胸痛案

梦回杏林

60岁男子，两侧胸部持续疼痛，疼痛时有向内牵拉感，作各种检查仅发现慢性肺炎，余无特殊。反复治疗无效。刻下：精神状态可，活动自如，诉轻微口干口苦，自觉胸部胀痛，嗳气或矢气后似有减轻感，疼痛与饮食及体位改变均无明显关系，饮食如常，大小便调和。脉沉细，左侧尤甚。请各位老师指点开方。

　　看了不少舌象照片之后，发现舌尖舌根的大小似乎与身体上下的虚实有关系：“尖大根小的梨状舌可能提示上实下虚；尖小根大的三角舌可能提示上虚下实”，还有待进一步观察总结。

　　1、“疼痛时有向内牵拉感”，提示可能有“胸膜粘连”

　　胸膜粘连由肺结核、胸膜炎以及胸部损伤后引发的。其原因是在这类伤患者的胸膜腔内往往会有渗出的积液，一旦积液中的纤维蛋白沉着在胸膜上，便可导致胸膜增厚而粘连，胸膜腔内有肉芽组织增生，也可导致胸膜增厚以至粘连。

　　从此患者的舌象上看，舌尖部正中央有一个突起的肉芽，可能即为“胸膜肉芽组织增生”在舌头上的反应。
　　胸膜粘连之后，吸气时胸廓扩张，所以“疼痛时有向内牵拉感”。而这样造成的疼痛，自然“与饮食及体位改变无明显关系”。

　　2、“胸部胀痛，嗳气或矢气后似有减轻感，疼痛与饮食及体位改变均无明显关系”，提示胸腔中可能还有少量积液。
　　“胸腔积液”对应《金匮要略》｛痰饮咳嗽病脉证并治第十二｝中讲的“悬饮”：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”……“脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之”。
　　患者舌尖部“湿滑欲滴”，甚至起了几个“唾液泡”，可见胸部是有水饮的。
　　《金匮要略》｛水气病脉证并治第十四｝中说“脉得诸沉，当责有水”，但患者的脉象是“沉细”而非“沉弦”，可见水饮不重（刻下：精神状态可，活动自如），加上患者年龄较大，患有慢性肺炎，所以不能用［十枣汤］这样的“猛药”来逐胸水。

　　3、“诉轻微口干口苦＋脉沉细，左侧尤甚”，提示患者阴血亏虚，左脉候血，细为血虚。
　　这种“轻微的口干口苦”是“阴虚”引起的，其特点是“全天24小时都有症状”，而胆热上炎引起的口苦一般在早晨少阳之气生发的时候很明显，其它时段则轻微或者消失。
　　患者舌体瘦长，也提示其可能存在“阴血亏虚”。

　　从以上几点来看，宜从脾肺施治，通过“健脾行水、活血补血”，行水能排掉胸部的积液解决胀痛问题，活血能缓解胸膜的纤维化解决牵拉感。
　　可以考虑［桂枝茯苓丸］合［六君子汤］加川芎、丹参、当归、葛根（共16味）：
　　肉桂、茯苓、白芍、牡丹皮、桃仁；党参、炒白术、炙甘草、陈皮、法半夏、生姜、大枣；川芎、丹参、当归、葛根。

　　以上个人看法，仅供老师参考。

梦回杏林

经方之舞 发表于 2017-12-14 12:06
每次看老师的分析都有收获

　　您分享的临床经验也非常受用，大家相互学习。