肩背痛及尿频的治疗

梦回杏林

　　口服二甲双胍维持。后来发现血糖升高有规律性：冬季加重，发病时加量服用二甲双胍无效，尿频，尿色清长，排尿无痛感，舌质淡，水滑。真是：“饮水一斗，便一斗”。
　　下嘴唇发干，脱皮，左侧边舌苔剥落，夜间眼睛干涩，有大量红血丝，醒来过10分钟即好转，以上症状均在夏季减轻。
　　同时夜间肩背疼痛到疼醒，然后就睡不着了，白天汗出较多，饭后加重，尿频在午间12点到3点中出现。
　　服用桂枝加葛根汤合肾气丸，同时在肩背部拔罐治疗，肩背部疼痛消失，但尿频无改善，汗出改善不佳。
　　少腹逐瘀汤合当归四逆汤服第一次药后尿频就有所减轻，但耻骨处疼痛加重，随着服药尿频和疼痛逐渐好转，服了10副，尿频和疼痛都好了。同时舌面水滑变正常，舌中后部中点的一小块白腻苔减轻（我怀疑是不是对应耻骨处），舌根处的白腻苔（不是大面积的，散在的）减轻。
　　肾气丸有效果（我把干地黄换成了熟地），但一直以来睡觉时双脚自觉热，要伸到被子外面，双手正常，为什么这次服用肾气丸本来耻骨处疼痛已经好了，怎么又出现轻微的症状？下嘴唇脱皮为什么跟着好了，说明什么？

　　谢谢老师分享亲身治疗经历。
　　先猜测一下，您是不是偏瘦、性急？

　　这些症状综合来看，属于“肝阴血虚兼湿热”的证候。
　　下唇脱皮、左舌苔剥、肩背痛　－＞　肝阴虚、肝血虚，不能上荣，则脱、剥、痛。
　　耻骨痛、脚发热、根苔腻　－＞　湿热沿足厥阴肝经（大腿内侧）下注，所以腻、痛、热。

　　身体平躺时，肝血肝热易上行，导致夜间肩背疼痛到疼醒、夜间眼睛干涩，有大量红血丝。醒来过10分钟即好转，是因为起立之后重力作用把肝血肝热拉下去了。
　　下唇脱皮为肝血虚、肝血热导致。而舌质淡，水滑则可能是服用二甲双胍伤了脾胃所致，此药有较大的胃肠道副作用，可引起腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适等症状。
　　血糖冬高夏低，是因为冬季寒冷所致，一来饮食增加，二来气血内收里热加重，三来机体抗寒的应激反应。

　　你这种肩背痛葛根不适用。我觉得可用［肾气丸］加乌梅敛肝阴、赤芍泻肝热、当归养肝血、白术健脾胃（治肝要实脾），同时酌加山萸肉的量，熟地黄性温偏腻助湿热，还用生地。
　　这个组方里面，山萸肉、肉桂、乌梅、牡丹皮都是降血糖的要药。其中山萸肉补益肝肾，可以缩尿止汗。
　　别看山萸肉酸酸甜甜的，提取的“山萸肉总萜”是个极苦的东西，有降血糖作用，印证了“苦酸制甜”的医理，“山茱萸总皂苷”还对糖尿病大鼠的睾丸病变有改善作用。

　　以上个人浅见，仅供参考。

梦回杏林

cuijiang999 发表于 2018-2-12 12:17
谢谢梦回杏林老师！
首先我对自己的体质没有描述，身高1.70，体重75kg，以前体重是85kg，现在体重是经过 ...

　　谢谢梦回杏林老师！
　　首先我对自己的体质没有描述，身高1.70，体重75kg，以前体重是85kg，现在体重是经过控制饮食达到的。我本人反应比较迟钝，性格偏静，不喜运动。天生肤色黑，现在看来面色晦暗，感觉是有水毒的症状，通过以上治疗面色好了许多。
　　已经有一年时间停掉二甲双胍了，舌苔水滑一直存在。
　　谢谢老师提供的方案，我也觉得肝经有问题，一直以来没有好办法，右侧“京门”穴处有痛感，通过老师的解答又学到了知识。

　　抱歉，分析不准确，看来是我犯了“以药测证、以药测人”的错误。

　　身高1.70米，以前85公斤，身高体重指数BMI为29.4（肥胖），现在为26（超重）。
　　体型肥胖，而且体重减低是控制饮食实现的，不是因为糖尿病导致的体重下降。血糖值也不是很高，通过纯中药就能控制得很好。说明还在糖尿病中期，虚实寒热夹杂的阶段。
　　尿频多清长，提示可能出现了肾脏损害，肥胖的人三高的比例较大，就算没有糖尿病，肾脏负担也比较重，容易引起一种“肥胖相关性肾病”。
　　祝谌予提出了糖尿病的瘀血病机，吕仁和教授提出了糖尿病肾病的微型癥瘕学说。
　　所以“活血化瘀”之法需要贯穿于整个糖尿病的病程始终，这样才能减缓血管神经损害所带来的并发症的发生。

　　肥胖、苔腻、脚热、自汗，感觉目前是“痰湿瘀热、阴盛阳虚”为主的证候，不大象是“肾气丸证”，［肾气丸］多用于糖尿病晚期“阴阳俱损”的证候。
　　胖人多偏于阳气虚，扶正方面宜以补阳气为主，即使有阴血虚，也适合用“补气生血”的治法，用黄芪类方，比如［黄芪桂枝五物汤］等。祛邪方面针对“痰湿瘀热”，用“清热利湿化痰活血”的方子，比如［柴苓汤］等。
　　从您的用药反应来看，阴阳并补、益肾填精的［肾气丸］效果不显著，而服10副［少腹逐瘀汤］合［当归四逆汤］后，尿频和疼痛都好了，同时舌面水滑变正常，舌中后部中点的一小块白腻苔减轻，提示“阳虚”和“血瘀”是主要的病机。
　　“［少腹逐瘀汤］合［当归四逆汤］”这个方子比［肾气丸］更温热（红色标注的药物都是温性的）：小茴香30g，干姜15g，元胡10g，没药6g，当归20g，川芎10g，肉桂5g，赤芍15g，桃仁10g  ，白芍15g，炙甘草10g，桂枝15g，细辛10g（先煎），大枣6枚。

