸中有热。这样辨析，黄连汤中有桂枝，也在理法之中。

李国栋

如你所说：“桂枝去芍药汤证的胸闷还当有心悸”。
这个也是有可能的。因为桂枝去芍药汤的基础方是桂枝甘草汤。桂枝甘草汤方就是用作治心悸的。
我曾治疗过一个“脉促、胸闷”的60岁的女病人，其脉节律不齐，有房颤和早搏，在心血管内科住院治疗半个月，效果不理想。是偶然的机会要求我开方吃中药，她的主要症状表现就是早搏、阵发性房颤和胸闷。早搏和房颤属于中医的心悸。我与她桂枝去芍药汤原方三剂。三天后她要求出院，说病好了。

李国栋

黄芩汤证可能会有口苦咽干，因为是热利，伤耗津血会咽干，邪热上熏会口苦。但是也不一定绝对有口苦咽干。比如小柴胡汤证，这是我在临床治疗上经常见到的病证，也经常遇到没有口苦咽干的。黄芩汤证可能没有胸闷，因为有“自下利”，邪从下出，法不当闷在上焦。

黄连汤证，可能会有腹痛较甚者。因为黄连汤证可能没有下利。若有下利者，邪有出路，腹痛不当甚；若没有下利，邪无出路，腹痛当甚。