大柴胡汤治疗老年性痴呆一例并请教

梦回杏林

李姓病人，男，75y，患痴呆5年，生活不能自理，不能讲话，小便失禁，大便数日一行，近一月不吃米饭或稀饭，只要是米饭或稀饭即拒食，但每天可进食1-2个馒头，并喝牛奶、芝麻糊，消瘦，面红，舌质偏红，舌苔不厚，牙龈可见红肿，脉滑，整个腹部按之板硬，服健胃药出现尿血，即用大柴胡汤煎服，处方：柴胡 12g黄芩10g法半夏10g枳实10g白芍10g大黄6g生姜10g红枣10g因合作欠佳，一剂须5-6日才服完，已服三剂，自服此药后尿血停止，便秘改善，即可进食米饭或稀饭，现偶可对答，家人甚喜，但发现脉有虚象，大柴胡汤还可用否？
或者可配合其它经方

　　“消瘦”符合“桂枝体质”和［柴胡加龙骨牡蛎汤］的特征，不符合［大柴胡汤］的体质。
　　《黄煌经方使用手册》中［大柴胡汤］的体质要求是：“体格壮实……”；［柴胡加龙骨牡蛎汤］的体质要求是：“体格中等或偏瘦……”。
　　“消瘦，舌质偏红，舌苔不厚”，提示有阴血亏虚，适合用人参、白芍。
　　从“脉滑，整个腹部按之板硬”，到“便秘改善，即可进食稀饭，但发现脉有虚象”，这种变化看起来像是“脉象松解”，但患者年高病久，阴阳（气血）两虚应该是有的，祛邪同时不可不兼以扶正，或许可以考虑［柴胡加龙骨牡蛎汤］减铅丹加枳实、白芍（含有桂枝、茯苓、人参），大黄制用取其活血化瘀之效。

　　以上个人浅见，仅作探讨。

梦回杏林

　　“用药之前，拒食清淡的粥饭，喜食味浓的牛奶芝麻糊等品”
　　因为患者脉滑，推测是由于“痰阻（脉滑）脏腑经络，味觉不灵，口淡”造成的。

　　腹部板硬可能是“痰食积滞、干燥宿便”所致。
　　本已有血虚血热，再用辛燥的健脾胃之药，当然容易引起出血，［大柴胡汤］中的黄芩和大黄都是能“凉血止血”的药。

梦回杏林

lfzqsxfjt 发表于 2017-8-7 10:54
是的，谢谢

　　不用谢，本论坛上黄煌教授有个类似的医案，老师可以参考：
　　《一位痴呆老人服用的有效经方》
　　http://www.hhjfsl.com/bbs/forum.php?mod=viewthread&tid=3136

梦回杏林

lfzqsxfjt 发表于 2017-8-9 17:45
多谢,我看到了,我会试用一下,只是现在舌干红,脉偏数,阴虚有热,要加滋阴的药吗?盼老师指导!

...

　　老师言重了，不敢指教，只是点个人拙见，不一定对，仅供参考。

　　脉滑、脉虚、脉数、舌干红，这些舌象脉象都不是腹部有“干血板结”的征象。如果体内真的有“癥瘕积聚”，一般会表现为“舌质紫暗、两目暗黑、肤似鱼鳞、脉涩或结”的外证，而且两剂［大柴胡汤］是破不开的。
　　［柴胡加龙骨牡蛎汤］本身就是攻被兼施的方子，有人参、大枣补气血、生姜护脾胃、桂枝扶心阳、茯苓健脾利水宁心。
　　舌干红确为阴血亏虚的证候，个人觉得可以考虑加适量当归、阿胶、天花粉之类的滋阴养血的药。

　　如果腹部脏器真的有“癥瘕积聚”的板硬之物，则可以考虑加用仲景以丸药“缓中补虚”的治法。

梦回杏林

　　宋老师言重了，讨论问题交流看法要坦诚求实，无需顾忌过多。
　　楼主提供的信息有限，没有详细的各部脉象描述，也没有直观的舌照。我只是基于现有脉证，而做一些个人的分析。

