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沙丘沙

再谈经方的用量

珠海瑞桦戒毒医院   姜宗瑞

关键词：经方用量  一两3克  药与饭 道法自然
文章摘要：本文通过自己临床经历，认识到用经方不必盲目加大用量，经方按一两3克折算就有不错的疗效，没有必要超大量用药。近年来与诸师友交流，也颇多知音。其中提出了药与饭的概念，道法自然的观点，医生不能越俎代庖及医生本身就是一味药的说法，值得思考、值得重视。
正文：
文章的题目之所以叫再谈经方的用量，是因为我在拙著《经方杂谈》中有一篇专谈经方用量的文章，名为《经方用量考辩》。此书虽于2009年出版，但成稿于2003年之前，学问之道，贵于时俱进，虽不完全是“觉今是而昨非”，但经过近十年临床摸爬滚打、师友切磋，有些问题有必要进一步思考、反思。
我在《经方杂谈》将经方一两换算成克例举了三个剂量段，即大剂量一两10克，中剂量一两6-8克，小剂量一两3克。当时临床上多是用大、中剂量，很少用小剂量进行折算。
近来发觉很多时候，按一两3克折算，使用经方，也有很好的疗效，没有必要盲目加大用量。下面谈一下我的转变过程。
一、缘起
引起我对用量再思考的一个案例：2000年的秋天，我爱人的一亲戚拿了一张处方到我的诊所配药，患者是位肺气肿患者，主诉喘，处方是位不知名的医生开的，小青龙汤原方，只是药量比较保守，是按一两3克折算的，我平时小青龙汤用的也不少，麻黄、桂枝（我用肉桂）的用量起码15克，多是20克。我虽嫌其用量轻，但难得开的是纯经方，出于对这位医生的尊重，我没有擅自增加用量，照原文配药三剂，后电话随访，药到病除。
这个案例对我影响很大，我庆幸当时没有自作主张，擅自增加药量。若当时加了药量，一定认为好的疗效是大剂量的原因。正是因为没有太自以为是，有了一次观察小剂量（应该说是常规剂量）用经方的机会。
第二个让我重新思考经方用量的案例，是我用煎药机之后。因有了煎药机，一些常用的方剂，我便提前煎好，像中成药，患者来了直接服用，很方便，患者也乐意接受。用的最多的是三拗汤加海哈壳。用量：麻黄20克，杏仁15克，甘草10克，煅哈粉30克，这是一剂的量，每包煎成160毫升，每日两包。这是成人量，小儿减半，即一包药分数次温服，对于外感初期的咳嗽，疗效很好。一般一次煎十剂，于理煎成20包正好。一次煎药时水放多了，煎了24包，用了之后，并不觉得疗效下降。后来特意煎了30包，同样有效。最后煎成40包，疗效不减。也就是说，当药量减半时，疗效不变。通过这一案例，我认识到了一个问题，当我们大剂量用药有效，也没有毒副反映出现时，并不足以说明我们的剂量是恰当的。
二、师友交流
这几年通过经方论坛，结识了不少同道，学习了很多知识。印象最深的有三位，且都是不主张超剂量用药的，分述于下：
第一位是史欣德老师，大家都不陌生，虽为巾帼，颇俱大丈夫气概。精通方证，也重脉诊。去年特殊的因缘，使我有了一个近距离学习的机会。主要的观点是不主张大剂量用药，并讲了她用小剂量大青龙汤的经验，同时也从我国人口众多，资源匮乏的角度，建议尽可能节约中药资源。今准备写经方用量这方面的文章，想得到史老师的支持，希望她回忆一下早年的医案，附入文中，作为例证。史老师欣然应允，并很快发回案例，下面是史老师的回复：

“儿子，赵某，当时7岁左右，1997年7月盛夏，高热（39℃至40℃）一周，无汗，烦，不能安睡，不欲食，舌红赤，用小柴胡、清热解毒凉血类汤药无效。一周后出现心律不规则，但查心电图未发现异常，用西药抗生素2日也无效。一日晚上洗澡，曰水凉，才醒悟有恶寒症，即用大青龙（生麻黄5克，桂枝5克，生石膏30克，杏仁10克，炙甘草5克，生姜3片，红枣3枚，水煎，温服。服后即安睡，晨起体温退至36.6℃。即愈，未再发热。

       同事儿子，丁某，20岁，大学生。经常高热，每次需输液一周体温方退。本次又发热（体温39.5℃）二天，厚被，怕冷，舌红，即给于上方（量同）。下午、晚上服药，第二天一早体温退清，又服一剂未再发热。

       以上是两个我比较印象深刻的例子，供参考。并指正。

      另外小剂量的方还有小青龙汤，以前通常每味药用3克，都很有效，现在一般各用6克（细辛3克），也很有效。”