　　想到一个用药思路，供参考：
　　［五苓散］合［桂枝茯苓丸］合［黄芪桂枝五物汤］：肉桂、白术、茯苓、泽泻、猪苓；赤芍、牡丹皮、桃仁；生姜、大枣、黄芪。
　　前两个方子好像有中成药，可以用沸水冲泡“生姜、大枣、黄芪”来送服。
　　

梦回杏林

ASION 发表于 2018-2-12 22:41
1、桂枝加葛根汤的药性是向上向表走的，肾气丸的药性是引阳入阴，向下向内走，这两个方合在一起，是不是有 ...

1、桂枝加葛根汤的药性是向上向表走的，肾气丸的药性是引阳入阴，向下向内走，这两个方合在一起，是不是有点南辕北辙之感？
2、阳虚自汗，桂枝汤加附子不就行了吗？肩背颈疼，再加葛根，合起来就是桂枝加葛根附子汤，或者用桂枝加葛根汤与真武汤合方；
3、肾气丸本来就是用熟地，生地一般的人应当消化不动；
4、肾阳虚不能制水，改善尿频，加肾四味不如加量附子；
5、某觉得足下更偏向真武汤证。

　　［肾气丸］中用的“干地黄”是“生地”，有凉血活血的作用，熟地无此作用。

梦回杏林

ASION 发表于 2018-2-14 09:45
肾气丸中的地黄恐怕起的不是凉血活血的作用。
某以为，肾气丸中地黄和泽泻补泻同用，补大于泻，还是归入 ...

　　肾气丸中的地黄恐怕起的不是凉血活血的作用。
　　某以为，肾气丸中地黄和泽泻补泻同用，补大于泻，还是归入肾经。
　　肾气丸用酒吞服，说明生地还是有难消化的一面。
　　某自制肾气丸，一旦使用生地，吃了一两天就上火，而改为熟地，就没有上火的问题。

　　我说的是“肾气丸中的干地黄还有凉血活血的作用”，不等于“肾气丸中的干地黄是起凉血活血作用的”。

　　赞同您的看法，［肾气丸］酒服可以减轻其性滋腻、碍脾胃的副作用，同时促进药效的吸收利用。
　　治虚劳“阴阳气血俱虚兼有表证”的［薯蓣丸］也是用酒服，而且要“空腹酒服”，因为此方偏于补脾肺气虚。

　　下焦肾气亏虚的人不宜单用“有强力提升作用”的［补中益气汤］，反过来，脾胃虚寒中气下陷的人同样不宜单用“性滋腻碍脾胃”［肾气丸］。
　　服用以补肾气为主的方子，首先要过“脾胃关”，消化能力不能太弱才补得进去。不然滋补的药效吸收不好反而加重中焦虚阻，导致虚火上浮、腹胀等证。

　　《金匮要略》｛妇人杂病脉证并治第二十二｝的“肾气丸方证”条文中就有“饮食如故”的提示，可能服用肾气丸需要脾胃功能过得去才行：

　　问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
　　肾气丸方
　　干地黄八两 薯蕷四两 山茱萸四两 泽泻三两 茯苓三两 牡丹皮三两 桂枝一两 附子（炮）一两
　　右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

梦回杏林

ASION 发表于 2018-2-14 13:40
［肾气丸］“性滋腻碍脾胃”，只是因为地黄这一味药没有处理好。
这并不是肾气丸的错。
...

　　“肾气丸证”有“小便不利或小便反多”，如果出现两种情况，提示可能有肾功能损害。
　　肾脏微血管病变可导致血瘀，形成“微癥瘕”，引起“肾纤维化”，这是造成肾功能受损的主要原因，所以活血化瘀对改善肾功能非常重要，严重的甚至需要用到虫药比如水蛭、蜈蚣、［大黄蛰虫丸］等药方。
　　临床上用［肾气丸］、［牛车肾气丸］（牛膝是活血药、车前子是利湿药）加减可以治疗“糖尿病肾病”。
　　可见“活血化瘀”的功效是［肾气丸］“必备”的，虽然［肾气丸］中有桂枝（肉桂）温通活血、牡丹皮凉血活血，但这两味药的剂量都不大，而地黄的用量在此方中是最大的，用熟地代替干地黄会大大降低［肾气丸］活血化瘀的功效，而增加其补血填精的功效，使整个方子“增补减通、增温减清”。

　　还有一个著名而常用的经方里面也用了大剂量的干地黄（生地），就是主“心动悸，脉结代”的［炙甘草汤］。
　　“炙甘草汤证”的“心悸、心率失常”主要病机是“心脾气血两虚”，但其中也包含“瘀血”的病机，临床上发现心脏微小血管（心络）的瘀堵是导致顽固性心率失常的重要原因。
　　“糖尿病肾病”是“浊毒致瘀”，“炙甘草汤证”是“因虚致瘀”，病因不同，但都需要“活血化瘀”，所以我认为这两个经方用干地黄（生地）是有道理的，如果换成熟地黄，方效在“通”与“补”的药力对比上会发生一定的变化。

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参考资料：
　　http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=肾气丸治疗糖尿病肾病