　　治病之道，本就是扶正祛邪。
　　老年痴呆这样的病，虚证为主、实证为主的都相对较少，多是正虚邪实的夹杂之证，所以更要注意“正邪兼顾”。
　　［大柴胡汤］偏于攻伐了，对于非大实之证不甚相宜。而宜用含有人参（补气阴）、桂枝（扶心阳）、茯苓（运脾湿）的［柴胡加龙骨牡蛎汤］。大便秘结大黄就用生的，通便之后改用制大黄，与桂枝配合，凉血活血、祛瘀通脉。
　　柴胡是辛凉之药，疏肝升阳，透热散邪，与辛温助热的酒岂能相同。
　　患者以前多食酒肉，致使痰热聚积、脉络瘀堵而引起痴呆，此为实证，绝非虚出来的病。现在虽年事已高，正气渐虚，但也能吃馒头、牛奶、芝麻糊之类的（相对于米粥来说）高蛋白、高脂肪，营养丰富的食物。
　　大便秘结、牙龈红肿，面赤、脉滑，腹硬，这表明饮食积滞于内产生了痰热。邪气已实，腑气不通，严重碍正了，影响日常饮食，影响大脑供血了，不攻何以救正？
　　少阳是表里通达的枢机，肝主一身气机的疏泄。柴胡剂有和解少阳之效，柴胡可以疏散肝胆胸胁的郁邪，用于这样的实邪实热之证，恰恰相宜。
　　仲景用泻下剂时，常以［大柴胡汤］代替［大承气汤］。《伤寒杂病论》｛辨可下病脉证并治｝篇中说“伤寒差以后，更发热，脉沉实者，下之解，宜大柴胡汤、大承气汤”，把［大柴胡汤］排在前面，可见用它可以兼顾少阳，更为稳妥。
　　如果少阳没有实热实邪，自不当用柴胡，但此患者不属于这种情况。内有邪热，用柴胡透散是祛邪以扶助正气，内无邪热而用柴胡才会耗伤正气。

　　至于“攻不动就会伤正”，那可未必，要看你攻得猛不猛，还要看攻邪时有没有扶正，［大黄蛰虫丸］之“缓中补虚”之法，不就是一边“缓攻”，一边“补虚”吗？
　　［柴胡加龙骨牡蛎汤］何尝不是这样的方子呢？一方面：柴胡疏肝郁，黄芩清胆热，生姜散表邪，半夏大黄逐痰瘀。另一方面：桂枝通心阳，茯苓利水湿，龙牡安神志，人参大枣补气血。
　　攻邪祛瘀不以损伤正气为代价就具有“可持续性”，而且实邪被化掉一分，正气的地盘就扩大一分。

　　再参考现代药理研究的结论，柴胡剂对脂质代谢、糖代谢有较好的调节作用，黄芩、大黄均既能降脂又能降糖。对于患者疏通血管、改善大脑供血、缓解痴呆和积食，是有好处的。

　　如果说用［大柴胡汤］后出现的“尿血停止，便秘改善，即可进食米饭或稀饭，现偶可对答”但“脉有虚象”，表明的不是“病情好转”，而是“病情加重下的假象”，那这种状态不可能持久，而且很快就会急转直下，类似回光返照。

梦回杏林

大体而言，若是学习中药，基本上诸如，柴胡，葛根，黄芪都是归于一类的药材，酒也同样如此，其气有力，能够彻里彻外，由里达表，你觉得此物和柴胡能够又多大的区别？

　　分析经方，要用方证药证的思维，要参考《神农本草经》。
　　《神农本草经》中柴胡的功效是这样的：“柴胡味苦，平。主治心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”

梦回杏林

songtao 发表于 2017-8-12 19:52
我来说说你这段话出现问题。
   其实也不是问题，中医理论，到底该如何运用呢，比如扶正祛邪，这话是没错 ...

