基层中医小儿冬温的经方运用

医海一粟

        冬温说白了就是冬天里气候不冷反热时发生的流行性发热伴咳嗽的这一类疾病，用现代医学解释就是一类感冒后诱发气管炎肺炎之类的传染病。现今小儿保养周全，体质反而脆弱，一有风吹草动即发感冒咳喘发热种种，冬季感冒咳喘发热更是频繁，致使许多家长不胜其苦。小儿服药困难，服中药更难，加之基层中医儿科大夫稀少，所以致使基层广大病患缺乏对中医儿科方面疗效的应有认识与正确评价，这是很可惜的。经方味少量重浓煎频服，力大效宏，在儿科方面很有发展前途，随着现代中药制剂技术的进展，中药免煎颗粒的出现使广大儿童服用中药变的现实起来。今冬乡里气候温暖，广大小儿尤其是五岁以下儿咳喘发热流行，笔者运用经方加减化裁，临床取得很好疗效，使很多患儿免除输液注射之苦，深受诸多家长的欢迎并乐于试用推广。
        现总结精要如下：
        冬温小儿咳喘发热39℃左右；咯痰不爽；鼻涕少；舌咽红，双肺听诊：湿罗音。大致与小儿肺炎喘嗽的风热闭肺证与痰热蕴肺证初起相似，故集合诸贤师友经验以经方麻杏石甘汤.白虎汤.桔梗汤.小柴胡汤合方为主，加减时方清燥救肺汤.桑杏汤.芩蒿清胆汤.贝母瓜蒌散.桔梗杏仁煎主药为辅得一基本方：青蒿10~30黄芩10桑叶10杏仁10蜜麻黄6生石膏30知母10生甘草3桔梗6     
       一， 加减：
        1，发热初起舌咽面颊不红者去青蒿改用柴胡6~24；                                                              
        2，流清涕者去桑叶加荆芥10，涕多鼻后滴轻者再加紫苏叶10，重者改白果5（痰难咯者不用），如是脓涕无论色黄白或相间皆改用白芷6；
        3，喘重或伴哮鸣音者加广地龙10，素有哮喘再加胡颓叶12；     
        4，咯痰不爽，若痰色白喉中痰声丝丝者加白前10,痰色黄稠者加瓜蒌皮10，胆星6，甚加川贝粉1~3，痰声噜噜者加平地木15；
        5，咳嗽频频属干咳无痰轻者再加枇杷叶6，稍重改蝉蜕6，或加重楼10，再重者改蜜百部10，最甚者干咳频频夜不得卧，直用蜜百部10另加蜜马兜铃6，此乃现代中医儿科泰斗黎炳南老先生治百日咳的验方百马汤的主药，疗效不可小觑；      
        6，高热不退，血常规白细胞高者加用鱼腥草15金荞麦15，此与基本方中黄芩组成角药合称清肺热“三板斧”者，此乃浙江名医杨继荪先生治痰热咳嗽的一生总结，另外双花连翘可加。
        二，诸药作用再论        
        1，青蒿退热作用确切，故芩蒿清胆汤用为主药，患儿舌咽面颊红而体温高者，放胆用之，10公斤儿一日夜用20~30克可降高热，又可利咽止咳喘防惊厥，此诚不可多得的小儿退热良药。现代药理研究抑制免疫，与柴胡作用相反，所以笔者对于免疫力低的五岁以下易感儿喜欢在其舌咽面颊色不红发热初起时酌情选用柴胡6~24克，而在免疫力高不易外感而感冒则高热的患儿在舌咽面颊色红时选用青蒿。
        2，知母，在小儿冬温咳喘中疗效非常，不但可以解热，更因为它还可以祛痰，痰少难咯者可使易咯，痰多者可使量变少，配伍桔梗祛痰作用更强，伍川贝母即是二母丸，又有通便利府之功。      
        3,桑叶镇咳祛痰疗效不低，伍石膏枇杷叶是清燥救肺汤之主药，伍杏仁是桑杏汤之主药，伍蝉蜕重楼百部马兜铃等无痰干咳可疗，有痰者以祛痰为先，不能止咳，尤其是婴幼儿的咳嗽更不能唯以止咳为能事，因为止咳过多会导致气管内痰液阻滞，反而加重咳喘，致使炎症扩散，婴幼儿的咯痰技能不完善，鼻后滴涕痰声噜噜也会造成很大的麻烦，轻微的障碍也要积极的处置才可。
        4，杏仁味苦，与枇杷叶作用同而笔者喜欢改用蜜枇杷叶，味道轻而又可降逆止呕。      
        5，鱼腥草金荞麦两药不但可以清肺热，其实还是祛痰良药，配伍黄芩时，可以克制黄芩的燥性，因为肺部的痰粘稠难咯时这种燥性是不利于排痰的，就必须配伍知母桔梗瓜蒌皮等润燥，而且在这种情况时还要减少黄芩用量，加大鱼腥草金荞麦的量。
        6，马兜铃虽有肾毒性，但是短暂运用并不致病，运用3--4日中病即止。笔者体会此是治疗干咳频频第一药，在镇咳方面有其不可替代性。
        三，诊疗注意   
        1，素有哮喘患儿复感冬温发热咳喘，除在中药治疗的基础上之外可以加用雾化如中药制剂止喘灵，西药复方异丙托溴铵或特布他林加用布地奈德，能迅速控制哮喘，减少并发症的发生。高热不退白细胞高者要结合西医综合疗法运用抗生素等，不可一意孤行，授人以柄。注意患儿心肺功能是减少医疗纠纷的关键。
