关于《伤寒论》诊脉法的问题。

汤一笑

关于《伤寒论》诊脉法的问题。

今天看到的宋本《伤寒论》的诊脉法到底是一种什么脉法？

从《伤寒论.序》所论来看，和书正文中的脉法也不尽同。

我个人翻看《伤寒》、《金匮》，书中明确涉及的脉法主要是诊寸口、诊趺阳、诊少阴。这个我觉得还有些全身遍诊脉法的遗风，象是抓重点简化的。

黄龙祥的《针灸学术史大纲》中有说《伤寒论》中有“人迎、冲阳上下比较”的脉法，认为是“十二标本脉法”的缩影，但我真看不出来《伤寒论》有这种脉法，不知黄先生的具体所指？《伤寒论.序》中是有提到：“观今之医……按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣”——如果《伤寒论》的作者真如所说的这样摸脉，那似乎可属于一种遍体诊脉法。

有人在《追寻失落的文明---古脉法整理与研究》一文中又说“我可以举出大量的证据说明仲景所采用的脉诊方法，是三部九候脉法”（没看他举例），我倒也看不出《伤寒》中哪里的脉法是三部九候脉法，有高明者还请示教。

汤一笑

　　各位大概是就寸口脉法而论。本贴其实是想从医学史的角度了解《伤寒论》作者使用的是历史上哪一种脉法？

　　中医早期不论是经脉学说或诊脉法都有很多流派，百家争鸣。寸口脉法大概东汉末才开始流行。可能在宋代以前医界还是有多种诊脉方法的，《周礼》中东汉郑玄注说：“脉之大候，要在阳明、寸口”，不知具体是何种脉法，应该是当时流行的，《伤寒论》脉法涉及诊寸口、诊趺阳（阳明脉）、诊少阴，似乎比郑玄所说的脉法还要复杂些。唐代贾公彦《周礼注疏》接着再注：“但医者诊脉，诸脉皆可据，若脉之大候，取其要者，在于阳明、寸口而已”，前两句似乎说明唐代时候古典的“分经候脉法”还有流行，后面的话似乎说明唐代还有“阳明、寸口脉法”。“北宋医王”庞安时使用的就是“人迎、寸口”脉法（具体不清楚是早期的上下人迎、寸口脉法，还是后世改变的左右手人迎、寸口脉法，“人迎、寸口”脉法也不知是不是郑玄所说的“阳明、寸口脉法”的变异？因为“人迎”属于足阳明脉）。

　　今天各少数民族医学的诊脉法不少就具有中医早期脉法的特点，诊脉部位多，但脉法简明易把握，属于始难学后易精的（中医寸口脉法属于易学难精）。中医的诊脉方法从遍体诊脉法逐渐演变成独取寸口的脉法，许多学者认为跟汉代开始兴起的男女大防的礼教有关。近代有一些医家推崇古典的“分经候脉法”，而批评独取寸口的脉法，认为前者更直接简明实用。

汤一笑

医学史学者论说中医主流诊脉法的历史演变，认为大概如下：

一、    早期是多脉遍诊法，或叫分经候脉法，以一处脉象与其他各处脉象比较，或与本脉正常脉象比较，看是否“异动”，有“异动”则为“有过之脉”。把脉部位应该主要也在手足腕踝十二原穴部位一带，针灸治疗部位也是这些把脉部位。

二、    十二标本上下比较诊脉法，即取某脉四肢末端的本脉的脉象与上部的标脉的脉象比较（本脉大约在手足腕踝十二原穴部位，早期不是具体的点而是一个部位）。其实也是一种分经候脉法。十二标本上下比较诊脉法所审查的内容为寒与热，坚实与陷下，滑与涩，其中最值得注意的是寒与热，早期诊脉法把脉时诊脉处皮肤的寒与热是一项重要的考察内容，《伤寒论》中大量的“手足温”、“手足冷”之类表述可能原本就是脉象的内容之一，今天壮医医学的脉法中还是特别注意诊脉部位的皮肤温度的。这种诊脉法是黄龙祥先生重新“发现”的，《内经》中有些篇章论述了这种脉法，如《灵枢.卫气》，还有《太素.经脉标本》。过去大概没有人真读懂这些文字。黄龙祥先生还据此推断经脉的最初形成，就是古人认为人体上下部存在内在的联系是通过血脉连接实现的，他们将本脉与标脉画线连接，就形成了最初的近乎直线的经脉（出土早期经脉人像实物确实如此）。

三、    人迎寸口上下比较脉法，人迎诊外、诊阳，寸口诊内、诊阴，见《灵枢.禁服》。黄龙祥先生认为这种脉法是十二标本上下比较诊脉法的缩影。可是除了上下比较这一点相近外，我看不出两者有什么内在逻辑关系，人迎和寸口又不是一条经脉的。黄氏还推测《灵枢.经脉》的编著者可能比较推崇人迎寸口脉法。 人迎寸口上下比较脉法如按《灵枢.禁服》所说，后世医家认为是有问题，胡天雄先生《素问补识》所云“正常人迎之脉，本来就大于寸口，《经脉》、《禁服》等篇所说的彼此大小几倍，寸口脉一般是不会大于人迎的。可能是后人妄形加工所致，此处一盛二盛，按《终始》及本篇来理解，应该是对其本身而言，并非此大于彼或彼大于此”。后世‘左为人迎，右为气口’的左右手比较的“人迎寸口脉法”不知从何而来。何梦瑶《医碥•人迎气口》认为是：“按：结喉旁人迎脉，恒大于两手寸口脉数倍，从无寸口反大于人迎者，此后人所以改候人迎于左关以与右关较大小也。”尚可从。

