Q群4月4日病例讨论 病案（一）

南杏仁

      Q群管理员邀请，4月4日由本人主持病例讨论，但犹恐年资尚浅，不能胜任，有负所托。现准备近来病例两例，借此机会向各位学习，大家共同讨论、提高。考虑病案较长，故提前公布，让大家有更多时间准备，请大家指点。
                                                                                                                                                                                                                南杏仁  
       病案（一）
       麦某，男，77岁。
       因“突发眩晕5小时”于2009年3月3日入院。患者当日下午起床时突然出现眩晕，视物呈天旋地转感，体位改变时症状加重。无恶心呕吐，无肢体乏力。由120送入神经内科住院。
    既往史：2004年曾有“升结肠癌并肝转移术后、化疗后”病史，有高血压病史。
       入院时专科情况：神清，对答切题，BP：140/80mmHg，双侧瞳孔等圆等大，约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，四肢肌力，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
       入院诊断：1、椎基底动脉供血不足
                       2、升结肠癌并肝转移术后、化疗后
                       3、高血压病1级
      入院后相关检查：脑部MRI：1、左侧放射冠小缺血灶。2、脑萎缩。
CT示：肠癌肝内多发转移（具体描述略）。心电图示：窦性心律，ST段V5、V6下移0.08mV。彩超示：双侧颈动脉、椎动脉硬化性变。
     入院后予以常规诊治。扩张血管，改善血液循环，降压，营养脑细胞。经治疗后症状未能缓解而于3月12日请中医会诊。
     中医会诊：患者身材高大，稍胖。精神疲倦感。诉眩晕，视物天旋地转感，体位改变后加重，胃纳一般，口干，昨日排便1次，便硬。
     舌淡胖，苔黄白、厚。脉稍滑。
     中医处方一？两剂。
    
      二诊：患者诉服中药后头晕稍好转，但没有明显改善。我有点出乎意料，因为以往曾处理类似病例，用该方也能取效。再查看舌象，舌质较前稍红，苔黄白、干厚，诉口干，昨天未排大便。腹诊，全腹软，有抵力，剑突下按压不适感。
    中医处方二？叁剂。

     三诊：眩晕明显好转，服中药后排软便，再查腹诊，剑突下已无不适感。患者要求出院，予以处方二加减叁剂带出院。
     患者出院后，09年3月24日再次来门诊治疗。诉胃纳差，乏力感，双足背部轻度凹陷性浮肿，小便时感觉排不尽感，无尿频、尿急、尿痛。无明显畏寒感，但觉双足部稍冷。舌淡红，苔白厚腻。脉稍弱。
     中医处方三？一剂。
  
     四诊：患者症状明显好转，胃纳好转。无乏力感，无头晕。双足背部仍有轻度浮肿，但较前减轻。小便无不适，舌质偏红，舌苔较前明显变薄。处方三再进叁剂，随诊，患者浮肿全消，精神好，自觉无不适。
  
    请处方一、二、三。（处方一辩证处方，但临床效果不佳）并说明处方依据。
    欢迎各位大侠指点，积极发言，共同提高。

南杏仁

处方一：黄连温胆汤加葛根、川芎、天麻、钩藤、栀子
法夏20 云苓20 陈皮10 甘草5
竹茹10 枳壳20 葛根30 黄连5
川芎20 天麻15 钩藤15 栀子10

处方二：大柴胡汤合桂枝苓丸加葛根
柴胡15 黄芩15  干姜3  大枣15
枳壳20 大黄5   白芍15 葛根30
桂枝5  云苓20  丹皮10 桃仁15
赤芍15

处方三：真武汤合五苓散加北芪、麦芽
熟附子5  干姜5  云苓30 白术15
白芍10   泽泻20 猪苓15 桂枝10
大枣15   北芪20 麦芽30

思考：对于本案，初诊以黄连温胆汤治之，是以往的治疗的经验。曾以黄连温胆汤治疗类似病例，也有一定效果。但运用于本案则效果不佳。胡希恕前辈有以大柴胡汤合桂枝苓丸治眩晕的经验，本案的体质、腹诊也支持用大柴胡汤，获得佳效。处方三能一剂获得如此效果有点意外，舌苔也明显变薄，也给我一个启示，凡见舌苔厚者，不一定首先考虑二陈汤之类化湿。温阳也是一个思路。