        2，免煎中药颗粒配方后尽量亲自配合搅拌颗粒至均匀，每日夜量均分四至六次，每四到六小时服用一次。为使患儿易于服用笔者特意为之添加甜菊糖甙等矫味剂，且教之灌药方法（一次药汁少量频服，把药汁用注射器注到患儿舌根处利用其吞咽反射服药）取得了很好的易于服用目的。                                                                                                                       
        3，或支原体感染患儿可加用西药阿奇霉素，与服用中药并不相悖，疗效非常。
        4,  重视儿科的诊疗特点：先证而治。对于初起咳喘尚未发热患者，要预计到发热的发生，需要提前对病儿家属嘱咐，并给予退热剂防备，用柴胡或青蒿单独备用，在素不易高热惊厥小儿发热后尽量于热度超过38.5℃~39℃后一到二小时物理降温仍不退后使用，或用布洛芬等亦无可厚非，目的无非是充分利用患儿的免疫力达到自愈的目的。但在素易高热惊厥患儿必须在38℃以下时即用退热剂且在方剂中加用蝉蜕钩藤等药，白芷麻黄等刺激惊厥的药也尽量不用。如此这等可使患儿家属做到心中有数而遇事不知慌张失措，增加信任程度。      
         5，患儿服用二到三日药后，一般会发热咳喘大减，不要贸然停药，需要逐渐减少服药次数，从6小时一次降到8小时一次，再到12小时一次，乃至24小时一次，随症加减至热退一周后咳轻喘止，重症患儿双肺从起初的呼吸音粗到干啰音再到湿罗音乃至水泡音再到干啰音，晨起痰鸣音，湿罗音，咯痰后干啰音，运动后啰音，到安静时无啰音，再到彻底无异常呼吸音这个过程。不然死灰复燃，其证凶险。
        6，小儿冬温顺证整个过程一般需要两周才可完全康复。并发哮喘者咳轻喘止后可服用孟鲁司特片或富马酸酮替芬片等（三岁儿以上）预防。      
       7，药量个人体会，只是大概，需用谨慎。
        附病例如下：  
       1，刘男，4岁，以咳嗽发热2日就诊，刻下体温39℃，咳嗽频频，喉中痰声，鼻流清稠拉丝涕，咽喉与舌不红。
        处方：荆芥10麻黄6柴胡18黄芩10平地木10前胡10桑叶10生甘草3免煎颗粒矫味后均分四次服，6小时一次。2剂。   
        复诊，鼻涕减少，发热反复，咳嗽频频，查咽喉舌质红，听肺湿罗音。
       处方：青蒿30黄芩10鱼腥草15金荞麦15毛冬青10桑叶10枇杷叶6石膏30知母10桔梗6生甘草3百部10免煎颗粒矫味后均分8包服，四小时一次。1剂。如热超过39℃后可用布洛芬0.15口服，尽量不用为好。
       复诊，发热已退，咳喘大减，未服西药退热。上方均分八次，每六小时一服，继服1剂。    复诊，咳微热无，鼻流清涕。
       处方：荆芥10紫苏叶10蜜麻黄6板蓝根10平地木15积雪草30毛冬青30陈皮6生甘草6，均分8包，每八小时一次，1剂。    随访愈。
       2,张男，3岁，素易咳喘发热，青霉素及头孢过敏者。现以咳喘发热38.7℃就诊，刻下鼻流清涕，双肺啰音。家属要求立即输液，自云每次皆输液都不见好，说服其今晚先服中药，明天验血再输不迟。  
        处方：荆芥10麻黄6白前10甘草3柴胡12黄芩10矫味均分三包，每4小时一次，一剂。待过39℃后2小时热不退再服西药退热药，嘱其尽量不用为好。
       复诊，热已退，咳轻，但肺中水泡音，口渴，咳痰稠厚色黄。查血：白细胞七千，强烈要求输液。说服病毒性者中药为优，且已退热，单用中药观察不行输液不迟。
        处方：柴胡12黄芩10金荞麦15鱼腥草15胆星6蜜麻黄6广地龙10生石膏30前胡10生甘草6矫味均分4包，每6小时一服，两剂。
       复诊，发热不再，咳嗽已轻，双肺水泡音已无，但痰稠难咯。   
       处方：桑叶10蜜麻黄6桔梗6知母10瓜蒌皮10生甘草6黄芩10鱼腥草30金荞麦30矫味均分6包，每8小时一次,2剂。
       复诊，咳嗽轻微，鼻流清涕，此天冷所致，唯恐死灰复燃。   
       处方：紫苏叶10徐长卿10桑叶10蜜麻黄6胡颓叶12平地木15黄芩10积雪草15毛冬青30生甘草6矫味均分四包，早晚一包，两剂。
        随访愈。      
        3，刘男，四岁，发热咳嗽3天就诊，刻下体温39℃，咳嗽频频，痰粘难咯，双肺水泡音，咽喉舌质红。
   