四、    《难经》早期独取寸口脉法，关前寸（诊阳，取代人迎），关后尺（诊阴，独揽了原人迎寸口脉法寸口脉的地位），关还只是分界。

五、    《脉经》定式化独取寸口脉法，寸关尺三部脉法，关从分界变成了“关脉”。
　　从《伤寒论》脉诊多以尺寸论阴阳、少提关脉来看，尚带有早期原始独取寸口脉法的遗风。

　　　从二到三之间比较有问题，尚不能说得通顺，可能有缺环，或者不是这样的路线演变的。从三到五廖育群先生比较深入的论述过，比较说得通顺。

汤一笑

气口（寸口，亦谓脉口），属手太阴肺经。在十二经脉的循环流注路线中，胃是水谷之精气的原点，首先进入的就是手太阴肺经（谷气在这里还和天之真气混合，见《灵枢.刺节真邪》），所以说“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”这个解释了古人之所以用寸口诊脉的原因。不难理解。《难经·一难》 ：“十二经皆有动脉 ，独取寸口 ，以决五脏六腑死生吉凶之法 ，何谓也 ?然。寸口者 ，脉之大会 ，手太阴之动脉也”。后世医家解释寸口何以候脉，多是从“肺朝百脉”“脉之大会”的角度解释，这大概是偏离古人的本意的。但问题的关键在于，气刚出胃到肺经，还没有经过其他脏、腑，寸口诊脉何以可知五脏六腑的病变？如果已经经过五脏六腑回流经过寸口，“理论”上才说得通，推论起来，古人的原本“理论”大概还是在寸口脉的“去与回”变化的比较中推测五脏六腑的病变。在古人构建的十二经脉循环流注理论中，肺被视为起点和终点（胃气首先进入肺经，循环最后又回到肺），如此看来，寸口脉法形成需要一个基本前提，就是经脉流注循环理论的形成。经脉学说的早期各经脉是独立的，并不相连，无所谓循环。循环说大概还是产生在公元前后时代。

另不知这句如何跟“趺阳诊法”有关？

趺阳脉（冲阳脉）属足阳明胃经的经脉。本意也是诊胃气或诊五脏六腑之气？《伤寒论》中关于趺阳诊脉的条文明确跟胃气有关。

汤一笑

没有否定寸口脉法的意思。不满意是有的，此法太难，对中医发展不利，老实说，今天大多中医师所谓的寸口诊脉难免做做样子的嫌疑。对这种脉法的非议、不满医界内部自古就有。

引用他人的医书大多不注明出处是孙真人著作的特点，林亿等宋臣校正医书时曾想一一注明出处，后来不知何故未做（此问题忘了是哪个学者论过了，看一下宋臣写的东西应该有交代）。所以“天布五行”一段最早出于何处难说。不过这一段所论推崇的诊脉方法完全符合东汉时代医学文化背景，它有批评单靠寸口诊脉的意思，很可能出自寸口脉法刚流行的年代，但对应于《伤寒论》，我看不出哪些条文是有关于诊“人迎”脉的。唐代可能也有遍诊法，但流行度应该远不如汉代，尤其在寸口脉法流行了近500年后。

本草方剂学派和经脉学派（针灸学派）大约在仓公之前（西汉初年）基本还是分离的，早期的方剂学派的著作不涉及脉法，后世方剂学派中的脉法全部来源于针灸学派，是两派融合的结果。这个目前学界基本是共识。寸口诊脉法不过是脉学发展的一种结果。并非一开始就有两类不同起源的脉法。过去的医家看不到我们今天的出土文献。不过对于早期的遍诊法如何一步步逐渐发展成为寸口脉法，学界还没有最后完全弄清楚而已，可能还缺少一些可靠的资料。

汤一笑

所谓诊脉，正如其名，早期真的就是分别诊一条条的“经脉”，看它们之中哪些脉是“异动”、“有过”，后来发展到诊寸口，应该是在经脉循环学说出现后，如前面推测的那样，其原本也不过是据这个部位诊十二经脉而已，这个古代医家还有不少人讨论过，因为后来各经脉与五脏六腑一一对应建立了联系，后来慢慢就变成以寸口诊五脏六腑了。后世的医家早已经不清楚，诊脉最早原本确确实实就是诊“脉”。

汤一笑

今天看到的《伤寒论》的脉法涉及诊寸口、诊趺阳（阳明脉）、诊少阴。为什么也重视趺阳、少阴脉？后世医家多认为诊趺阳是诊脾胃气，诊少阴是诊肾气，一个后天之本，一个先天之本。《伤寒论》中诊趺阳脉的都与阳明病和太阴病有关，诊少阴脉的与少阴病有关，《伤寒论》的死症基本都出自这三病，诊趺阳、诊少阴脉大概都是病重的情况，医家认为情况已经必要“决死生”。

医学经典中人体气血循环有多种不同的模式，其中《灵枢.经脉》构建的是以胃为能量源头的循环体系（见前论）；而《难经.八难》构建的是以“肾间动气”为生命能量源头的体系：“寸口脉平而死者，何谓也然。诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五藏六府之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”疾病比较严重的情况下，医家直接去摸诊趺阳、少阴脉，大概就是要看“生气之原”的情况，以“决死生”——当时的医家应该也了解多种不同的有影响的经脉学说。

诊寸口脉大概主要是“决嫌疑”。