桂枝茯苓丸加味治久咳

黄煌

      上个月回老家，C先生因咳嗽3月余求治。据他说，咳嗽夜甚，往往咳几分钟后自止，有时会咳出白色粘痰，咽喉不适，常清嗓，深呼吸时有压迫感，前胸及后背均有不适， CT提示有轻微的肺气肿。另有睡眠多梦，每天凌晨三、四点必醒，且难以再眠，晨起无神清气爽之感。多食或吃油腻食物胃胀并嗳出油腻味，大便无力。有腰椎间盘突出病史，小便频、尿等待、尿不尽和尿分叉等症状俱有，其它血液生化指标无异常。

      C先生曾经是企业高管，现已退休，生活规律，无不良嗜好，有心脑血管疾病家族史。他体型偏瘦，脸色有些潮红，嘴唇和舌质暗红，眼睛有神，但隐隐有血丝。咽喉充血。脉象无力。我的处方是桂枝茯苓丸合橘枳姜汤加川芎：桂枝10克、肉桂5克、茯苓15克、赤芍15克、丹皮15克、桃仁15克、陈皮20克、枳壳20克、干姜5克、川芎15克。这个月反馈服用7剂后就咳嗽明显好转，后又续服7剂，已经基本不咳。

     据我观察，临床上像C先生这种久咳患者并不少见。其人大多脸色暗红，唇舌紫暗，上有头晕、健忘、失眠等，下有腰痛脚弱、小便淋漓等。体型有胖有瘦，瘦弱的老人居多。其现代诊断，多为慢性支气管炎、支气管哮喘、肺纤维化、间质性肺炎、肺气肿等。

     治疗这种咳嗽，通套的止咳、化痰、清热方药通常效果不明显。温习经典原文，这些患者的临床表现大多与《伤寒论》《金匮要略》中所描述的“气上冲”“面如醉状”“咳逆上气”“短气”“胸痹”“虚劳腰痛”“少腹拘急”“少腹不仁”“小便不利”等相似，主治这些病症的经方，有肾气丸、苓桂术甘汤、桂枝汤、橘枳姜汤、桂枝枳实生姜汤等。按后世医家的解释，这种久咳是“下虚上实”。下虚，是下半身无力，或腰痛，或脚冷，或大小便无力；上实，是气血上冲头面胸膈，或头痛头晕，或咳逆上气，或胸满痰多。后世方的苏子降气汤、金水六君煎、麦味地黄丸等大多主治这种病症。从以上配方的组成看，大多不离桂枝（肉桂）、茯苓、丹皮、芍药、当归、地黄、枳壳、陈皮、生姜等药物。

     我在多年的临床摸索中，更倾向用桂枝茯苓丸加味。胸闷气短，吐白痰者，合橘枳姜汤；胸痛、便干结，加当归、川芎、丹参；气喘多汗，心悸，加山萸肉、五味子。下肢浮肿、腰膝疼痛，加怀牛膝。如果患者体格壮实，伴有胃及食管反流的，当合用大柴胡汤。无论如何，桂枝茯苓丸的五味药物是不变的。如此用药，取效者甚多，C先生只是其中一例。

     桂枝茯苓丸为什么能治咳？应该与改善“下虚上实”的状态有关。从临床观察，许多久咳患者症状减轻的同时，睡眠改善，面部潮红减轻，腰腿变得有力，大小便顺畅。我推测桂枝茯苓丸证应该与血液的分布异常有相关性，即下半身缺乏有效的供血，上半身又出现反射性的充血状态。但桂枝茯苓丸又是如何改善供血状况的？这需要药理学家的研究。

                                   （2017年9月3日星期日）

黄煌

wjjbb 发表于 2017-9-3 10:37
我是来自河北省南宫市的一名普通基层大夫中医专业。我经常因为自己辩证不好，取得不了很好的治疗效果，曾一 ...

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