         处方：青蒿30黄芩10鱼腥草15金荞麦15桑叶10蜜麻黄6生石膏30知母10生甘草3桔梗6矫味均分6包，4小时一次，一剂。  
        复诊，发热已减，咳嗽也轻，双肺水泡音仍有。
     
        处方：青蒿60黄芩20鱼腥草45金荞麦45桑叶20蜜麻黄12广地龙10生石膏60知母20桔梗12生甘草12瓜蒌皮20矫味均分12包，每6小时一次，一剂。  
        复诊，热失咳微鼻涕发清，呼吸音基本正常。
   
        处方：紫苏叶10桑叶10蜜麻黄6胡颓叶12黄芩10平地木10桔梗6海蛤15生甘草3矫味均分3包，8小时一次，三剂。   
        4，史女3岁，咳喘发热三日不减，体温39℃，咳嗽频频，双肺水泡音。肌注头孢若干小儿麻甘颗粒无效，热退反复。
       处方：柴胡12黄芩10鱼腥草15金荞麦15生麻黄6广地龙10石膏30知母10桔梗6生甘草3瓜蒌皮10胆南星6矫味均分四包，6小时一次，一剂。  
       复诊，药后咳嗽立减，但患儿面唇舌咽皆红。
  
        处方：青蒿30黄芩10鱼腥草15金荞麦15蜜麻黄6广地龙10生石膏30知母10桔梗6生甘草6胆南星6瓜蒌皮10矫味均分四包，6小时一包，一剂，停肌注头孢，加服阿奇霉素颗粒0.125，bid,ac。   
       复诊，热退咳微，双肺水泡音轻微。
   
        处方：桑叶10蜜麻黄6生石膏30知母10桔梗6生甘草6瓜蒌皮10黄芩10鱼腥草15金荞麦15均分4包，8小时一次，2剂。   
        5，张男4岁，素有咳喘，以咳嗽频频如百日咳者反复一月余，曾住院治疗，效微。现不热，鼻涕清稠挟黄，舌咽红，咳时双肺少许痰鸣音。
   
       处方：白芷6桑叶10蝉蜕6 生麻黄6百部10白前10胆南星6陈皮6生甘草6金荞麦30矫味均分三包，8小时一次，2剂。  
        一天后又来，夜里发热吃西药锌布颗粒退了，可是咳嗽频频不减分毫。嘱停退热药，余药一剂加用蜜马兜铃6服用法如前。
   
        复诊，咳嗽大减，热不再做，反复发作该是肺中余热未清，一有外寒束缚立即萌发。   
        处方：桑叶10蜜麻黄6生石膏30胆南星6蜜百部10蜜马兜铃6生甘草6黄芩10鱼腥草15金荞麦15矫味均分3包，8小时一次，2剂。
        复诊，咳嗽几无，咽喉仍红。    处方：桑叶10地骨皮10黄芩10积雪草15射干6蜜麻黄6胡颓叶12蜜百部10生甘草6矫味均分4，包早晚一包，2剂。

        复诊，进食腥辣后又咳，告诉其母现在其实乃清嗓动作，非咳也,今后患儿必须忌食腥辣甜咸之品为要。   
        处方：1,阿奇霉素颗粒0.125，bid,ac，三日.2,富马酸酮替芬片1mg,qd，十日。
        按：  笔者治疗此类疾病其实尚少，只是在诸贤师友的经验基础上所做的探索性治疗经验的点滴总结，认识还是相当的不全面，治疗还有许多不当之处。之所以急乎乎写出来，目的无非是以己一孔之见来达到抛砖引玉的效果，在探讨中学习提高自己的业务水平，从而更好的为广大病患服务，为中医经方事业增砖添瓦而已。有谚语说：孔雀在展屏的同时也露出了屁眼。万望诸位师友批评斧正，乃至找出我在经方运用上的屁眼。

医海一粟

这个咽红也是一样，咳而频频的即是寒症，时间稍长咽喉也是色红的。