　　宋老师的分析确实很长。您举那两个例子我明白，也很赞同，当邪实为主要矛盾时就要祛邪，当正虚为主要矛盾时就当扶正。

　　但我不认同您把不同性质的邪气混为一谈。
　　腹部的板结，无非是宿便与瘀血这些自身代谢废物的堆积，产生了血热和毒素，造成了牙龈红肿和小便带血（在健胃药的刺激下），致使腑气不通影响了饮食。
　　自身代谢废物的瘀阻，用黄芩大黄清理一下，就像打扫清洁，这有多大的攻伐呢，用《本经》的话不过是“推陈致新”而已。垃圾被清理掉一分，人体正常的机能就会更顺畅一分，正气就会恢复一分。

　　这种瘀阻之邪和癌症的毒邪完全不能相提并论，癌细胞是活的，不断增殖的，正气存内才能有效抑制它的疯长，如果以消耗本已不足的正气为代价，去剿杀根本不可能杀尽的癌细胞，那么，正气一旦衰败，癌细胞就会死灰复燃，卷土重来，而且势不可挡，因为正气已经没有能力与之抗衡了。

梦回杏林

　　［柴胡加龙骨牡蛎汤］是古代脑病的专方；老年性痴呆日本居然用［黄连解毒汤］有良效……这方面的临床前沿和实践经验，黄师有丰富的论述：
　　1、《黄煌经方医话》经方用量漫谈
　　2、黄煌：《我用经方体质辩证》
　　3、黄煌精彩语录：识证遣方的临床经验

梦回杏林

songtao 发表于 2017-8-15 02:45
医道要细细的辩证才可以明白其用药的奥妙之处，痴呆于病是病中仅有的一个症状而已，要看全身的气机才可以 ...

　　我上面已经分析过，［大柴胡汤］偏于攻伐了，不宜久服，而［柴胡加龙骨牡蛎汤］则不同，有龙骨牡蛎收敛心神、固摄浮阳，有人参桂枝大枣茯苓补益心脾之正气，有柴胡黄芩半夏大黄疏郁解热、祛痰排浊，是一个攻补兼施、升降同调的方子，可以调畅少阳和脾胃两大枢机，比以补益为主更能恢复人体气血运行的正常秩序。

　　看宋老师回帖，常在凌晨，过子时仍不寐易伤胆气。
　　中医之道，内经之道，都重视养生防病，病已成而用偏性较大之药，实乃亡羊补牢的无奈之策。

梦回杏林

songtao 发表于 2017-8-15 16:37
真的谈不上什么老师，说老师的时候，我心里真的很无语。
过子时，就要起床，揉面，然后准备好，然后在深 ...

　　那真是太辛苦了，听您说是学理工的，改行做餐饮自己创业确实很艰辛。
　　我每天早上只做自己一天吃的馒头、花卷、包子。从开始揉面团，到馒头出锅，撸起袖子干也得60分钟左右，再也压缩不了了，而且用的是安琪馒头酵母粉，要是做老面的，头天晚上就行揉面团，第二天早上再施碱二次揉面，品质还不稳定。

梦回杏林

songtao 发表于 2017-8-15 16:37
真的谈不上什么老师，说老师的时候，我心里真的很无语。
过子时，就要起床，揉面，然后准备好，然后在深 ...

　可以选择日出而作、日落而息的行业，不过也得看机缘。

　　说来真是巧，CCTV-4有个节目叫《外国人在中国》，有期讲了一个来中国学习中医的瑞士人（何傲杰），娶了一位上海姑娘，毕业以后四处“偷学”生煎包（水煎包）的制作技艺，又在家里“研制”了一年多，然后就在上海开起了包子铺，几年之间生意越做越红火，把分店开到了武汉。

《外国人在中国》 20131228 我的包子铺

（[我是歪果仁]瑞士人何傲杰的中国包子铺）

　　

梦回杏林

　　Discuz!论坛系统居然能支持解析央视网的视频页面地址，还是自动播放的，待我修改一下。

梦回杏林

lfzqsxfjt 发表于 2017-12-5 15:31
谢谢诸位老师的分析和解答，病人还在维持，早餐1-2个馒头，中晚餐则吃芝麻糊或搅成糊状的饭菜，2月前晚上吐 ...

　　谢谢诸位老师的分析和解答，病人还在维持，早餐1-2个馒头，中晚餐则吃芝麻糊或搅成糊状的饭菜，2月前晚上吐了一碗血，无耐之下服了一剂泻心汤，就没再吐了，饮食仍如前，
　　多日没上论坛，今天看到老师们的帖子，故汇报一下

　　病人是我的父亲，我是一名西医

　谢谢老师反馈信息，相信有您的孝心和照料，令尊的病情会稳中向好的。