    第二位是十世遗风（过阳）先生，我曾戏称他是中医界的东邪西毒。因其年龄比我小几天，称其为弟，其实是值得我学习的一位好老师。我曾经请他看过病，疗效不必说了。今年又因一糖尿病的患者，再次请教他，他用纯经方常规量，不到20天，患者的空腹血糖由8.3降到6.4，具体情况略。他的用量基本上不超过一两3克的，论坛上有他主持的QQ群的病案讨论，真是精彩！大家可参考。去年他得知我的用量已和《经方杂谈》中的用量发生了很大变化，就建议我写一篇关于经方用量的文章发到网上，当时我以人微言轻拒绝了。经过一年的观察、思考，我觉得有必要对这一问题阐发一点个人的体会，算是应付一下十世老师布置的作业，当然是仅供大家参考。

第三位是拈花指月（张学），年轻有为，学验俱丰。2010年经方年会之后，我和经方中、何运强、苏方达曾去昆山跟着张学出门诊，那一天张学看了六、七十号，据说现在已限号80了。以小儿咳喘为主，也有不少内科、妇科杂病。以经方为主，加减有据，博采众长，无门户之见，用量多是常规量。我总结他的特点是重视三阴，慎用凉药。有一些高热的患者，他也是纯中药治疗，开三天的药，麻杏石甘汤，小柴胡加石膏汤之类，十几岁的患者，用石膏30克，往往石膏另包，嘱患者热退则去石膏，其慎用寒凉如此。
傍晚将要停诊时，有一中年妇女，特来送锦旗。据张学说，她是一位顽固腹胀的患者，在别处久治不愈，经张学用真武汤合鸡鸣散20天左右治愈。
三、关于古今度量衡的考证
观近来主张用大量的医家，多拿度量衡的考证为依据，以汉代一两应折算约15克为依据。我想说的是度量衡不可不知，也不可拘泥。因从考古的角度说汉之一两相当于多少克，只是一种考古观点，可以参考，但也不能不审时度势，简单换算。我现在更关心的是经方的一两临床换算成多少克，就能有效，这是两个概念。
诚然，从考据的角度讲，一两合15克有点多，合10克就比较符合诸如杏仁70枚、大枣12枚的实物用量。但仲景用药，多是中病即止，不仅大青龙汤、大承气汤如此，就连桂枝汤也是如此。不是用来打持久战的，不用说仲景所处的东汉时代，我对比90年代在基层农村的看病习惯和现在珠海就有很大的不同。在基层见到的仲景所述的典型证要比城市多，患者更在意主诉，不重视西医的各种检查。而在城市高血压、糖尿病多无自觉症状，是体检时发现的，疗程多以月计、以年计。难道说用经方一定要照般原量吗？
四、药与饭的思考
关于药与饭的概念，据我所见是杨上善提出来的，他在《太素》中论及五谷五菜，就有这么一个观点：虽平常的谷菜，于平时用是饭，用到处方中（辩证无误，机体正需要时）是药。我很赞同他这一说法。反过来，虽是药，若辩证不确，或盲目大剂量应用，药也就成了饭。因为中药像水银、砒霜、巴豆、马前子之类的剧毒药毕竟是少数，现在也不常用。平常药的安全范围是很大的，尤其是煮熟之后，所以，大剂量应用不是个个中毒，并不能说明这个量就是合理的治疗量。像有人服100-200克附子、生半夏煎剂，没有发生中毒，这是当饭吃的，不是当药用的，只能说明中药很安全，不像地高辛治疗量和中毒量很接近，并不能说明临床治病一定要达到这个量才能起效。杨上善前辈的药与饭，和我的药与饭讨论的是一个问题的两个方面，杨前辈说的是虽是平常的五谷，用到处方中是药，是必不可少的；我的观点是，虽是药，盲目大剂量应用，就如同是饭。希望得到大家的认同或重视。
五、道法自然
我曾不止一次说过，中医源于道家。道法自然是道家很重要的一个观点，在这里我们不管这四个字的原义，做为中医，我们从中得到的启示是治病无非是医药在帮助、辅助、顺应患者的自愈力。如果大家认同这一观点，大家想一想，我们有没有必要盲目加大药量？我记得在一次经方年会上，马方辉老师讲过天平思维和秤杆思维的问题，他认为现代医学侧重于天平思维，中医更多是秤杆思维。天平思维必然是对抗，称枰思维更重视平衡。我不否认中医治疗，有时须“大刀阔斧暂将夺关“的勇气和胆识，但更多的是须要“随风潜入夜，润物细无声”的从容和智慧。习惯于超大剂量用药的同道，对于患者的自愈力而言，会不会有越俎代庖的嫌疑？是不是有违道法自然的原则？
六、结语
我记得，中医大家程门雪用量有一个先大量后小量的变化。从另一角度讲，有一味药是没有减少只有增加的，那就是医生本身这味药。我们的薛师姐曾有一句名言：“医师本身就是一味药。”纯粹的药物由大变小的同时，我们的年龄在增加，我们的阅历在增加，我们的知识在增加，我们的经验在增加，我们的世界观在优化。做为中医，我们应认识这味药，重视这味药，用好这味药！
                                            2012-5-13

沙丘沙

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